ת"ק 22342-03-17 שכטר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

לפני תביעה כספית שהגישה התובעת כנגד הנתבעת בסך של 20,000 ₪.

על פי כתב התביעה התובעת, מבוטחת אצל הנתבעת על פי פוליסת ביטוח שמספרה 890787038 (להלן: "פוליסת הביטוח") וזאת באמצעות קולקטיב עובדי רפאל. על פי כתב התביעה בתאריך 6.7.16 עברה התובעת פרוצדורה של הכנסת בלון לקיבה לצורך דחוף של הורדה במשקל עקב בעיות רפואיות רבות ובהמלצת הרופאים. התובעת טוענת כי לתדהמתה דחתה חברת הביטוח את תביעתה בטענה שמצבה הרפואי אינו מצדיק את הפרוצדורה וכי מדובר בניתוח קוסמטי. התובעת צירפה לכתב התביעה מסמכים מהם לטענתה ניתן להבין את הצורך הרפואי ודחיפות הפרוצדורה שעברה וכי לטענתה אין מדובר בניתוח קוסמטי. לטענת התובעת היא אם ל – 5 ילדים וכי לא היתה מסכימה לעבור את הפרוצדורה שעברה לולא היה צורך רפואי בריאותי שהצריך זאת. לאור האמור, מבקשת התובעת בתביעתה לחייב את הנתבעת בסכום ההוצאה של הניתוח אותו עברה בסך של 20,000 ₪.

הנתבעת הגישה כתב הגנה וממנו ניתן ללמוד כי לטענתה התביעה איננה מתאימה להישמע במסגרת בית משפט לתביעות קטנות וזאת בשל השאלות השנויות במחלוקת בין הצדדים ואשר מצריכות בין היתר, שמיעת עדויות רופאים מומחים. לפיכך מבקשת הנתבעת להורות על העברת הדיון לבית משפט השלום. לחלופין טוענת הנתבעת כי דין התביעה להידחות על הסף מחמת היעדר עילה ו/או יריבות וזאת מן הטעם שהתובעת לא צרפה חוות דעת מומחה רפואי לשם ביסוס טענותיה. הנתבעת טוענת כי הניתוח אותו עברה התובעת הוא ניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנת יתר), כאשר סעיף 9.4 לפוליסת הביטוח קובע כי ניתוח זה יכוסה רק "אצל מי שסובל מ-BMI גדול מ- 40 או BMI גדול מ- 37 אם סובל מסוכרת ו/או יתר לחץ דם ו/או מחלות לב או ניתוח בריאטרי אצל מי שסובל מ – BMI גדול מ- 37 או BMI גדול מ-34 אם סובל מסוכרת ו/או יתר לחץ דם ו/או מחלות לב (בכפוף להשתתפות עצמית של 40% מעלות הניתוח".

עוד עולה מכתב ההגנה כי התובעת פנתה אל הנתבעת בדרישה לכיסוי הוצאותיה על רקע ניתוח הכנסת בלון תוך קיבתי אותו עברה בתאריך 6.7.16. הנתבעת טוענת כי עם קבלת הודעתה של הנתבעת על קרות מקרה ביטוח לטענתה, החלה לברר חבותה מכוח הפוליסה. לטענת הנתבעת מהמסמכים הרפואיים של התובעת עולה כי ה- BMI שלה טרם ביצוע הניתוח עמד לכל היותר על 36, קרי יש צורך בקיומו של גורם סיכון נוסף כמפורט בפוליסת הביטוח. לטענת הנתבעת המסמכים הרפואיים שהציגה התובעת לגבי טענתה למחלת סוכרת אינם תומכים בטענתה. לפיכך, שעה שהתובעת לא העבירה כל מסמך המעיד על קיומו של גורם סיכון המצדיק את ביצוע הניתוח הרי שהנתבעת הודיע לתובעת על דחיית בקשתה.

בדיון שהתקיים בפני חזרה התובעת על טענותיה והדגישה כי יש לה היסטוריה רפואית של בעיות בריאות ועודף משקל וכתוצאה מכך גם בעיות אורתופדיות. התובעת פרטה את בעיותיה הבריאותיות בפני ואף טענה כי הלכה לייעוץ אצל רופא וכי האבחנה שנתן היא שלתובעת יש סוכרת מסוג 2. לטענתה החליטה להיפטר מעודף משקל ועשתה פרוצדורה של הכנסת בלון לקיבה. לטענתה עלות הפרוצדורה 20,000 ₪. התובעת ציינה בעדותה כי עובר לניתוח שקלה 108 ק"ג וכי לאחר הניתוח שקלה 88 ק"ג.

נציג הנתבעת מר אבישי אליהו חזר על טענות הנתבעת וטען כי אם היו מחלות נלוות ספציפיות ניתן היה לשקול כי התובעת זכאית לקבלת החזר כספי. נציג הנתבעת טען כי הסעיף האמור בפוליסת הביטוח הוא סעיף שצריך להסתכל עליו כמכלול וכי עד עתה אין כל מסמך ממנו ניתן ללמוד כי הBMI של התובעת גדול מ-34 וציין עוד כי איננו יודע מדוע נרשם בכתב התביעה כי הוא 36 וכי ככל הנראה מדובר בטעות.

מר שכטר, בעלה של התובעת הסביר כי הפנה לעובדה שגם על פי כתב ההגנה של הנתבעת אזי מדובר בBMI 36. זאת ועוד, טען מר שכטר כי בעקבות המקרה של רעייתו, תוקנה פוליסת הביטוח וחזר על הטענה כי מדובר בניתוח רפואי ולא אסתטי. לשאלות בית משפט השיב העד כי התובעת אינה מטופלת באינסולין והיא גם לא מטופלת תרופתית לסוכרת וכי היא נמצאת במעקב רופא סוכרת אחת לכמה שנים ובפעם האחרונה זה היה לפני 6 שנים. לטענתו לא יודע כיצד נקבע כי התובעת חולה בסוכרת מסוג 2. וטען כי הרופא התבסס על סוכרת הריונית שהיתה לה בהיסטוריה הרפואית שלה. העד אמר בעדותו כי הוא חושב שלתובעת אין סוכרת אלא שלב טרום סוכרת עם סיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2.

לאחר הדיון נתנה לתובעת הזדמנות להשלים הגשת מסמכים לבית המשפט.

התובעת צרפה מסמכים רפואיים לתיק בית המשפט. מהמסמך הרפואי החתום על ידי ד"ר סיגל פישמן עולה כי ה- BMI של התובעת טרם הפרוצדורה שעברה הוא 36. בנוסף צרפה התובעת מסמכים נוספים מאת ד"ר פלאח מאזן, אורתופד, לגבי בעיות בברך מהן סובלת התובעת וממסמך זה עולה כי הומלץ לתובעת על ירידה במשקל. בנוסף, צורף מכתב נוסף מד"ר חדאד אליאס מיום 17.11.14 ממנו עולה כי התובעת סובלת מכאבים בגב בתחתון וכי אין מקום להתערבות כירורגית. בנוסף, צרפה התובעת מסמכים נוספים בדבר בעיות הגב שלה.

ביום 31.10.17 הגישה הנתבעת תגובתה למסמכים שהוגשו על ידי התובעת. מתגובת הנתבעת עולה כי הנתבעת עומדת על עמדתה כי התובעת איננה זכאית להחזר כספי וזאת כיוון שלא הוכיח כי יש לה מחלה המזכה אותה על פי סעיף הפוליסה. זאת ועוד, טוענת הנתבעת כי המסמכים שהוגשו על ידי התובעת מעידים על כאבי גב נכתבו בשנת 2014, שנתיים לפני הניתוח.

לאחר ששמעתי טענות הצדדים ועיינתי בכל המסמכים שהוגשו בפני הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.