אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> ת"א 34488-11-13 י' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

ת"א 34488-11-13 י' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 07/05/2015 | גרסת הדפסה
ת"א
בית משפט השלום תל אביב - יפו
34488-11-13
26/04/2015
בפני השופטת:
מי-טל אל-עד קרביס

- נגד -
התובע :
י' י'
עו"ד לויט
הנתבעת :
כלל חברה לביטוח בע"מ
עו"ד פלג
החלטה
 

 

1. התובע, יליד 1985, כיום בן 30. בתאריך 9.5.12, במהלך עבודתו, נפל התובע ונפגע פגיעה רב מערכתית. המוסד לביטוח לאומי קבע לו דרגת נכות בשיעור של 100%, לצמיתות.

 

2. הנתבעת היא מי אשר מבטחת את חברי קופת חולים "מכבי" בה חבר התובע בביטוח סיעודי-קבוצתי. על פי פוליסת הביטוח, זכאי חבר הקופה העונה על הגדרת "מקרה הביטוח/המצב המזכה" בפוליסה לתגמולי ביטוח. כך כאשר מצב בריאותו ירוד עקב "תשישות נפש" ולחילופין כאשר מצב בריאותו ירוד עד כדי כך שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של 3 מתוך 6 פעולות (ADL) המנויות שם.

 

3. הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח החל מחודש יולי 2012. אלא, שבעקבות הערכה תפקודית שבוצעה לו על ידי רופא מטעם הנתבעת, היא החליטה כי התובע אינו עונה על תנאי הפוליסה (ביחס לפעולות ה – ADL) להמשך קבלת תגמולים, ולפיכך הפסיקה לשלם החל מחודש אוקטובר 2013 את התגמול החודשי.

 

4. לטענת התובע הוא זכאי לקבל תגמולים על פי הפוליסה מאחר שהוא עונה על הגדרת הפוליסה ל"תשוש נפש" ולחילופין מאחר שאינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות ה – ADL המנויות בפוליסה. אלא, שלכתב תביעתו לא צרף חוות דעת רפואית. לפיכך, ובהקשר הקוגניטיבי, הוא עותר למתן פטור מהגשת חוות דעת ומינוי מומחה בית משפט בתחום הפסיכיאטריה, שבעלות חוות דעתו תישא המשיבה. ואילו בהקשר הפיזי, הוא מבקש להסתמך על חוות הדעת של מומחה הנתבעת שבדק אותו.

 

5. לטענת התובע, הוא חסר אמצעים ואין ביכולתו לממן את חוות הדעת הדרושה לתמיכה בטענותיו שברפואה. כתוצאה מהתאונה הוא אינו מסוגל לקרוא ולכתוב או לעשות תרגילי חשבון פשוטים. אין לו כושר הבעה בעל-פה, הוא אינו יכול לתת שמות לעצמים, הוא זוכר מעט משמות קרוביו, ושוכח דברים שנאמרו לו. לאחרונה החל לעבוד בעבודה מטעם משרד הרווחה, אמו היא שליוותה אותו מידי יום עד אשר למד את דרכו לבד. ככלל, סביב ביתו הוא מתנהל בחופשיות אך מעבר לכך, זקוק ללווי אמו. לבקשתו צרף את תצהירה של האם המעידה כי מצבו הנפשי של התובע הוא קשה, ומאז התאונה התובע מטופל בתרופות נגד דיכאון ואפילפסיה. הכנסותיו מגמלת נכות ועבודתו, יחד עם קצבת הזקנה של האם מגיעים לסך של כ – 8,900 ₪, מתוכם עליו לשלם מזונות לבתו בסכום של 2,500 ₪, שכר דירה בסכום של 3,200 ₪ ומהיתרה את הוצאות הבית השוטפות, מזון וכיוצ"ב.

 

6. הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה, אין עסקינן במקרה חריג המפרט נסיבות מיוחדות בעטיין יהא התובע פטור מלהגיש חוות דעת, וימונה מומחה בית משפט. לתובע הכנסות נוספות מעבר לאלו שעליהן הצהיר. עוד מדגישה הנתבעת כי תגמולי הביטוח ששולמו לו היו על בסיס אי-יכולתו דאז לבצע חלק מהפעולות התפקודיות (ADL) ולא על בסיס תשישות נפש, שלא נבדקה.

 

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, בבקשת התובע, בתגובת הנתבעת ובתשובת התובע עליה; וכן לאחר שהנתבעת הודיעה כי היא אינה מבקשת לחקור את אמו של התובע על תצהירה, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להתקבל.

 

7. בעל דין המבקש להוכיח דבר שברפואה צריך לבסס טענותיו על חוות דעת ערוכה כדין לפי פקודת הראיות [נוסח חדש] תשל"א – 1971. כך מורה תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד – 1984 (להלן: "התקסד"א"). עם זאת, וכחריג לכלל, רשאי בית המשפט לפטור בעל דין מהגשת חוות דעת, וזאת "מטעמים שיירשמו".

 

8. תקנה 130(א) לתקסד"א מסמיכה את בית המשפט למנות מומחה לעניין שבמחלוקת בין בעלי הדין, לאחר שניתנה להם הזדמנות נאותה להשמיע עמדתם.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ