אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> ת"א 4475-03-14 שטיינר נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

ת"א 4475-03-14 שטיינר נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 05/08/2015 | גרסת הדפסה
ת"א
בית משפט השלום תל אביב - יפו
4475-03-14
31/12/2014
בפני השופטת:
מי-טל אל-עד קרביס

- נגד -
התובעת:
פרידה שטיינר
עו"ד מ. זוהר
הנתבעת :
כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ
עו"ד ג.פלג
החלטה
 

(בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה)

1. לפני תביעה לקבלת תגמולי פוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי (קופת חולים לאומית) שנערכה לתובעת אצל הנתבעת (להלן: "הפוליסה").

 

2. על פי הפוליסה, זכאית התובעת לקבל מידי חודש פיצוי כספי בשל "מקרה ביטוח" המוגדר כאחד או יותר משני אירועים: (א) מצב בריאות ותפקוד ירוד של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי שבעטיים אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המנויות שם; (ב) מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

 

3. לטענת התובעת היא מאובחנת כחולה בדימנציה והינה סיעודית למן שנת 2012. לאחר שפנתה לנתבעת לקבלת תגמולי פוליסת הסיעוד, ואף נבדקה על ידי שני מומחים רפואיים מטעמה של הנתבעת, הודיעה לה זו כי איננה זכאית לכספי הביטוח הואיל ואינה עונה על הגדרת "תשוש נפש" או על ההגדרה הנוספת המזכה בתגמולים בשל מוגבלות בפעולות היומיום הפיסיות (ראו מכתב הדחייה מיום 29.7.13). ערר אותו הגישה התובעת לוועדת ערר שאצל הנתבעת נדחה אף הוא משהוחלט – לאחר עיון נוסף בעובדות ובממצאים הרפואיים - להותיר את ההחלטה המקורית על כנה (מכתב מיום 27.11.13). תלונה שהוגשה למפקח על הביטוח נענתה על ידי הנתבעת, אשר שבה וחזרה על עמדתה לפיה התובעת איננה עונה על הגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה (ראו מכתב מיום 16.1.14).

 

הנה כי כן 3 תשובות קיבלה התובעת, המבוטחת, כאשר הנימוק החוזר על עצמו בכולן מתמקד בכך כי מצבה אינו עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" או "מצב סיעודי" שבפוליסת הביטוח.

 

4. על רקע זה, פנתה התובעת לבית המשפט ושטחה טענותיה במסגרת כתב התביעה.

 

5. בהתאמה, הגישה הנתבעת כתב הגנה.

 

6. אלא מאי, שהתובעת טוענת כי הנתבעת העלתה בכתב הגנתה נימוקי דחייה נוספים שלא בא זכרם בשלושת מכתבי הדחייה אותם שלחה לה בעבר. על כן, ולאור הנחיות המפקח על הביטוח, שהפסיקה נתנה להן תוקף מחייב, מנועה עתה הנתבעת להיתלות בנימוק שלא נטען על ידה במכתבי הדחייה. וכך הם לדידה של התובעת 4 סעיפים בכתב ההגנה, ובבקשה שלפני היא עותרת לכך כי בית המשפט יורה על מחיקתם.

 

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, בבקשת התובעת, בתשובת הנתבעת ובתשובת התובעת עליה, הנני קובעת כי דין הבקשה להתקבל, אם כי בחלקה בלבד.

 

דיון

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ