א
בית משפט השלום תל אביב-יפו
|
22224-05
09/05/2006
|
בפני השופט:
ד"ר אחיקם סטולר
|
| - נגד - |
התובע:
ראדי אחמד
עו"ד אמיל זועבי
|
הנתבע:
איילון חברה לביטוח בע"מ
עו"ד חיל אפרים
|
| פסק-דין |
בפני תביעה בסך של 30,000 ש"ח שעניינה עתירה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה בגין גילוי מחלה קשה - ניתוח באבי העורקים.
טענות הצדדים
טענות התובע
התובע בוטח על ידי הנתבעת - חברה לביטוח - על-פי פוליסה אישית מס' 16740 (להלן:
"הפוליסה") והיא הזכאי לתגמולי ביטוח מכוחה. בין היתר ניתן כיסוי ביטוח בפוליסה לניתוחים המבוצעים באופן פרטי. על פי הנטען בתאריך 2/10/02, בוצע לתובע בבית-החולים "הכרמל" ניתוח באבי העורקים. בעקבות הניתוח אושפז התובע מיום 30/9/02 עד יום 13/10/02
(להלן :הניתוח).
התובע טוען כי הניתוח הוא "מקרה ביטוח" ולכן חייבת הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.
חרף הודעת התובע לנתבעת על מקרה הביטוח, טרם שילמה הנתבעת דבר לתובע עפ"י הפוליסה. ולכן עותר התובע לבית המשפט להורות לנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בשיעור של 30,000 ש"ח כמתחייב מהפוליסה.
טענות הנתבעת
הנתבעת טוענת כי האירוע הנטען אינו מהווה "מקרה ביטוח" על פי תנאי הפוליסה ולכן, לא מוטלת עליה חבות לשלם לו תגמולי ביטוח. הנתבעת טוענת כי טענות התובע הן טענות שברפואה אותן הוא מנוע מלטעון ללא שצרף חוות דעת רפואית בהתאם להוראת תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי.
עיקר הטענה היא שאין המדובר במקרה ביטוח על פי הפוליסה מאחר שעל פי ההגדרה בפוליסה, התובע זכאי לתגמולי ביטוח במקרה של ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים ובתנאי שסיבת הניתוח אינה מולדת או תסמונת "מרפן". מהמסמכים הרפואיים שהעביר התובע עולה כי הניתוח אותו עבר, היה מעקף באבי העורקים לעורק הירך עקב חסימה בעורקי הרגליים. ניתוח שאינו מזכה את התובע בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. לכתב הגנה צרפה הנתבעת את חוות דעתו של ד"ר איסאקוב מיום 3/11/02 ואת חוות דעתו של ד"ר אשכול מיום 11/11/02 - חוות דעת התומכות לטענה בטיעוניה הרפואיים.
ההליכים בתיק
בהחלטה ביום 12/7/05 נקבע התיק להוכחות ליום 8/1/06. בהחלטה נקבע כי על הצדדים לזמן את עדיהם למועד שנקבע להוכחות ולהיעזר לשם כך בבית המשפט.
לפני ישיבת ההוכחות הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר דיוני לפיו הם מסכימים לוותר על חקירות וזאת מבלי לוותר על טענתם לקבילות מסמכים וביקשו לסכם בקצרה.
בהמשך חזר בו ב"כ התובע מהסכמה זו. בהתאם לכך, קבע בית המשפט כי המועד שנקבע לישיבת ההוכחות יתנהל כפי שנקבע ביומנו של בית המשפט. לאחר ההחלטה, הגיעו הצדדים להסכמה מחודשת לפיה ב"כ הנתבעת יחקור את התובע. הצדדים מוותרים על החקירות הנגדיות של מומחי הצדדים וב"כ התובע מוותר על חקירתה של גב' סומברג.
לאחר זמן מה, חזרו בהם שני הצדדים גם מההסכמה הדיונית הזו.
בהתאם להחלטה מיום 12/7/05, היה על הצדדים לזמן את עדיהם באמצעות בית המשפט. לאחר שב"כ התובע הודיע כי המומחה מטעמו לא התייצב, וכי הוא לא זימן אותו באמצעות בית המשפט, העיד התובע. לאחר תום עדותו של התובע, נאלץ בית המשפט להפסיק הדיון נוכח העובדה שהמומחה מטעמו לא התייצב לדיון.
לאחר שב"כ התובעת הודיע לבית המשפט כי המומחה מטעמו יצא מבית החולים בחדרה וכי הוא בדרכו לבית המשפט, החליט בית המשפט להמתין למומחה.
לאחר שב"כ הנתבעת לא הסכים להיפוך סדר הבאת הראיות ומשחלף הזמן והמומחה לא התייצב, דרש ב"כ הנתבעת כי במידה והדיון ידחה, ישלם התובע הוצאות המומחה מטעמה אשר התייצב לדיון במועד. בשלב זה ראו הצדדים להגיע להסדר דיוני נוסף.
לאור העובדה שהצדדים דנן חזרו בהם מהסכמות דיוניות בטרם יבשה עליהן הדיו, סבר בית המשפט כי מכאן ואילך הסכמה דיונית תנוסח על ידי הצדדים ותיכתב על ידיהם. בהתאם לכך צרפו הצדדים הסכמה דיונית שהתקבלה וסומנה ב/1 לפיה התובע יגיש סיכומיו בכתב לא יאוחר מיום 18/1/06 והנתבעת תסכם בעל פה במועד שיקבע על ידי בית המשפט. בית המשפט נתן תוקף של החלטה להסכמה הדיונית והתיק נקבע לשמיעת סיכומי הנתבעת ליום 19/1/06. בנסיבותיו המיוחדות של תיק זה מצאתי כי ראוי לפרט את התנהלות הצדדים שתועדה בפרוטוקול ביהמ"ש מיום 8/1/06.
דיון
התובע בוטח בפוליסה לביטוח בריאות לחברי ועובדי "אגד.לפוליסה נספח ג' - ביטוח למקרה מחלות קשות. בהתאם לנספח הנ"ל הנתבעת תשלם את סכום הביטוח למבוטח בקרות אחד מהמקרים המפורטים בסעיף 3 של הנספח. סכום הביטוח למקרה ביטוח למבוטח בוגר הינו 30,000 ש"ח. התובע טוען כי עבר ניתוח שתל של אבי העורקים. ניתוח כזה מוגדר בסעיף 3.2 לנספח ג' הנ"ל בזו הלשון:
"ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים