פלוני נ' מדינת ישראל

תביעה זו עניינה רשלנות רפואית נטענת בשל פצע לחץ חמור שנגרם והוחמר במהלך אשפוזו של התובע בבית חולים.

תמצית העובדות וטענות הצדדים

1. התובע, יליד 1956, אושפז בתאריך 30/9/12 בבית החולים שיבא – תל השומר (להלן: "בית החולים") שהינו בחזקת ובשליטת הנתבעת. אין מחלוקת שמצבו הרפואי של התובע עת הגיע לבית החולים היה חמור מאוד, הצריך אשפוז ממושך ורופאי בית החולים הצילו את חייו. לדאבון הלב במהלך אשפוזו של התובע התפתח פצע לחץ שהלך והחמיר בעכוזו. לטענת התובע, פצע זה נגרם והוחמר עקב התרשלות רופאי בית החולים.

   הנתבעת טוענת שאין לייחס לרופאי בית החולים כל רשלנות, שעה שהטיפול שניתן לתובע היה טיפול סביר ומקובל במצבו. כן טוענת הנתבעת, שהפצע החמיר שלא בין כותלי בית החולים אלא במעונות מכבי אליהם שוחרר התובע לשיקום.

2. כל אחד מהצדדים תמך את עמדתו בחוות דעת רפואית, כאשר מומחה התובע טען בחוות דעת משלימה שמצבו עולה כדי 35% נכות. רופא הנתבעת סבר שהנכות היא 10% בלבד.

3. בדיוני ההוכחות שהתקיימו בתיק, נשמעו עדות התובע, בנו ורעייתו ומטעם הנתבעת נשמעו עדויותיהם של אחות אחראית ורופא. כן העידו מומחי הצדדים. כל אחד מן הצדדים הגיש תיק מוצגים עב כרס.

4. לנוכח גדר המחלוקת בין הצדדים, אפתח בהתייחסות קצרה למצב הנורמטיבי, אמשיך בתיאור העובדות והראיות שנשמעו ואסיים בכשלים להם טוען התובע.

    

   המצב הנורמטיבי – הנחיות בית החולים מניעה וניהול הטיפול בפצעי לחץ

5. לראיותיו צרף התובע נוהל "מניעה וטיפול בפצעי לחץ" של בית החולים שהוצא בדצמבר 1989 ועודכן בפברואר 2015. הנתבעת לא התנגדה לצירוף המסמך ולא העלתה טענה שכולו או מקצתו אינם רלוונטיים.

   לא יכולה להיות מחלוקת של ממש שנוהל זה אמור להתוות את דרכי המניעה והטיפול בפצעי לחץ בבית החולים. מטרת הנוהל הינה איתור וזיהוי מטופלים בסיכון לפצעי לחץ, מניעת פצעי לחץ במטופלים המאושפזים במחלקות בית החולים, בניית תוכנית טיפול והתערבות סיעודית למטופלים בסיכון לפתח פצע לחץ, בחירת שיטת טיפול יעילה למטופל הסובל מפצע לחץ בהתאם למצבו הרפואי, גורמי סיכון חיצוניים ופנימיים, מאפייני הפצע ומניעת סיבוכים.

   בהתאם לנוהל, האחריות לאיתור, זיהוי מטופל בסיכון, למניעה ולהחלטה על אופן הטיפול בפצע לחץ הינה של אחות מוסמכת בוגרת הכשרה ייעודית אשר אמורה לערב רופא ככל שיש צורך בכך והסמכות לביצוע הטרייה כירורגית הינה של רופא בלבד.

   פצע לחץ מוגדר כפגיעה בשלמות העור עקב ליקוי באספקת דם וחמצן לרקמות, אשר נוטה להתפתח כאשר רקמה דקה נדחסת בין בליטה גרמית לבין משטח קשה לפרק זמן ממושך ומושפעת מגורמים חיצוניים וכן מגורמים פנימיים. הפצע עשוי להיגרם משלל גורמים חיצוניים, גורמים פנימיים וגורמים סביביתיים.

   סולם נורטון מהווה כלי מובנה לזיהוי מטופלים בסיכון לפתח פצע לחץ, כאשר בגדרו נבחנים חמישה תחומים: מצב פיזי, מצב מנטלי, ניידות, פעילות יומיומית ושליטה על סוגרים. לכל תחום ניתן ניקוד מ-1 עד 4 וניקוד נמוך מ- 16 בסולם מצביע שהמטופל בסיכון לפתח פצע לחץ. כאשר בין 13-16 מדובר בסיכון בינוני ונמוך מ- 12 מדובר בסיכון גבוה.

   זיהוי המטופלים בסיכון אמור להיעשות עם קבלת המטופל למחלקה ועד 8 שעות מקבלתו ואחת לשבוע. לכל מטופל בסיכון בינוני או גבוה אמורה להבנות תוכנית טיפול ובגדרה יש לדאוג, בין היתר לשינוי תנוחה כל 2-3 שעות, להקפיד למנוע חיכוך, לעשות שימוש באביזרי עזר כגון מזרן ייעודי, לדאוג להגיינה, ישיבה על כסא או על כורסא לא יעלה על שעתיים רצופות ועוד'.

   במסגרת הנוהל נקבע שהטיפול בפצע הלחץ מחייב גישה כוללנית, בהתאם למצב המטופל ובשים לב לקריטריונים כמו אומדן הפצע, תזונה, ניידות, כאב והטיפול בפצע שמטרתו ליצור סביבה אופטימלית לעידוד גרנולציה ואפיתליזציה בהתאם למצב המטופל. כאשר בין יתר ההנחיות נקבע שכאשר מדובר בפצע שחור יש להטרות אותו.

   הנוהל עומד על כך שהדרכת המטופל ומשפחתו, הינה חיונית להעלאת המודעות, לשיפור המיומנות, לזיהוי גורמי הסיכון, העצמת המטופל ובני משפחתו והפיכתם לשותפים פעילים למניעה ולכל אורך הטיפול.

   אשר לשחרור מטופל עם פצע לחץ נקבע שזה ייעשה עם מכתב שחרור סיעודי שיכלול אומדן עדכני של הפצע והטיפול לרבות ההדרכה שניתנה למטופל ולמשפחתו בנושא.

   על פי הנוהל חייבת האחות המוסמכת לתעד את מצב הפצע והטיפול בגיליון המטופל, וכאשר המדובר במטופל שהתקבל למחלקה עם פצע לחץ או התפתח פצע כזה במהלך האשפוז יש למלא דו"ח אירוע חריג ולהעביר למחלקה לניהול סיכונים.

   הנוהל מסווג את פצעי הלחץ ל-5 דרגות בהתאם לחומרת הפצע ומפרט את סוגי הטיפולים וההטריות המומלצות. ככל שיעלה הצורך יפורטו הדברים בהמשך.

   הנוהל מסוכם במשפט המודגש הבא: "פצעי לחץ ניתנים למניעה, מניעת פצעי לחץ הינה באחריות של כולנו !!!".

6. משנפרשו הנורמות המצופות מן הצוות הרפואי, אבחן בקצרה את השתלשלות מצבו של התובע מאז תחילת האשפוז ועד לשחרורו.

   האשפוז, הטיפול והתפתחות פצע הלחץ

7. בתאריך 30/9/12 אושפז התובע, שהינו חולה סכרת, בבית החולים לאחר אירוע לבבי. התובע עבר צנתור וניתוח לב פתוח, שלאחריו אושפז במחלקה לטיפול נמרץ בין התאריכים 1/10/12-31/10/12. לאחר מכן אושפז התובע במחלקת ביניים – כירורגיית לב החל מיום 1/11/12 ועד ליום 20/11/12. במהלך ניתוח המעקפים עבר התובע אירוע מוחי וסבל מנמק של הגפיים התחתונות, בעקבותיו נכרתו שני רגליו בניתוח שנערך בתאריך 12/12/12.

8. במהלך אשפוזו של התובע נגרמו לו פצעים שהוגדרו כפצעי לחץ נמקיים עקב בעיית סרקולציה בכפות הידיים והרגליים. הלכה למעשה פצעים אלה לא היו פצעי לחץ, אלא פצעים שנגרמו כאמור עקב בעיית סרקולציה.

   בתאריך 17/10/12 כשבועיים וחצי לאחר תחילת האשפוז, קיים אזכור ברשומה הסיעודית לקיומו של פצע לחץ שטחי בעכוז. הפצע דורג בדרגה-2 (שפשוף), צוין שמדובר בפצע פתוח ושקיימת הפרשה סרוטית מעטה (רשומה סיעודית, עמ' 92 למוצגי התובע).

   בתאריך 22/10/12 תועד ברשומה "חולה ללא פצעי לחץ בעכוז. ידוע על נמק בקצוות רגליים וכן בבהן של יד שמאל" (רשומה סיעודית, עמ' 94 למוצגי התובע).

   בתאריך 25/10/12 תועד ברשומה, פצע לחץ בעכוז, אודם ושפשוף קטן מעט דמי. הטיפול שנעשה הוא סילברול בצירוף פד (רשומה סיעודית, עמ' 95 למוצגי התובע).

   בתאריך 26/10/12 תועד ברשומה, פצע לחץ בעכוז, שטחי (עור, תת עור), בדרגה-2 וצוין שהטיפול הוא סילברול. תיעוד דומה יש ברשומה הסיעודית בתאריך 27/10/12 בשעה 0:45 (רשומה סיעודית עמ' 96 למוצגי התובע).

   בתאריך 27/10/12 בשעה 13:13 תועד פצע לחץ גדול בעכוז "עם סימני איסכמיה (נראה כאין אספקת דם לאזור) – טופל בסילברול, דווח לד"ר דאוד" (רשומה סיעודית עמ' 97 למוצגי התובע).

   במועד זה הוצא דו"ח אירוע חריג בנוגע לפצע הלחץ בו צוין שהדבר דווח לד"ר פאדי דאוד ואחות אחראית. בתיאור האירוע צוין "היווצרות פצע לחץ (החמרה של שפשופים ואודם קבוע) בעכוז" עוד צוין "למטופל יש החמרה של שפשופים ואודם קבוע בעכוז וסביב Anus, היווצר פצע לחץ גדול בערך cm 10X10 (עושה רושם שאין אספקת דם לאיזור) דווח לד"ר פאדי דאוד וא.א. משמרת בשם מורל בן סימון". צוין כי הפצע טופל בסילוורול. על הדו"ח חתום גם ד"ר דאוד. (עמ' 113-114 למוצגי התובע).

   דיווח דומה קיים בתאריך 28/10/12 בשעה 7:47 – "בעכוז פצע לחץ גדול עם סימני איסכמיה", צוין שטופל בסילברול. הדרגה צויינה כדרגה-2, שפשוף (שם, שם).

   בתאריך 29/10/12, בשעה 08:20 – צוין לגבי העכוז - פצע לחץ סגור, אודם בצקת מקומית, ללא הפרשות, השוליים ורוד יבש, עומק הפצע שטחי (עור, תת עור), דרגת הפצע – 2 – שפשוף. דווח דומה תועד בתאריך 29/10/12 בשעה 22:21, כאשר צוין כי גודלו 10 ס"מ וכן בשעה 23:55, שם צוין טיפול על ידי סילברול. כך גם ב- 30/10/12 בשעות 08:30 ו- 17:02 (רשומה סיעודית עמ' 98 למוצגי התובע).

   בתאריך 30/10/12 בשעה 22:29 תועד: "פצע לחץ בישבן במצב החמרה, לחולה לא מתאים ישיבה ממושכת" וצוין טיפול בסילברול, גודל הפצע תועד כ- 20 ס"מ, והשוליים תועדו כנקרוטי, רטוב. בדרגת הפצע תועד כ- 2 כיב שטוח. בשעה 23:51 קיים תיעוד דומה, ואולם בדרגת הפצע תועד כ- 2 שלפוחיות.

   בתאריכים 31/10/12 ו- 1/11/12 תועד הפצע כדרגה-2 שפשוף וכך גם ב- 6/11/12 תועד הפצע כסגור, תועד קיום אודם אולם צויין שלא קיימות הפרשות (רשומה סיעודית עמ' 99 למוצגי התובע).

   בתאריך 7/11/12 תועד הפצע כסגור, עמוק (מעורבות שרירים, פסיה), דרגת הפצע תועדה כ-3 גלד שחור, והטיפול שנעשה הוא חבישה עם סילוורול. כך גם ב- 9/11/12 וב- 11/11/12 כאשר במועד זה תועדו השוליים נקרוטי יבש (רשומה סיעודית עמ' 100 למוצגי התובע).

   בתאריך 8/11/12 בשעה 12:15 מתועד בגליון "הדפסת תהליכים סיעודיים" – "פצע לחץ בעכוז דרגה 3 עם נקרוזיס – נחבש עם סילברול, יש לשקול הטריה" (עמ' 40 למוצגי התובע).

   בתאריך 9/11/12 במעקב יומי רפואי, כפי שתועד על ידי ד"ר הילית בזמן בשעה 09:01, נרשם ש"בעקבות פצע לחץ בעכוז – נקרוטי – דרגה 3 – נזמין יעוץ פלסטיקאי". כך גם ב- 10/11/2 תועד "נזמין יעוץ פלסטיקאי" (עמ' 127, 677, 678 למוצגי התובע).

   בתאריך 12/11/12 בשעה 4:01 צוין קיומו של פצע לחץ סגור, בעומק פצע הלחץ צוין "מעורבות עצם", בגודל 10 ס"מ, ובדרגה 3 – גלד שחור. הטיפול הוחלף לדרמג'ל (שם, שם). במועד זה במסגרת "תהליכים סיעודיים" תועד בשעה 1:39 – "עכוז מצד ימין נקרוטי כמעט כל הצד נחבש עם דרמג'ל וחבישה מעל. עכוז צד שמאל אודם מלווה בשפשוף גם נמרח דרמג'ל וחבישה מעל". ועוד צוין "לשקול יעוץ פלסטיקאי לעכוז" וכן הוסף "יש לשקול מהמשפחה להביא מזרן ביצים" (הדפסת רשומה סיעודית, מוצגי תובע, עמ' 43).

   בתאריכים 13/11/12, 14/11/12 ו- 18/11/12 נמשך תיעוד קיומו של פצע לחץ בדרגה 3 בעכוז ((רשומה סיעודית עמ' 101 למוצגי התובע).

   בתאריך 20/11/12 בשעה 10:40 – תועד פצע לחץ פתוח בעכוז עם הפרשה סרוטית מעטה, הטיפול הוא סילברול, הפצע תואר כעמוק (מעורבות שרירים, פסיה) ודרגת הפצע 3 – גלד שחור ((רשומה סיעודית עמ' 102 למוצגי התובע).

9. בתאריך 20/11/12 הועבר התובע למעונות מכבי, שם אושפז עד ליום 2/12/12, אז אושפז בבית החולים עקב חום גבוה, רגליו נכרתו, הוא אושפז עד לתאריך 23/12/12 והועבר בחזרה לשיקום, שם שהה כשלושה חודשים נוספים. בתאריך 9/4/13 הועבר התובע למחלקת שיקום אורתופדית שם שהה כחודש ימים ולאחר מכן הועבר למעונות מכבי ברעננה ולאחר כחודשיים שוחרר לביתו.

10. בסיכום האשפוז של התובע מבית החולים בתאריך 20/11/12 לא תועד קיומו של פצע הלחץ (עמ' 136-139 למוצגי תובע).

    בדו"ח השחרור הסיעודי של התובע, מאותו מועד, צויין קיומו של פצע לחץ בעכוז מצד ימין נקרוטי נחבש עם סלברול, בעכוז צד שמאל אודם מלווה בשפשוף נחבש עם סילברול. תואר שהפצע בדרגה 3 מעורבות שרירים – פסיה ובהמלצות הומלץ להמשיך טיפול בפצע הלחץ (עמ' 140-142 למוצגי התובע).

11. בקבלה סיעודית של התובע במעונות מכבי בתאריך 20/11/12 תועד פצע לחץ בעכוז מטופל בהרטבות הרטמן, מדד נורטון 10, צוין כי החולה זקוק לשינוי תנוחה + מעקב דיאטנית + מזרן ביצים (עמ' 204 למוצגי תובע).

12. בתאריך 29/11/12 נשלח התובע ממעונות מכבי לייעוץ פלסטיקאי בבית החולים, צוין שהתובע סובל מפצע לחץ גדול באגן המתקרב מאוד לפי הטבעת. במכתב השחרור צוין שהתובע סובל מפצע לחץ בעכוז סאקרלי גדול כ- 10 עד 15 ס"מ, דרגה 3, המתקרב לאנוס מצד שמאל אולם אינו מערבו. מרוחק כדי 3 ס"מ מאיזור השריר הטבעתי ללא פלוקטוציות, ללא הפרשה מוגלתית, מעט אודם תגובתי בהיקף הפצע. בוצעה הטריה של רקמה נמקית מאזור הפצע וחבישה עם הרטבות הרטמן במיון. ההמלצות לטיפול היו שינויי תנוחה תכופים, הימנעות מוחלטת מלחץ על האזור (שכיבה על הגב), רחיצה יומית, טיפול מקומי בתמיסת פרונטוסאן ולאחר מכן בפד סולפה, החלפת חבישה, תזונה וכד' (עמ' 145 למוצגי תובע).

13. בתאריך 2/12/12 התקבל התובע לצורך קטיעת רגליו, בשל מצבו הרפואי, במועד זה תועד קיומו של הפצע וצורך ביעוץ פלסטיקאי, אשר ניתן בו ביום (עמ' 147 עד 151 למוצגי תובע). במהלך אשפוזו של התובע בתאריך 20/12/12 בוצע CT לאבחון מצבו של פצע הלחץ ושאלה של מעורבות גרמית בתהליך הזיהומי (עמ' 162 למוצגי התובע).

    בהמשך אשפוזו של התובע נעשה מעקב אחרי פצע הלחץ, התובע נבדק באופן תדיר על ידי פלסטיקאי, ונבחן הצורך בהטריה נוספת (ראו לדוגמא, רשומה רפואית מיום 5/12/12 – עמ' 629 למוצגי הנתבעת.

14. מתוך מכתב השחרור מתאריך 23/12/12 מבית החולים עולה שבמהלך אשפוזו של התובע בוצעה הטריה לפצע בתאריכים 13/12/12 ו- 19/12/12 הומלץ על המשך טיפול בפרונסואסן וסולפא 3 פעמים ביום (מכתב שחרור עמ' 164, 165 למוצגי תובע). בשחרור הסיעודי תועד פצע לחץ מזוהם, עם אודם וכאב, עמוק דרגה-4, פגיעה בכל שכבות העור והעצם, צבע אדום צהוב, ריח רע, הפרשה מוגלתית כמות מרובה, הומלץ על מזרון מפזר לחץ שטיפה במיים סטריליים והרטבות סולפא (עמ' 167 למוצגי תובע).

15. בקבלה סיעודית במכבי בתאריך 23/12/12 צוין פצע לחץ בעכוז דרגה-4, בגודל 10-15 ס"מ, מתקרב לאנוס מרחק 3 ס"מ מאיזור פי הטבעת, טיפול מקומי עם סולפמיאלון (עמ' 226 למוצגי התובע).

16. טענותיו של התובע מתייחסות להשתלשלות העניינים באשפוזו הראשון והתפתחות פצע הלחץ עד למועד העברתו למעונות מכבי בתאריך 20/11/12, משכך בשלב זה ניתן להפסיק בתיאור ההשתלשלות ודי שאציין שבהמשך חל שיפור במצב הפצע עד ריפוי, שלטענת התובע אינו ריפוי מלא, שכן הפצע נפתח ועתיד להפתח מדי פעם בפעם. ככל שיהא צורך אתייחס לדברים בהמשך.

17. בטרם אדון בטענות התובע בנוגע להתנהלות הצוות הרפואי, ראוי לסקור בקצרה ככל הניתן את הראיות שהובאו ונשמעו.

    מסכת הראיות

18. מטעם התובע הגישו תצהירים והעידו התובע, אשתו ובנו וכן הוגשו חוות דעת המומחה מטעמו וחוות דעת משלימות. מטעם הנתבעת הוגשו תצהירם של האחות האחראית, אחד הרופאים שטיפל בתובע וחוות דעת מומחה. אסקור בקצרה את העדויות העובדתיות וחוות הדעת הרפואיות.

    עדויות התביעה  

19. התובע תאר בתצהירו, שלאחר האשפוז היה תחילה מחוסר הכרה ולאחר מכן היה במצב קוגנטיבי ומנטלי קשה, לאחר האירוע המוחי שעבר. לדבריו אינו זוכר כמעט דבר בכל הנוגע לאשפוז בבית החולים, במחלקת כירורגיית לב והזיכרונות שקיימים לו מתקופה זו מעורפלים מאוד. לדבריו, קיומו של פצע הלחץ ומצבו כתוצאה מכך נודעו לו רק בדיעבד. התובע מפנה לרשומה הרפואית לפיה היה בהכרה מעורפלת, מבולבל, מנותק מהסביבה, התמצא חלקית בזמן ובמקום, לא שיתף פעולה עם הצוותים הרפואיים דיבר לא ברור, היה לא רגוע נהג להתפשט, לפרק את החבישות ואף הוגבל בגפיים העליונות עקב אי שקט פסיכומוטורי.

    התובע ציין, שמבחינתו לא ניתן לו כל מידע על ידי צוות בית החולים בנוגע לפצע הלחץ במהלך כל תקופת האשפוז ועל החמרתו, על הסיכונים בהידרדרות במצב הרפואי או כל בדיקות וטיפולים לפצע. לדבריו בתקופה זו לא יכול היה להבין הדרכות גם אם ניתנו כאלה. התובע הוסיף שהדבר נכון גם לגבי אומדן הכאב וכי במהלך אשפוזו הושכב והושב לשעות רבות על הפצע.

    לדבריו רק כשהועבר למעונות מכבי נודע לו ולרעייתו לראשונה על פצע הלחץ.

    התובע מתאר, שלאחר שנודע לו ולרעייתו על הפצע, פנתה רעייתו לטיפול פרטי אצל פרופ' חייק, מנהל מחלקת הפלסטיקה בבית החולים, בבקשה שיטפל בו באופן פרטי ורק אז נאסר עליו לראשונה לשבת על העכוז במשך מספר חודשים ורק מחודש אפריל 13 הותר לו לשבת על כיסא למשך חצי שעה ביום. התובע מתאר את שיקומו הארוך לאחר כריתת רגליו ונוכח קיומו של פצע הלחץ.

    בעדותו השיב התובע, שהבין שיש לו פצע לחץ כשעברו למעונות מכבי ואז גם הזעיקו את פרופ' חייק והדריכו את המשפחה לגבי הטיפול בפצע. התובע השיב שלא הרגיש כאבים קודם לכן. התובע הכחיש מכל וכל שקיבל הדרכות בעת האשפוז בנוגע לפצע הלחץ. התובע הסביר שכאשר הגיעו למעונות מכבי אמרו לו לישון על הצד, והוא לא הקפיד ולכן שכרו מטפל שהיה הופך אותו.

20. רעייתו של התובע מסרה בתצהירה, שבמהלך כל תקופת האשפוז ליוותה את התובע ועמדה בקשר עם הצוותים הרפואיים. הרעייה תארה את מצבו הקשה של התובע לאורך כל האשפוז עד כדי כך שהומלץ להם על עריכת אפוטרופסות. העדה מסרה שעל אף ששימשה כאפוטרופסית של התובע במהלך תקופת האשפוז וקיבלה הסברים מהצוות הרפואי על הבעיה הלבבית ממנה סבל התובע ועל המצב האורתופדי ברגליים ובאצבעות הידיים, מעולם לא נאמר לה על ידי מי מהצוות הרפואי, הן במחלקת טיפול נמרץ והן במחלקת כירורגיית לב, שהתפתח לתובע פצע לחץ בעכוז. העדה תארה שבמהלך הטיפולים הרפואיים התבקשה לצאת מן החדר וכך עשתה. לדבריה הצוות הרפואי מעולם לא הנחה אותה בהתאם להנחיות בנוהל ואף לא מסר לה שיש לבצע שינוי תנוחות כל 2-3 שעות, למרוח על העור קרם, לא להושיבו על כורסא יותר משעתיים שלוש או לרפד הכורסא. אלו הייתה מודעת להנחיות הייתה דואגת לבצען או להביא אחות פרטית שתבצען. לדבריה, מעולם לא נאמר לה להביא מזרן ביצים. ההיפך הוא הנכון, ביוזמתה היא פנתה לאחת האחיות וביקשה להביא מזרן מיוחד והאחות אמרה לה שאין צורך. העדה הוסיפה שגם לאחר היווצרות פצע הלחץ לא קיבלה כל הנחיה שאין להושיב את התובע על הצד הפגוע שבו התפתח הפצע ולמנוע לחץ וחיכוך מחומרי החבישה עצמם.

    העדה הוסיפה שבניגוד מוחלט לנהלי בית החולים במהלך האשפוז, התובע הושב על הכורסא ועל כסא גלגלים שלא רופדו בכרית מתאימה וזאת במשך שעות רבות ובניגוד מוחלט להנחיות המחייבות כפי שצוין יום אחרי יום ברשומות הרפואיות והסיעודיות.

    לדבריה נהגה לטייל עם התובע בכיסא גלגלים ושמה לב שהוא נוטה על צידו, דיווחה על כך לצוות והם עודדו אותה לטייל עמו.

    העדה הוסיפה שלא קיבלה כל הנחייה להשכיב את התובע על הצד ולא על הגב, ולא ידעה שאין להשכיב אותו על הצד הפגוע.

    לדברי העדה במהלך כל תקופת האשפוז הצוות השכיב את התובע על הגב, למרות פצע הלחץ וזאת במשך ימין ושעות רבות. התובע היה חסר מנוחה וניסה להסיר את החבישות עד שידיו נקשרו למשך שעות רבות.

    לדברי העדה מעולם לא נבדק התובע על ידי פלסטיקאי ואף בשחרורו לא נאמר לה דבר על פצע הלחץ. רק במעונות מכבי נודע לה הדבר ואף נודע לה שהוא בסכנת חיים עקב כך.

    לדבריה כשנודע לה הדבר פנתה לפרופ' יוסי חייק שיטפל בתובע באופן פרטי, ושכרה את שירותיה של אחות פצע ואף רכשה לתובע מזרן ייחודי.

    בעדותה חזרה העדה על כך, שלאחר הטיפול הנמרץ כאשר התובע היה מאושפז במחלקת הביניים, נתנו לה ללכת איתו עם העגלה והוא היה מוטה.

    אשר לבקשתה להביא מזרן ביצים, העדה השיבה שזה היה ביום הראשון שהתובע היה בטיפול הנמרץ בעצת אחותה מבית החולים סורוקה ואמרו לה שאין צורך מסובבים אותו. לבסוף הביאה מזרן רק למעונות מכבי. העדה תארה שכאשר הגיעו למעונות מכבי אמרו לה שהיא לא יכולה לטייל איתו בגלל פצע הלחץ. העדה הוסיפה שכאשר הגיעו למעונות מכבי הבטיחו לה שאח פצע יגיע עברו יום יומיים שלושה אח פצע לא הגיע ואז היא החליטה לפנות לפרופ' חייק.

    העדה טענה שלא קיבלה הדרכה בבית החולים אלא הרופא מסר לה פרטים על המצב של התובע ועל מצב הרגליים והוא היה במעקב אורתופד. העדה שבה וטענה שלא נתנו לה הסברים בכלל ולגבי הפצע בפרט. לגבי מעונות מכבי, השיבה העדה ששם ניתן לה הסבר.

    העדה תארה את הטיפול האינטנסיבי בבית, כולל קימה כל 20 דקות בעזרת המטפל הזר, משחות, מזרן ביצים, כרית סיליקון.

21. בנו של התובע, תאר גם הוא בתצהירו את מצבו הקשה של אביו במהלך האשפוז, שעה שהיה מורדם ומונשם ובימים מסוימים שבהם היה בהכרה הוא לא תקשר לא הגיב לשמו ולא הבין את המתרחש סביבו. גם בהמשך האשפוז מתאר הבן שהאב היה מבולבל מאוד ולא תקשר כלל. נהג להוציא את הצינורות שהיו על גופו, לזוז בחוסר נוחות, ואף מספר פעמים ידיו נקשרו למיטה.

    הבן מסר שביקר את אביו פעמים רבות במהלך תקופת האשפוז. במהלך הביקורים של הצוות הרפואי והסיעודי התבקשו לצאת מהחדר וכך עשו, כך שמעולם לא ראה את פצע הלחץ שהתפתח בעכוז. הבן הוסיף עוד, שמעולם לא נאמר לו או לאמו בנוכחותו שהתפתח לאביו פצע לחץ בעכוז ומעולם לא ניתנו להם הנחיות בנוגע לכך.

    הבן הוסיף שזכור לו שאביו שהה במשך שעות רבות וימים שלמים בשכיבה על גבו, לעיתים כשידיו קשורות, או בישיבה ממושכת בכורסא או בכיסא גלגלים.

    לדבריו, הם לא קיבלו כל הוראה מהאחיות או מהרופאים בבית החולים שלא להושיב את האב על העכוז או להשכיבו על הגב בשל פצע הלחץ.

    הבן הוסיף שהיה עד לכך שבעקבות המלצת דודתו, שהינה אחות מוסמכת, אמו ביקשה מהאחות להביא מטעמם מזרן מיוחד למניעת פצעי לחץ והאחות ענתה בפירוש שאין צורך שהם הופכים את אביו מצד לצד ואין מה לדאוג.

    לטענת הבן, לראשונה התגלה להם על פצע הלחץ רק לאחר שאביו שוחרר והועבר למעונות מכבי. לדבריו, היה בהלם נוכח הפצע הענק והעמוק שכלל לא ידעו עליו ודאג לצלם את הפצע.

    הבן תאר שכתוצאה מהתפתחות הפצע עברו תקופה קשה מאוד.

    בעדותו השיב בנו של התובע, שנודע לו לראשונה על פצע הלחץ כאשר היו במעונות מכבי, לאחר הבדיקה הראשונה, ראה את אמא שלו בוכה כי אמרו להם שיש לאביו פצע לחץ ואז האחות קראה להם לראות הפצע והם היו בהלם, אז הוא צילם את הפצע, בשביל להביא את פרופ' חייק. לדבריו בהסברים שניתנו להם תמיד דיברו על הרגליים לא דיברו על פצע לחץ. כאשר כתוב שניתנו הסברים על חבישות השיב הבן שהיו אלה הסברים על חבישות של האצבע וחבישות של הרגליים, לדוגמא שלא ילעס את התחבושת. הבן השיב שלא עזר בהחלפת בגדים של אביו והיו כל פעם מוציאים אותם.

    אשר לטיפול היום הבן הסביר – "קודם כל הכרית הולכת איתו כל הזמן, איפה שהוא יושב זו כרית מיוחדת, גם המזרן שהוא שוכב עליו מזרן ביצים מיוחד, חוץ מזה אני גם כל פעם מזכיר, משתדל להזכיר לו גם בלי קשר לכרית זה לא מנע, צריך גם לקום כל 5 דקות , כל איזה רבע שעה, לא יודע, צריך ללכת, גם אם הוא יושב נגיד אפילו על זה אני צריך להגיד תשנה אפילו לשניה תשנה תנוחה, אפילו דקה אחרי כדי שלא יהיה לחץ יותר מידי על המקום. זה דברים שאנחנו עושים. זה נקרא טיפולי מנע ובלי קשר יש גם את הטיפולים האחרים שזה שטיפה, כל הדברים האלה, זה אני לא עושה, זה המטפל עושה". (פרוטוקול מתאריך 19/3/20 עמ' 61, שורה 5 ואילך).

    ראיות הנתבעת

22. מטעם הנתבעת הוגשו תצהירם של ד"ר יגאל כסיף, רופא מומחה בכירורגית לב חזה והגב' עדנה שלום אחות אחראית במערך ניתוחי לב.

23. ד"ר כסיף מסר בתצהירו שאינו זוכר את פרטי המקרה, ועושה תצהירו על פי המסמכים הרפואיים, דרכי ונהלי המחלקה. העד תאר בתצהירו את מצבו הרפואי של התובע בעת הגיעו למחלקה ובמהלך שהותו בה וציין שתחום הטיפול בפצעי לחץ הוא סיעודי קלאסי ונדרשת הסתכלות רפואית רק במקרים של החמרה. במקרה האירוע נשוא התביעה, על פי הנוהל, לא הייתה לצוות הסיעודי הנחיה לערב רופא בטיפול בפצעי לחץ במקרה זה. למרות זאת, לדבריו קיבל ד"ר דאוד פאודי דיווח על התפתחות פצע לחץ בעכוז והורה על המשך טיפול בסילברול. לדבריו, לכל אורך האשפוז ומדי יום נערכו ביקורי רופא והתקבלה התייחסות הולמת למצבו של התובע בהתאם לנהלים.

    בעדותו חזר ד"ר כסיף על כך שאינו זוכר את המקרה לפרטיו והשיב שאינו כירורג שעוסק בפצעי לחץ כדבר של יום ביומו, בעבר עסקו בזה יותר, עם השנים הנושא עבר התמקצעות והפלסטיקאים הם אלה שמטפלים. העד הסכים שבהתאם לרשומות בזמן שהותו של התובע במחלקה לא ראה אותו פלסטיקאי. העד השיב שכל פצע לחץ מדווח כאירוע חריג וד"ר דאוד שדיווח עליו היה מתמחה במחלקה. העד הסביר שמי שאמור לקרוא לרופא פלסטיקאי הוא הרופא של המחלקה ולא האחיות. העד הסכים שאם אחיות כותבות שראוי שיגיע פלסטיקאי לבדוק, לראות להחליט מה לעשות ולא הגיע זה מן הסתם לא תקין (פרוטוקול מיום 10/4/19 שורה 18 ואילך). העד גם הסכים שאם מדובר בפצע בשלב 3 או 4 – אמור להיות מעורב רופא כאשר נשאל האם מ- 2012 בהתאם לנוהל יש חובה לעשות הטריה אם יש גלד הסביר: "היות ואני כבר כמה שנים יותר על הכביש, אני יודע להגיד שבעבר טיפלנו במו ידינו בפצעי לחץ גם בדרגות מתקדמות ולא תמיד רצנו לבצע הטרייה ברגע של גלד, לפעמים היה טעם לחכות עוד". (שם, עמ' 50 שורות 10-9) ואולם הסכים כי רופא צריך לראות ולהחליט.

    כאשר נשאל העד האם הוא מסכים שלא היה סביר לשלוח את התובע למעונות מכבי מבלי שרופא יראה אותו השיב: "על זה אני מסכים, שהיה צריך לראות אותו פלסטיקאי בשלב זה, בלי ספק. סביר או לא סביר, אני לא יכול לתת ציונים.... בהחלט בשלב הזה, מן הראוי היה שיראה אותו רופא פלסטיקאי" (שם, עמ' 53 שורה 1 ואילך). העד הסביר שבפועל מרגע שמזמינים פלסטיקאי זה יכול לקחת גם יומיים שלושה. העד נשאל לגבי כך שהומלץ לכאורה למשפחה להביא מזרן ביצים והשיב שאינו יכול להסביר, אבל באותה עת במחלקה כל החולים שכבו על מזרני ביצים.

24. הגב' עדנה שלום אחות אחראית במערך ניתוחי לב ציינה בתצהירה גם היא שאינה זוכרת את המקרה ועושה את תצהירה על פי המסמכים ודרכי עבודתה במחלקה. העדה מסרה שעל פי הדוחות הסיעודיים, מתאריך אשפוזו של התובע ועד להעברתו למעונות מכבי, נערך מעקב ובדיקת נוכחות פצע לחץ בין פעמיים לארבע פעמים ביום. לדברי העדה בתאריך 25/10/12 התגלה פצע לחץ בעכוז וכעבור יומים דווח לרופא ד"ר פאודי, ועל פי הוראות הרופא טופל הפצע בטיפול מקומי על ידי סילברול ובמקביל נמשך הטיפול באופן של שינוי תנוחה ותמיכה תזונתית על ידי כלכלה עשירה בחלבון וקלוריות. בתאריך 30/10/12 חרף הטיפול נצפה פצע לחץ בהחמרה ונמשך הטיפול המקובל, בתאריך 7/11/12 מתוארת התדרדרות בפצע הלחץ. בתאריך 20/11/12 הועבר התובע לשיקום במעונות מכבי וצוין קיום פצע לחץ בדרגה-3.

    לדברי העדה לכל אורך האשפוז נעשה אומדן נורטון והדרכות למשפחה למניעת פצע לחץ, כמו כן לדברי העדה מסקירת התיק הרפואי נמצא שבוצעו שינויי תנוחה כנדרש ובהתאם למצבו הרפואי של התובע, וכי ניתן טיפול מתאים לפצע הלחץ. העדה הוסיפה שהורדת התובע לישיבה לפרק זמן מסוים ביום נדרשה לצורך טיפול בנושא הנשימתי. במצבו של התובע סיבוכים נשימתיים כתוצאה משכיבה ממושכת היו עלולים להוביל להחמרה במצב הנשימה ואף למוות, סיבוכים אשר עלולים להוביל לתוצאות קשות יותר מאשר התפתחות פצע לחץ כתוצאה מישיבה.

    לטענת העדה מסקירת הדו"חות הסיעודיים, עולה שלאורך כל אשפוזו של התובע קיבלה המשפחה הסברים על מצבו והם הודרכו לטפל בתובע.

    העדה הוסיפה שבהתאם לרישומי המעקב הסיעודי, במהלך אשפוז התובע מרגע גילוי פצע הלחץ ועד להעברתו למעונות מכבי בוצעו לתובע מדי יום שינויי תנוחה וחבישות בהתאם לנהלים וכמקובל במחלקה.

    בעדותה השיבה העדה, שלא טיפלה בתובע והייתה אחראית על האחיות במחלקה. העדה לא ידעה להשיב מדוע לא צוין בתצהירה העניין של הזמנת פלסטיקאי והשיבה שלא הגיע פלסטיקאי כי לא הוזמן ולא רואים בתיק הרפואי הזמנות שכן ההזמנה בזמנו התבצעה טלפונית. העדה גם השיבה שצריך לנדנד הרבה כאשר מזמינים וזה יכול לקחת ימים. העדה הסכימה שצריך לעשות שינוי תנוחה כל שעתיים שלוש. לגבי ההדרכה למשפחה, העדה השיבה שהיא מכירה את הצוות שלה וניתנה הדרכה לא אמורים להדריך כל משמרת. העדה לא ידעה לומר מדוע כתוב לבקש מהמשפחה שיביאו מזרן ביצים שכן לטענתה בשנת 2012 כל המזרנים במחלקה היו מזרני ביצים.

    חוות הדעת הרפואיות

25. המומחה מטעם התובע ד"ר דן רגב תאר בחוות דעתו מתאריך 30/10/14 את השתלשלות העניינים, כאשר לפי המידע שהיה לפניו עלה לטעמו, שקיומו של פצע הלחץ תועד רק בתאריך 14/11/12 ורק בתאריך 29/11/12 נבדק התובע על ידי פלסטיקאי. בבדיקת התובע ציין המומחה כי שנתיים לאחר התחלתו הפצע עדיין קיים אם כי בקוטר מצומצם של 4 ס"מ, נקי ומטופל בטיפולים מתקדמים במטרה לסגור אותו לחלוטין. לדברי המומחה פצעי לחץ באנשים מוביליים אמורים להירפא תוך זמן קצר. משך ההחלמה הארוך במקרה זה מעיד עד כמה היה הפצע גדול ועמוק.

    בפרק הדיון, עמד המומחה על כך, שפצע לחץ נוצר כתוצאה מלחץ מקומי, שנמשך ברצף מעל שעתיים, הגבוה מלחץ זרימת הדם, כתוצאה מלחץ זה לא מגיעה זרימת דם תקינה לאותה רקמה ומתחילים תהליכי איסכמיה אשר אם לא יעצרו יובילו לנמק של אותה רקמה.

    המומחה עמד על כך שמשרד הבריאות וקופות החולים רואים בפצעי לחץ אחד ממדדי האיכות החשובים לטיפול בחולה בכלל וטיפול הסיעודי בפרט ומכאן ההנחיות המפורטות.

    המומחה קבע שמתמונות שצולמו לאחר העברת התובע למעונות מכבי ניכר שמדובר בפצע לחץ בדרגה-4 ולא בדרגה-3 כפי שהוערך בבית החולים, הכולל פגיעה ברקמות עמוקות יותר דוגמת שרירים, גידים ועצמות. לשיטתו, פצע לחץ לא מגיע לדרגה 4 תוך תקופה קצרה אלא תוך פרק זמן של ימים ושבועות, ומשכך ניתן וצריך היה לאתר את הפצע, לטפל בו ולמנוע אותו.

    המומחה ציין שבעניינו של התובע, בניגוד להנחיות משרד הבריאות, אין כל תיעוד לדירוג נורטון או דירוג אחר רלוונטי לפצע הלחץ במהלך האשפוז ואין תוכנית פעולה מדוקדקת ורק לאחר כשבועיים החל הטיפול בפצע הלחץ.

    בחוות דעתו הראשונית העריך המומחה את נכותו של התובע כנכות בשיעור של 20% עד להחלמת הפצע, ולאחר מכן תידרש הערכה חוזרת.

26. מומחה הנתבעת – פרופ' אבשלום שלום, ציין בחוות דעתו שבקבלה הסיעודית הממוחשבת ניתן לראות בבירור את המדדים המסודרים לפיהם עבד הצוות הרפואי והם הערכת המטופל לפי סולם נורטון, כאשר מן הרשומה עולה שהצוות היה מודע לסיכון התפתחות פצעי לחץ.

    לדברי המומחה בתאריך 27/10/12 התגלה לראשונה פצע לחץ, ודווח להנהלת בית החולים והוחל טיפול בסילברול, שינויי תנוחה וטיפול תזונתי.

    המומחה עומד על כך שליצירת פצע לחץ יכולות להידרש שעות ספורות בלבד של חוסר תזוזה, בעיקר באזורים גרמיים אשר נלחצים אל משטח בתנוחת ישיבה או שכיבה של המטופל. כאשר הלחץ הנוצר בין המשטח עולה על לחץ המילוי הקפילרי, נוצרת איסכמיה של הרקמה ודווקא רקמות עמוקות יותר כמו שריר או שומן עמידות פחות למצב הזה יחסית לעור ולכן כאשר נוצר נזק לעור, הנזק העמוק היה חמור יותר. לדברי המומחה בנסיבות אלה לא מפתיע שנוצר פצע לחץ בדרגה 3-4, ונדרשות שעות ספורות בלבד להיווצרות הפצע.

    לדברי המומחה על פי הרשומה הסיעודית, הצוות עשה כל אשר ביכולתו לטפל בפצע, לא הסתיר את האירוע מפני המשפחה ואף דיווח להנהלת המרכז.

    המומחה המליץ על הענקת 10% נכות עקב הצלקת המצויה בעכוז.

27. בחוות דעת משלימה מתאריך 7/12/16, לאחר שעיין לראשונה ברשומה הסיעודית שלא הייתה בפניו עת ערך את חוות דעתו הראשונה, קבע ד"ר רגב שבניגוד להערכתו של פרופ' שלום (שפצע לחץ נוצר והחמיר במהירות לדרגה 3-4 תוך שעות) - התיעוד הרפואי מראה תמונה אחרת לחלוטין, לפיה הפצע החמיר במהלך ימים ואף שבועות. לאחר עיון ברשומה הסיעודית, מסכים ד"ר רגב שהיה אבחון ומעקב ואולם מה שווים המעקב והאבחון ללא טיפול מתאים. כמו כן, עמד ד"ר רגב על כך, ששינוי התנוחה של התובע לא היו מספיקים, ומיעוט זה תרם ישירות להחמרת פצע הלחץ. עוד עמד על כך שאין תיעוד לגבי סוג המזרן בו השתמשה המחלקה לטיפול בתובע. המומחה ציין עוד שהתובע טופל כל העת בסילברול וטיפול זה אינו טיפול הבחירה לפצע לחץ לדרגה ראשונה או שניה. המומחה עומד על כך שבכך הצוות פעל בניגוד להנחיות לפיהן ככל שטיפול שבוצע ברציפות למשך שבוע אינו משפר את המצב יש לשקול שינוי בחומרי החבישה ולא נערך דיון בנוגע לטיפול בפצע.

    ד"ר רגב הוסיף שפצע לחץ בדרגה 3 ומעלה מצריך הטריה כירורגית, הפצע אובחן ככזה החל מ- 7/11/12 ורק ב- 29/11/12 טופל התובע על ידי כירורג פלסטי וזאת למרות שהצוות הסיעודי דיווח על החמרה ב- 27/10/12. לשיטתו ההטריה התעכבה למשך שלושה שבועות ללא סיבה ברורה. ד"ר רגב גם עמד על כך שפצע הלחץ לא צוין במכתב השחרור בניגוד לנהלים.

    אשר לשיעור הנכות, ציין המומחה שנכון לבדיקתו האחרונה של התובע בתאריך 4/2/16, לאור היווצרות צלקת רחבה לא אסטתית דבוקה לעצמות האגן הפוגעת בתפקודו היומיומי, הוא מעריך את נכותו הקבועה כ- 25% לפי סעיף 75 (1) (ה) מותאם תוך הפעלת תקנה 15 בתקנות המוסד לביטוח לאומי.

28. בתאריך 3/9/17 נתן ד"ר רגב חוות דעת משלימה שלישית במספר, הנסמכת על סיכומי בדיקת פרופ' חייק מתאריכים 26/6/16 ו- 2/7/17, כאשר באתר ההחלמה נוצר פצע חדש, תרבית הפצע הייתה חיובית לזיהום והתובע טופל אנטיביוטית בהתאם לרגישות החיידק שנמצא.

    המומחה ציין שבמהלך חמש השנים לאחר התחלתו ותחת טיפול שמרני מסור של מטפלים פרטיים בעיקר, הפצע הצטמצם וכמעט נרפא לחלוטין. נכון למועד הבדיקה בתאריך 27/7/17 נוצר פצע חדש בתוך הצלקת הלא יציבה במימדים 10 על 10 על 20 מ"מ עומק. הפצע הינו בדרגה 3-4 עם רקמת גרנולציה בלבד מעל פני העצם במקום.

    המומחה עמד על כך שהצלקת דקה ורחבה ומעליה עצמות האגן והיא חשופה לטראומה חוזרת, מצב זה יוצר חוסר יציבות במרקם תאי הצלקת ועלול להוביל לפתיחה חוזרת שלה ולהערכתו הפצע יפתח וייסגר לסירוגין לכל ימי חייו, כאשר הטראומות של פתיחת הפצע יכולות להוביל להתפתחות ממאירות במקום. המומחה מסכים עם הערכתו של פרופ' חייק שטיפול ניתוחי אינו מתאים בנסיבות. בנסיבות שהתבררו מעריך המומחה את נכותו הקבועה של התובע כ- 35% נכות לפי סעיף 75 (1) (ה) מותאם בתקנות הביטוח הלאומי.

29. בעדותו נשאל ד"ר רגב כמה זמן לדעתו לוקח לפצע להתפתח מדרגה 2 לדרגה 4 והשיב שבדרך כלל לוקח מספר שבועות וזה לא מיידי. העד השיב שפצע לחץ עם גלד שחור מהווה דרגה שלישית ועל פי הנחיות בית החולים יש להטרות אותו. העד אישר שכשכתב את חוות דעתו הראשונה לא היו בפניו הדו"חות הסיעודיים. העד אישר גם שבדו"ח שחרור סיעודי דווח על פצע הלחץ. העד אישר עוד התמונות שהיו לפניו צולמו ב- 19/12/12, כמעט חודש לאחר שהתובע עזב את בית החולים. וכאשר נטען לפניו שמן התמונות לכאורה עולה שהפצע החמיר במעונות מכבי למרות הטיפול הרציף העד השיב שהתמונה מתעדת פצע שעבר הטריה והוא אינו יכול לקבוע אם החמיר. העד אישר שמהדו"חות הסיעודיים עולה שביצעו שינויי תנוחה אך השיב שלא מספיק. העד חזר וטען שלאחר שהטיפול בסילברול לא עזר, היה צורך בשינוי טיפול וחבישה. המומחה הסכים שיש מצבים רפואיים שאינם מאפשרים הטריה וביניהם חולה לא יציב מבחינת לחץ דם, מונשם, חייב לשכב על הגב וכד'. העד נשאל האם טיפול בפצעי לחץ הוא תחום סיעודי והשיב שהטיפול הכולל הוא סיעודי אבל תחום ההטריה והטיפול והיעוץ זה תחום של רופא. המומחה השיב שהיה צורך לערב רופא עם התדרדרות פצע הלחץ. המומחה הסכים שאין תיעוד ממעונות מכבי לגבי הפצע ולא ניתן לדעת אם החמיר שם. המומחה הסכים שהופעת פצע לחץ שכיחה בחולים לא ניידים, ושנמצאים פרק זמן ממושך כשהם מונשמים ומורדמים. המומחה השיב שיש דרך למנוע פצעי לחץ – שינוי תנוחה כל שעתיים, מזרן יעודי. המומחה נשאל אם הוא מכיר מחלקה או בית חולים שאין שם הופעה של פצעי לחץ בחולים כדוגמת התובע והשיב בשלילה.

    המומחה השיב, שבבית החולים בו הוא עובד, לא כל המזרונים הם מזרונים יעודיים אבל כשצריך הם מעבירים את החולה.

    המומחה הסכים שאצל התובע הייתה בהתחלה משמעות לכך אם הוא ישב או ישכב ולאחר מכן לא. המומחה עמד על כך שלפי הרשומה בעקבות החמרת פצע הלחץ קיימת המלצה לקצר את זמני הישיבה.

    המומחה השיב לגבי פצע בדרגה 3 שמכיוון שהאחות היא זו שמטפלת היא זו שתפנה לרופא.

    המומחה הסכים שצריך לשנות תנוחה בין 8-12 פעמים ביום והסביר שבחולה במצבו של התובע היה צורך בשינויי תנוחה בשים לב לכל הפצעים שהיו לו.

    המומחה הסביר לגבי הטריה – "...לפי פרוגנוזה של פצעים ואני עוסק בזה הרבה מתוקף תפקידי ככירורג פלסטי ומתעסק בפצעים, ברגע שאנחנו עושים הטריה אנחנו עוצרים את התהליך הבסיסי המסוכן ביותר והוא למעשה יצירת רקמה נמקית שמפריעה לריפוי הפצע ומחמירה את הפצע ולמעשה גורמת להתפשטות נוספת של הפצע הזה. כי עצם ההטריה היא חלק בסיסי בטיפול להמשך המניעה של ההחמרה של הפצע, זה א' ב' ולכן גם עושים את ההטריה" פרוטוקול מיום 19/3/20, עמ' 24 שורה 12 ואילך).

    המומחה נשאל לגבי מצבו של הפצע עת שוחרר התובע מבית החולים ב- 20/11 והשיב –

    "ש:אתה אמרת קודם שכשאנחנו רואים גלד שחור אנחנו לא יכולים לראות מה התפתח מתחת,

    ת:נכון.

    ש:איך אתה יכול לדעת מה היה גודל הפצע שהיה מתחת לגלד השחור בשלב שהוא היה בתל השומר?

    ת:לפצע יש שלושה מימדים, זה אומר לא רק עומק, גם שטח. וככל שאנחנו מחכים עם הזמן, המימדים האלה במיוחד העומק, מחמירים עוד יותר.

    ש:אתה יודע מה היה השטח שלו בשלב שהוא שוחרר?

    ת:לפחות מה שכתוב שם זה מה שרשום, עכוז ימין נקרוטי כמעט כל הצד ונחבש עם סילברול.

    ש:לא, כשהוא היה בצורה של גלד שחור.

    ת:נקרוטי זה גלד שחור, עכוז ימין נקרוטי כמעט כל הצד, זה היה ב-13.11.2012.

    ש:זה באיזה שלב? ב-13.11?

    ת:כן.

    ש:זאת אומרת שאם היו פותחים את זה ומבצעים הטריה מה היה הגודל של הפצע שמתחת? דומה למה שבתמונה?

    ת:יכול להיות שדומה, יכול להיות שפחות.

    ש:אוקי.

    ת:כיוון שפצע לחץ בדרגה שלישית,

    ש:אז הצלקת בעצם היתה נשארת אותו דבר כי זה אם, אם זה היה,

    ת:לא בהכרח,

    ש:אם זה היה אותו דבר אז הצלקת,

    ת:פצע לחץ מדרגה שלישית מוגדר כפגיעה בכל שכבות העור עם גלד נמקי, העור (לא ברור) מלא ומת אבל הוא איננו מגיע לרקמות התת עוריות ולעצם, זה אומר שיכול להיות שהיינו מונעים את הצלקת שצמודה עכשיו לעצמות האגן אם היינו עושים הטריה בזמן.

    ש:יכול להיות.

    ת:זו הדרך שבה אני אמרתי, לכן,

    ש:אמרת שיכול להיות שזה היה באותו,

    ת:לכן מבקשים לבצע הטריה בדרגה 3 אחרת לא היו מבקשים לבצע הטריה, למה אנחנו צריכים אותה?

    ש:אוקי, אם הפצע היה מחלים קודם לכן, האם גם היה סיכון שהוא ייפתח שוב?

    ת:פחות.

    ש:אם הפצע היה נסגר בשלב מוקדם יותר האם עדיין היה קיים סיכון להתפתחות ממאירות על צלקת במקום?

    ת:הרבה יותר קטנה, אם בכלל.

    ש:לפי מה זה, ממה זה מושפע?

    ת:השפעה על ממאירות היא השפעה שיש בה מספר אופנים. קודם כל, (לא ברור) חוסר יכולת הפצע להיסגר בצורה יעילה מסיבות מכניות, שפשוף, ישיבה, חיכוך. מסיבות של גודל, הגוף לא מסוגל להתגבר על הפערים הענקיים שנוצרו, בעיות סיסטמיות, הבן אדם לא מתרפא כמו שצריך, יש לו הרבה כמו סכרת ודברים אחרים. יש פגיעה גם ביכולת החיסונית מעבר גורמי חיסון למקום מתאי דם לבנים ועד ניקוז (לא ברור) שהוא מופרע באותו מקום, אספקת דם ירודה. כל הדברים האלה תורמים למעשה להתחדשות לא תקינה של הרקמות ויצירת ממאירות, באחוז קטן מהמקרים אבל זה יכול לקרות.

    ש:אתה יודע להגיד לי כמה זמן קודם לכן היה צריך לבצע את ההטריה כדי שהממאירות לא תהיה באותה רמה כדי שהפצע לא ייפתח?

    ת:כן, ברגע שהיה שחור, דרגה 3, כתוב כאן דרגה 3, רוצים הטריה, כאן מדובר על האחות לשקול הטריה ב-7-8.11 זה ה-cut of point לפחות לפי הסיעוד, אין לי רישום לפני זה".

    (שם, עמ' 24 שורה 24 ואילך).

    אשר למצבו הנוכחי של התובע בעקבות הפצע השיב המומחה –

    "ש:במצב של התובע היום אחרי שהפצע החלים מה יכולת הניוד שלו?

    ת:לא קשורה לפצע. הפצע הוא תוצר מהבעיה של הניוד אבל לא קשורה לפצע, אם הוא היה הולך עכשיו על שתי רגליו והן לא היו נקטעות, סביר להניח שהפצע היה פחות מטריד אותו. אבל הפצע היה ברמה כל כך קשה בגלל מצבו הכללי.

    ש:אתה מסכים שבחולים שלא יכולים לעמוד ומתניידים על ידי כסא גלגלים יש סיכון להתפתחות פצע לחץ?

    ת:כן.

    ש:איך אפשר למנוע פצעי לחץ בחולים כאלה?

    ת:על ידי שינוי תנוחה, רפידות מיוחדות באיזורי לחץ, מודעות, מאוד מודעות טובה למה שקורה איתו.

    ש:אמצעים רפואיים אתה יכול להגיד לי איזה עזרים רפואיים?

    ת:יש, זה נקרא כרית סיליקון לדוגמה, זו כרית שאנחנו שמים אותה כמו בייגלה שמונעת לחץ ישיר ומפזרת בצורה מכנית את הלחץ על פני כל השטח. לדוגמה. אוקי. יש גם אביזרים אחרים.

    (שם, עמ' 25 שורה 27 ואילך).

30. מומחה הנתבעת התבקש בעדותו להתייחס לרישומה הסיעודית והשיב שבחלק מהמקרים אמנם הפצע תועד תחת קטגוריה של פצע לחץ, אך תואר כשפשוף ויכול שלא היה מדובר בפצע לחץ.

    אשר לשלב בו אמור להיות מעורב רופא השיב המומחה "אם רצוי שיהיה רופא מעורב בתהליך של פצעים שהוא במהלך של החמרה, אין לי התנגדות שרופא יראה את זה, אפילו אני חושב שזה ראוי שרופא יראה את זה". (פרוטוקול מיום 10/4/19 עמ' 11 שורות 20 ואילך) ובהמשך כאשר עומת המומחה עם הרשומה הרפואית חזר והשיב: "אני חושב שהיה ראוי שיראה אותו פלסטיקאי...מפה ועד כל האיסורים האחרים, אתה יודע, זה קצת קטגורי ואני לא יכול להגיד. אבל לשאלתך, אם לנוכח התפתחות פצע הלחץ וההחמרה שמתוארת ואתה מתאר, אני חושב, אני חושב שהיה ראוי שמישהו יראה אותו שמבין בטיפול...שזה יכול להיות אפילו רופא של המחלקה שהוא כירורג" (פרוטוקול מיום 10/4/19 עמ' 24 שורות 5 ואילך). בהמשך השיב שלא היה מרגיש נוח לשחרר את התובע במצב כזה (שם, עמ 24, שורה 27) ואולם לאחר מכן סייג שהתובע שוחרר לשיקום, למקום מאוד מיומן.

    המומחה הסכים שפצעים כרוניים ממושכים מעל 10-15 שנה הם גורם סיכון לסוג מסויים של סרטן העור ואולם השיב שהסבירות היא נמוכה באחוזים בודדים בלבד (שם, עמ' 31 שורה 26 ואילך).

    המומחה עומת עם הנוהל של בית החולים ואולם השיב שלא מסכים עם הדברים לגמרי, גם לעניין דרך הטיפול וגם לעניין הנוהל לפי אסור להשכיב את המטופל או להושיבו על הפצע והסביר: "זה הכל תלוי במיקום הפצע. ישנם פצעים שבאמת אסור להושיב את המטופל, וישנם מיקומים של פצעים שרצוי להושיב את המטופל כחלק משינוי התנוחה שלו". (שם עמ' 34 שורה 24 ואילך).

    המומחה השיב שבאופן אופטימלי רצוי שכל מטופל ישכב על מזרון דינמי שאפילו יעשה שינוי תנוחה על מנת לחסוך בכוח אדם, אבל זה לא משהו שניתן לביצוע. בהעדר מזרנים מיוחדים המקובל הוא פחות או יותר שינויי תנוחה כל שעתיים שלוש (שם, עמ' 38 שורות 8-7).

    המומחה הסכים לאחר עיון ברשומה הסיעודית שלקח לפצע זמן להתפתח והשיב שהוא עומד על חוות דעתו שפצע לחץ יכול להתפתח בתוך שעות, ההתקדמות היא תהליך ארוך יותר.

    טענות הצדדים: הכשלים להם טוען התובע ותשובת הנתבעת

31. התובע טוען שהנתבעות פעלו בניגוד להנחיות בית החולים – מניעה וניהול הטיפול בפצעי לחץ, כאשר חריגה זו גרמה להופעתו של פצע הלחץ והחמרתו עד לכדי דרגה 4, הדרגה הקשה ביותר המערבת את השרירים.

    לטענת התובע הכשלים התבטאו במספר מישורים:

    • לא בוצעו שינויי תנועה בתובע בהתאם לנוהל.

    • לא שונה הטיפול בפצע הלחץ כנדרש.

    • התובע לא נבדק על ידי רופא פלסטיקאי.

    • לא סופקו לתובע אביזרי עזר למניעת פצעי לחץ.

    • לתובע ולמשפחתו לא ניתנו הסברים אודות פצע הלחץ והטיפול הנדרש.

    • ניתן היה למנוע את התפתחות פצע הלחץ ואת החמרתו עד לדרגה 4.

      התובע טוען שבנסיבות העניין, יש להחיל את הכלל של הדבר מדבר בעד עצמו, שכן התובע אינו יודע מהן למעשה הנסיבות שגרמו להיווצרות פצע הלחץ ואשר בגינן לא בוצעו לו מלוא הבדיקות והטיפולים שהתחייבו ממצבו. לטענת התובע הדברים מקבלים משנה תוקף נוכח העובדה שהיה מחוסר הכרה או בהכרה חלקית ברוב ימי האשפוז.

32. לטענת הנתבעת מהדו"חות הסיעודיים עולה שלאורך כל אשפוזו של התובע נערך מעקב צמוד בכל התחומים, בכל משמרת ומשמרת, וכן בוצעו ונרשמו כל אומדני נורטון כנדרש באופן עקבי וקבוע. לטענת הנתבעות בנוסף לאורך האשפוז נעשו הדרכות למניעת פצע לחץ, בוצעו שינויי תנוחה כנדרש ולאחר הופעת הפצע נערך מעקב צמוד אחר התפתחותו והצוות התייחס למצב הפצע באופן יסודי בכל משמרת וטיפל בו על פי הפרקטיקה המקובלת. לטענת הנתבעת על אף מאמצי הטיפול והמניעה הופעה של פצע לחץ אינה ניתנת למניעה מוחלטת וייתכנו מקרים שפצע לחץ יופיע למרות כל המאמצים למניעתו. הנתבעת טוענת שהתובע היה במצב קשה מאוד ולחולים במצבו קיימת סבירות גבוהה להתפתחות פצעי לחץ.

33. אבחן את טענות הצדדים בהתאם למישורי הרשלנות השונים להם טוען התובע.

    בחינת הכשלים להם טוען התובע

34. כנקודת מוצא, ניתן לקבוע שעל אף שבנוהל הנתבעת צוין ברחל בתך הקטנה "פצעי לחץ ניתנים למניעה, מניעת פצעי לחץ הינה באחריות של כולנו !!!", מתשובות מומחה התובע, עלה שלא ניתן למנוע לחלוטין היווצרות פצעי לחץ, המומחה הודה בהגינותו שהוא לא מכיר מחלקה או בית חולים שאין בהם הופעה של פצעי לחץ בחולים כדוגמת התובע.

    יחד עם זאת, כפי שקובע הנוהל של הנתבעת, שעה שהתגלה פצע לחץ הדבר דורש מעקב וטיפול דקדקני על מנת למנוע את החמרתו.

    ניתן לקבוע כבר בשלב זה, כי עיון ברשומה הסיעודית מעלה מעקב צמוד אחר התפתחות פצע הלחץ על ידי האחיות, תיעוד מצבו של התובע והטיפול שניתן ואולם במעקב ובתיעוד אין די. בחינת הראיות שהובאו מעלה ליקוי בפעולות שבוצעו לאורך אשפוזו של התובע, במישורים שונים ובין היתר בכך, שהצוות הרפואי התעלם מהמלצות האחיות לביצוע הטריה ולזמן פלסטיקאי. גם אם יאמר שההחלטה כיצד להמשיך בטיפול הינה של הרופאים ולא של האחיות, אין בחומר הרפואי שהוצג, ובשלבים בהם תועדה החמרה הולכת וגוברת במצב הפצע, תיעוד בדבר הפעלת שיקול דעת על ידי רופאי המחלקה או רופא אחר, בנוגע לאופן בו נכון לטפל בפצע הלחץ בשים לב למצבו הרפואי הכללי של התובע.

    אתייחס לכשלים הנטענים על ידי התובע.

    ביצוע שינויי תנוחה בתובע במהלך האשפוז

35. מתוך הנוהל עולה ושני המומחים מטעם הצדדים הסכימו, שככל שלא קיימת מניעה בשל מצבו הרפואי של התובע, הרי שנדרש ביצוע שינויי תנוחה בין 8 ל- 12 פעמים ביום.

36. קיימת רשומה רפואית המתעדת את שינויי התנועה שבוצעו בתובע. התובע התייחס לכך בסיכומים מטעמו והפנה לכל המועדים בהם לדידו לא בוצעו שינויי תנועה מספיקים.

    בתשובה טענה הנתבעת בסיכומיה, שבהתאם לרישומים עולה כי במועדים: 17/10/12, 19/10/12, 21/10/12, 22/10/12, 24/10/12, 25/10/12, 26/10/12, 28/10/12, 30/10/12, 2/11/12, בוצעו לתובע בין 8-12 שינויי תנוחה כנדרש (סעיף 40 לסיכומים). הנתבעת טענה שכל שינוי תנוחה נרשם במעקב הסיעודי והעובדה שבשעה מסוימת נרשם "ישיבה" ולאחר מכן נרשם שוב "ישיבה" מעידה על ביצוע שינוי תנוחה בכסא.

    טענה זו של הנתבעת, הייתה אמורה לבוא ממי שאמון על הרשומה הסיעודית ואפילו העדה מטעמה לא טענה לפרשנות כזו של הרשומה.

    מכל מקום דווקא מטענות הנתבעת עולה כי בחלק ניכר מהמועדים הקריטיים בהם ניכרה החמרה במצבו של פצע הלחץ החל מ- 7/11/12, חרף קיומו של פצע הלחץ שהלך והחמיר לא בוצעו שינויי תנוחה מספיקים.

    כך בתאריכים: 18/10/19 (לאחר גילוי פצע הלחץ), 20/10/12 (חרף קיומו של פצע לחץ), 23/10/12, 27/10/12, 29/10/12, 1/11/12, 3/11/12, 4/11/12, 5/11/12, 6/11/12, 7/11/12, 8/11/12, 9/11/12, 10/11/12, 11/11/12, 12/11/12, 13/11/12, 14/11/12, 15/11/12, 16/11/12, 17/11/12, 18/11/12, 19/11/12. כזכור בתאריך 20/11/12 הועבר התובע למעונות מכבי.

    העובדה שבתאריך - 17/10/12 ובימים הסמוכים בוצעו שינויי תנוחה כנדרש, מלמדת כשלעצמה, שלא הייתה כל מניעה רפואית לבצע שינויי תנוחה כאלה ומכל מקום הנתבעת לא הוכיחה קיומה של מניעה כזו. המדובר בטענה שברפואה שהעדים מטעם הנתבעת והמומחה מטעמה אמורים היו להתייחס אליה.

    המסקנה המתבקשת מטיעוני הנתבעת עצמה הינה שבתקופה הקריטית בה התפתח פצע הלחץ והחמיר לא בוצעו שינויי תנוחה מספיקים. נדמה שאין צורך להכביר מילים, כי מדובר בהתרשלות בטיפול בתובע בהקשר של פצע הלחץ, גם אם המעקב הסיעודי היה מושלם.

37. הנתבעת טוענת בסיכומיה, שהושבת התובע במצבו הייתה הכרחית לצורך שיקומו הנשימתי. גם בהקשר זה המדובר בטענה שברפואה.

    לא רק שהדבר לא נטען על ידי מומחה הנתבעת והעדים מטעמה, אלא שגם אם כך הוא הדבר, לא הייתה כל מניעה לרפד את הכסא, לשנות תנוחה בהשבה ומכל מקום אפילו לא פעם אחת תועד, כי נשקל על ידי הרופאים המטפלים בתובע, עניין הושבת התובע למול קיומו של פצע הלחץ, כאשר ספק רב אם הרופאים הבכירים שטיפלו ידעו על קיומו של פצע הלחץ.

    ראיה אחת ויחידה על כך שרופא היה מודע לפצע הלחץ, הינו דו"ח האירוע החריג שנחתם גם ידי ד"ר דאוד פאודי, שהיה מתמחה באותה העת. הנתבעת בחרה שלא לזמן לעדות את ד"ר פאודי, כך שלא ניתן לדעת האם יידע את הממונים עליו, מה שיקול הדעת שהפעיל ומדוע החליט להמשיך טיפול בסילברול חרף החמרה הולכת וגוברת של פצע הלחץ. לא ברור האם הייתה התייעצות בין הרופאים בנוגע לטיפול הנכון בתובע אגב פצע הלחץ ומה הוחלט. מעצם החלטה של הנתבעת שלא לזמן את ד"ר פאודי לעדות ניתן להסיק שבעדותו לא היה כדי לתרום להוכחת גרסתה. התנהלות זו פועלת כנגדה.

    שינוי הטיפול בפצע הלחץ

38. התובע טוען, כי בניגוד למפורט בנוהל, הנתבעת לא שינתה לתובע את הטיפול בפצע הלחץ כנדרש לאחר שבוע, שעה שלא חלה הטבה ושעה שכאשר מדובר בפצע לחץ שחור שבהתאם להנחיות יש להטרות אותו.

39. הנתבעת משיבה, כי בשלב בו התגלה הפצע הוא טופל במריחת סילברול כמקובל, לאורך האשפוז מצב הפצע השתפר והחמיר לסירוגין תחת טיפול בסילברול. בשלב מסוים בוצע שינוי טיפול והתובע טופל בדרמג'ל. לטענת הנתבעת מלבד סילברול בוצעו גם חבישות.

    לראשונה בסיכומים, מבלי שהייתה לכך התייחסות בתצהירי עדי הנתבעת או המומחה מטעמה ומבלי שמומחה התובעת נחקר על הדבר, העלתה הנתבעת טענה שבהתאם לנוהל קיים טיפול הטריה אוטליטי שמבוצע על ידי אחות ואינו דורש מעורבות רופא. פעולה זו מבוצעת על ידי מוצרים כמו הידרוג'לים או חבישות המפרקים את הרקמה הנקרוטית. לטענת הנתבעת הטריות אלה הינן הדרגתיות ואינן חודרות ומתאימות יותר לטיפול במצבו של התובע, אשר סבל מאסכמיה ומבעיות באספקת דם. לטענת הנתבעת טיפול זה ניתן לתובע החל מיום 7/11/12 היום בו נצפתה החמרה, באותו יום הוחל בטיפול בדרמג'ל ומיד לאחר מכן הוחלף הטיפול בסילברול וחבישות משמרות לחות.

    הנתבעת מוסיפה וטוענת שעל פי הנוהל אינדיקציה לביצוע הטריה כירורגית היא אספקת דם תקינה לאיזור, בעוד קונטראינדיקציה לביצוע הטריה הוא דימום בלתי נשלט. לטענתה, עקב מצבו הכללי של התובע, אוטם לבבי וכן אוטם מוחי בהמשך, התובע היה תחת מדללי דם. הנתבעת הוסיפה וטענה בסיכומיה: "בבירור עם הגב' עדנה שלום, בחולים תחת מדללי דם במצבו של התובע לא מבוצעות הטריות כירורגיות". הנתבעת מוסיפה, שגם במעונות מכבי, נוכח מצבו של התובע והיקף פצע הלחץ התובע טופל בחבישות ורק מאוחר יותר עם החמרה נוספת של פצע הלחץ בוצעה הטריה כירורגית.

40. טענות הנתבעת בסיכומיה בהקשר זה מהוות הרחבת חזית מהחל ועד כלה ולא נתמכו בעדויות שהובאו מטעמה או במסמכים המצויים בתיק. בכל הכבוד, המומחה מטעם הנתבעת לא מצא לנכון להתייחס בחוות דעתו לטיפול הנכון בתובע נוכח מצבו. העדים מטעם הנתבעת לא התייחסו לכך בתצהירם. הנתבעת הגדילה לעשות והפנתה לבירור שנעשה לאחר סיום שמיעת הראיות עם עדה מטעמה, כאשר ברור שהדברים היו אמורים להיכתב מלכתחילה בתצהיר ולהתברר בדיון. המומחה מטעם התובע כלל לא נחקר על הדברים.

    לענייננו חשוב שבשום שלב בעת הטיפול בתובע לא נעשתה ולו התייעצות אחת עם הרופאים המטפלים לעניין אופן הטיפול בפצע הלחץ נוכח מצבו הכללי של התובע.

    הפניית הנתבעת בסיכומיה לתרופות שצרך התובע והסקת מסקנות, אינה במקומה, שעה שעניינים שברפואה צריכים להיות מוכחים באמצעות חוות דעת ואופן הטיפול והשיקולים שעמדו בבסיסו צריכים להיות מוכחים על ידי הרופאים והצוות המטפל. הדברים לא הוכחו ואין לנתבעת אלא להלין על עצמה.

41. הנוהל על פיו היה אמור הצוות המטפל לפעול קובע כדלקמן: "לאחר קבלת החלטה על שיטת הטיפול יש להתמיד וליישם את הטיפול במשך שבעה ימים לפחות. אם לאחר שבעה ימים לא חל שיפור או חלה הרעה במצב הפצע או במצב המטופל, יש לשקול שינוי בשיטת הטיפול".

    מהפירוט שהובא לעיל בנוגע להשתלשלות הטיפול בתובע, עולה שלמעט פעם אחת טופל התובע לאורך כל התקופה בסילברול עם חבישות שונות, אין כל תיעוד על הפעלת שיקול דעת בנוגע לטיפול המתאים או לשינוי הטיפול, אלא ככל שפצע הלחץ הולך ומחמיר, יש תחינה של הצוות הסיעודי לשנות את דרך הטיפול אם בזימון פלסטיקאי ואם בביצוע הטריה – שני עניינים שאינם בסמכות הצוות הסיעודי. הדברים לא נעשו. הטיפול נותר בידי הצוות הסיעודי מהחל ועד כלא. לא ברור מדוע הדברים לא נעשו. לא הוכח שיקול הדעת שהופעל ושיקול דעת זה לא נומק. הניסיון לפרט הנמקה שאינה עולה מן המסמכים והראיות שהוגשו לראשונה בסיכומים אינה יכולה להצליח.

    המסקנה המתבקשת מן החומר המצוי לפני והראיות שהובאו שגם בהקשר זה עלה בידי התובע להוכיח קיומה של התרשלות.

    הימנעות מבדיקה על ידי רופא פלסטיקאי

42. התובע טוען, שלכל אורך שהותו של בבית החולים פצע הלחץ טופל בידי האחיות בלבד, ללא כל התערבות רופא פלסטיקאי, על אף שהייתה המלצה לזמן רופא כזה מספר פעמים. בנסיבות אלה, אין פלא, לטענת התובע, שהפצע החמיר לדרגה 4 והעמיד את התובע בסכנת חיים.

43. הנתבעת משיבה שההערות שנרשמו בדו"חות הסיעודיים בדבר הצורך לשקול ייעוץ פלסטיקאי, נרשמו על ידי האחיות המטפלות באותה משמרת, ונצפו על ידי האחיות המשמרת הבאה כאשר בידם האחריות לשקול את ההמלצה. שיקול הדעת לגבי הזמנת רופא נתונה בידי הצוות הסיעודי בלבד, ונשקלה בימים האחרונים טרם העברתו של התובע למעונות מכבי. לטענת הנתבעת עולה שמהרישומים עולה שבכל משמרת ועל ידי צוות סיעודי שונה התקבלה החלטה שלא להזמין יעוץ פלסטיקאי בשלב זה. הנתבעת מודעת לכך שגם העדים מטעמה העידו שרופא היה צריך לראות את הפצע ואולם טוענת שאין בכך כדי להעיד על רשלנות הצוות הסיעודי, אשר עקב באופן צמוד אחר הפצע. לטענת הנתבעת, ביצוע הטריה לגלד שחור אינה חד משמעית על פי הפרקטיקה המקובלת.

44. גם בהקשר זה עמדת הנתבעת אינה מתיישבת עם הראיות שהובאו – ד"ר כסיף נשאל על כך שהוזמן יעוץ פלסטיקאי והשיב – "אני לא יודע אם הצוות הרפואי הוא זה שצריך לבקש" (פרוטוקול מיום 10/4/19, עמ' 48 שורה 19); והוסיף: "מי קרא, מי צריך, מי אמר או מי לא עשה, אין לי מושג" (שם, עמ' 49 שורה 2). כאשר נאמר לו שמישהו צריך לגרום לכך שפלסטיקאי יגיע השיב: "נכון. נכון. המישהו הזה הוא בדרך כלל צריך להיות רופא המחלקה" (שם, שם, שורה 4. הווה אומר, לא האחיות אחראיות על זימון ייעוץ פלסטיקאי אלא רופא המחלקה שנחשף לתיעוד הסיעודי. כאשר נאמר לו שבהעדר רישום הוא לא יכול לדעת אם הוא הזמין פלסטיקאי, השיב ד"ר כסיף "נכון. ואני גם לא יודע אם מישהו אחר עשה את זה, כי זה לא מופיע ברשומות, רופא X קרא, והפלסטיקאי לא הגיע או כן הגיע, לא ראיתי ברשימות קריאה לרופא פלסטיקאי" (שם, שם שורות 10-8). כאשר נאמר לד"ר כסיף שהאחיות ציינו שוב ושוב צורך ביעוץ פלסטיקאי והדבר לא נעשה, הסכים ד"ר כסיף שזה לא תקין. במהלך עדותו גם חזר בו ד"ר כסיף מן האמור בסעיף 8 לתצהירו שבמצבו של התובע לא היה לצוות הסיעודי הוראה לערב רופא והשיב שהאמור נכון רק לפצע מדרגה 1, 2. ד"ר כסיף אמנם אמר שביצוע הטריה הוא לא חובה אולם הסכים שרופא צריך לראות את הפצע. כאשר הופנה ד"ר כסיף לרישומים העוקבים החל מ- 7/11 בנוגע לגלד שחור השיב: "נו, בוודאי שיופיע, זה לא יכול להעלם מעצמו" (שם, שם עמ' 51 שורה 32). ד"ר כסיף גם הסכים שעל סף שחרורו של התובע בתאריכים 18,19 לנובמבר תועד שמדובר בפצע לחץ דרגה 4, החמורה ביותר, וכאשר נאמר לו שבמצב כזה לא ראוי היה לשלוח למעונות מכבי מבלי שיראה אותו רופא השיב: "על זה אני מסכים, שהיה צריך לראות אותו פלסטיקאי בשלב זה. בלי ספק. סביר לא סביר. אני לא יכול לתת ציונים" (שם, עמ' 53 שורות 2-1).

    הגב' עדנה שלום, האחות האחראית, מפיה היו אמורים לבוא הדברים הנטענים על ידי הנתבעת בסיכומיה, שתקה בתצהירה שתיקה רועמת, לא ציינת שהסמכות לזימון פלסטיקאי היא של הצוות הסיעודי, לא פרטה כי מדובר בשינוי דעה של הצוות הסיעודי עם העברת המשמרת כפי שטוענת הנתבעת לראשונה בסיכומיה ויותר מכך סתרה לחלוטין את טענות הנתבעת בעדותה. כאשר נשאלה העדה בעדותה על הזמנת פלסטיקאי, השיבה: "... הם יודעים שיש רישום שצריך להזמין, שבנות המליצו על הזמנת פלסטיקאי הם יודעים את זה" (שם, עמ' 60, שורות 28-27) והמשיכה שאינה יודעת אם זומן או לא. כאשר נשאלה העדה על ידי בית המשפט האם האחות מזמינה פלסטיקאי השיבה: "האחות אומרת לרופא, 'נראה שהפצע צריך פלסטיקאי', היום זה הכל רשום, בזמנו זה היה הכל בטלפון.... אומרת לרופא שעושה את הביקור... אני אומרת לו, צריך, הפצע נראה לא טוב, צריך להזמין פלסטיקאי" (שם, שם, שורה 18 ואילך).

    הווה אומר מי שמזמין את הפלסטיקאי זה הרופא ולא הצוות הסיעודי מילה וחצי מילה לא נאמר על שינוי דעתו של הצוות הסיעודי בין המשמרות.

45. כפי שפורט כבר לעיל, שני המומחים מטעם הצדדים ועדי הנתבעת, כולם הסכימו שרופא פלסטיקאי היה צריך לבדוק את התובע ואולם רופא כזה לא בדק את התובע חרף המלצת הצוות הסיעודי, מיום התגלות פצע הלחץ, החמרתו, ועד שחרורו של התובע עם פצע לחץ מדרגה-4 למעונות מכבי. נדמה שלא צריך להכביר מילים, שהמדובר בהתנהלות שאינה סבירה.

    הנתבעת לא יודעת לומר אם בכלל זומן רופא כזה, טענת הגב' עדנה שלום, כי בזמנו רופא היה מזומן טלפונית, נסתרת מן החומר הרפואי לפיו זומנו ייעוצים אחרים כמו אורולוג, רופא עיניים במסמך. מכל מקום, בין אם זומן ובין אם לאו, העובדה שרופא לא הגיע, מלמדת על התנהלות לקויה ובלתי סבירה, נוכח החמרת פצע הלחץ עד לדרגה 4.

    הנתבעת טענה, שאינה יודעת לומר מה היה מצב הפצע עם שחרורו של התובע למעונות מכבי, ככל שכך אין לה להלין אלא עצמה, לו היה בודק רופא פלסטיקאי את התובע כפי שראוי היה הרי שיכלה לדעת ולהוכיח במדויק את מצבו של הפצע.

    יצויין, שהדרך בה ראוי לנהוג נלמדת דווקא מאשפוזו השני של התובע בתאריך 2/12/12 אז היה התובע בפיקוח צמוד של רופא פלסטיקאי לאורך כל האשפוז, אשר תעד, שקל וקיבל החלטות בנוגע לפצע הלחץ, כך ראוי היה להיות גם באשפוז הראשון מרגע החמרת הפצע.

    אספקת אביזרי עזר למניעת פצע לחץ

46. התובע טוען, שהנתבעת לא ספקה לו אביזרי עזר למניעת פצעי לחץ, כגון מזרן מפזר לחץ. לטענת התובע, עם הגעתו למחלקה אשתו שאלה את הצוות האם יש צורך שהיא תביא מזרן ביצים, שכן אחותה עובדת במחלקת טיפול נמרץ בבית החולים סורוקה, לטענת רעייתו של התובע ובנו השיבו להם שלא צריך, שכן הצוות נוהג לסובב את התובע כל כמה זמן. התובע מפנה עוד לרישום הסיעוד מתאריך 12/11/12 – בו צוין "יש לשקול מהמשפחה להביא מזרן ביצים" – מכך מבקש ללמוד שלא שכב על מזרן ביצים.

47. העדים מטעם הנתבעת, הן האחות עדנה שלום והן לד"ר כסיף, שניהם העידו שבאותה העת כל המזרנים במחלקה היו יעודיים ואולם שניהם לא ידעו להסביר את הרישום לפיו יש לשקול מהמשפחה להביא מזרן ביצים. ד"ר כסיף הוסיף, שמשפחות החולים לא מביאים ציוד לבית החולים ובית החולים הוא זה האמון על התאמת המזרן לחולה.

48. משום מה הנתבעת לא טרחה להוכיח באמצעות מסמכים איזה סוגי מזרנים היו במחלקה בעת שהתובע אושפז שם. יש להניח שאספקת וחידוש מזרנים במחלקה מתועדת במסמכים.

49. אני מאמינה לעדויות אמו של התובע ובנו כי פנו ושאלו בנוגע לצורך בהבאת מזרן ביצים ונענו בשלילה ואף כי סביר לקבוע שחולים במחלקות הקשות בהן אושפז התובע שוכבים על מזרנים יעודייים, הרישום לפיו יש לשקול לבקש מהמשפחה להביא מזרן ביצים, שנותר ללא הסבר מעורר תהיות.

    הנתבעת לא טרחה להעיד את האחות שכתבה את הדברים ולהסבירם.

    אין לי שמץ של ספק, שלו המשפחה של התובע הייתה יודעת על צורך במזרן כלשהו או אמצעי כלשהו, כגון כרית סיליקון, או ריפוד לכסא, שיקל ויסייע לתובע הדבר היה מבוצע מיד. מכך ניתן ללמוד שההמלצה לא עברה למשפחה.

    העובדה היא שפצע הלחץ נגרם והלך והחמיר, דבר שלכאורה חייב אולי לשקול השכבתו של החולה על מזרן מתקדם יותר, בין כזה שיובא על ידי המשפחה ובין כזה שקיים בבית החולים.

    הגם שאני מתקשה לקבוע ממצא חד משמעי בהקשר זה, הרישום בדיווח הסיעודי, שהינו מסמך בכתב, עדיף על עדויות בעל-פה ומלמד, שגם אם סופק לתובע מזרן יעודי מסוג כלשהו לא היה זה מזרן ביצים, שיכל אולי להקטין את הסיכון ולהקל בהחלמה.

    מתן הסברים אודות פצע הלחץ והטיפול הנדרש

50. התובע מפנה לנוהל, המחייב מתן הסברים למשפחה, כחלק מסיוע בשלבי המניעה והטיפול וטוען, שלפי עדות התובע, רעייתו ובנו לא ניתנו להם כל הסברים לגבי קיומו של פצע הלחץ, דרכים למניעתו והאופן בו יש להתנהג עם התובע. רק עם שובו של התובע לבית החולים בתאריך 3/12/11 אז נרשם לראשונה שניתנה הדרכה למניעת פצע לחץ, חשיבות שינוי תנוחה, שלמות העור והפחתת לחץ מאיזורים פגיעים. התובע טוען שאילו משפחתו הייתה יודעת שהוא סובל מפצע לחץ הייתה עושה הכל כדי למנוע את התפתחות החמרתו.

51. הנתבעת מפנה לרישומים הרפואיים והסיעודיים לאורך האשפוז, טוענת שהמשפחה הייתה מודעת למצבו של התובע, ולכך שעל פי הרישומים ניתנו למשפחה הסברים. כך לדוגמא, מפנה הנתבעת לרישום מתאריך 31/10/12 לפיו נרשם בדו"ח הסיעודי שהמשפחה מודעת למצבו מעודדת ותומכת; רישום מתאריך 5/11/12, לפיו המשפחה הודרכה בעניין טיפול תרופתי, דווח על תחושה חריגה, זהירות בניידות, תזונה נכונה; רישום דומה מתאריך 11/11/12; רישום מתאריך 15/11/12 לפיו האשה הודרכה לגבי טיפול תרופתי, כאבים, חבישות המשך טיפול. הנתבעת מבקשת ללמוד מכך ששעה שבאותם מועדים שצויינו ההדרכות מצויין גם קיומו של פצע הלחץ, שהמשפחה הודרכה אודות פצע הלחץ. לטענת הנתבעת, רעייתו של התובע האדירה בעדותה וטענה שלא קיבלה כלל הסברים, ומכאן ניתן ללמוד שזכרונה בוגד בה. כך גם לגבי הבן שתחילה אישר הסברים לגבי עניינים אחרים ואחר כך טען שלא ניתנו הסברים. הנתבעת מפנה עוד לחוות דעת מומחה התובע ד"ר רגב שתעד את דבריה של אשת התובע לפיהם מספר פעמים במהלך האישפוז שאלה את הצוות האם בעלה סובל מפצעי לחץ ונענתה בשלילה. הנתבעת טוענת עוד, כי השניים לא ידעו לומר מתי צולמו התמונות שצורפו כאשר טענו שצולמו סמוך לאחר העברה למעונות מכבי בעוד המומחה מטעמם הבהיר שמדובר בתמונות של פצע שעבר הטריה. לטענת הנתבעת, הסערה של משפחת התובע עם העברתו למעונות מכבי לא הייתה בשל פצע הלחץ אלא בשל מצבו הכללי והצורך לכרות את שתי רגליו.

52. בחנתי את עדויות התובע ומשפחתו, ועדויותיהם בהקשר זה מהימנות עלי. אכן בדו"ח הסיעודי ובמסמכים נוספים, תועד שניתנו הסברים ולעיתים אף סומן הסבר בנוגע לפצע הלחץ, אך לא יכול להיות שמץ של ספק שהתובע במצבו המעורפל באשפוז הראשון לא היה מסוגל לקבל ולהבין הסבר מסוג זה. אני מאמינה לתובע שלא ידע על קיומו של פצע הלחץ, אינו זוכר הסברים לגביו ומכאן גם לא יכל ליישם הסברים כלשהם שניתנו לו.

    אשר למשפחת התובע – התנהלותם לאחר גילוי פצע הלחץ מדברת בעד עצמה. אין לי שמץ של ספק שלו היו יודעים על קיומו של פצע הלחץ בעד האשפוז, היו נוקטים את כל האמצעים הנדרשים ואף מעבר לכך, כדי להקל על התובע, לטפל ולמנוע את החמרתו. התנהלות המשפחה לאורך התקופה, מלמדת שמדובר במשפחה אוהבת, תומכת, דואגת שמוכנה לעשות מעל ומעבר לתמיכה וטיפול בתובע והא הראיה כאשר נחשף לפניהם קיומו של פצע הלחץ במעונות מכבי, ימים אחר כך כאשר ראו שהעניין לא מטופל, דאגו לטיפול פרטי צמוד ומעקב. גם אם נפלו חוסר התאמות מסויימות בעדויות השניים, גרסתם שקיומו של פצע הלחץ הספציפי נודע להם רק בעת המעבר למעונות מכבי מהימנה בעיני ומתיישבת עם ההתנהלות לאורך כל הדרך ולאחר מכן.

    הנתבעת בחרה שלא להעיד אחיות שטיפלו בפועל בתובע, על מנת שניתן יהא להתרשם מעדות בלתי אמצעית לגבי ההסברים שניתנו, הגב' עדנה שלום העידה שהיא מכירה את הצוות והיא יודעת שניתנו הסברים ואולם בכך לא די, כאשר הסברים ספציפיים לגבי פצע הלחץ, מיקומו משמעותו נעדרים מן הרישום במהלך האשפוז, ונותרו מדווחים רק בגדר הרישום הסיעודי שאינו חשוף למשפחה. גם ההמלצה לשקול לבקש מהמשפחה להביא מזרן ביצים, לא הגיעה אל המשפחה, שכן ככל שהייתה מגיעה אין ספק שהייתה מבוצעת לאלתר.

    הימנעות ממתן ההסברים בהקשר זה מנוגדת לנוהל של בית החולים עצמו, היא שללה ממשפחתו של התובע להיות מעורבים בטיפול, לסייע לטיפול ולו לשינוי בתנוחות, להקפדה על זמני הישיבה, לריפוד כסא הגלגלים, למעורבות גורמים נוספים בטיפול. אין שמץ של ספק שלו המשפחה הייתה מעורבת, רופא פלסטיקאי מומחה היה רואה את התובע מבעוד מועד.

    שאלת הקשר הסיבתי: האם ניתן היה למנוע את התפתחות פצע הלחץ והחמרתו?

53. כזכור, מומחה התובע העיד בכנות, שהוא לא מכיר מחלקה או בית חולים שאין בהם הופעה של פצעי לחץ בחולים כדוגמת התובע. כפי שכבר קבעתי, אך הוגן לצאת מנקודת הנחה שבמצבו המורכב של התובע, כפי שהיה בעת האשפוז הראשון, מניעתו המוחלטת של התהוות פצע לחץ הייתה כמעט בלתי אפשרית.

    השאלה הדרושה הכרעה אם כן, הינה האם ניתן היה לשנות את מהלך החמרתו של הפצע ולמעשה, האם כשלי הנתבעת פגעו בסיכויי ההחלמה של התובע.

54. התובע משיב על שאלה זו בחיוב, תוך שהוא מפנה לנוהל של בית החולים, עדות המומחה מטעמו, הטיפול שלא היה מספק לטעמו, והימנעות מביצוע הטריה בשלב מוקדם הרבה יותר ועוד בטרם העברת התובע למעונות מכבי. התובע מפנה עוד לעדות המומחה מטעמו, לפיה אם הפצע היה מטופל בשלבים מוקדמים יותר, הסיכויים שהיה נפתח שוב ושוב היו פוחתים, כך גם היה קטן הסיכון לפתח ממאירות במקום. לטענת התובע לו היה הפצע מטופל בשלבים המוקדמים כפי שצריך היה, היה מחלים לחלוטין תוך שבועות ולא נפתח שוב. התובע מפנה בהקשר זה לפסק הדין בע"א 3900/14 לימור דנינו נ' המרכז הרפואי הלל יפה (2/12/15) (להלן: "עניין דנינו") בו נקבע, שבמידה וסיכויי ההחלמה של התובע נפגעו כתוצאה מרשלנות רפואית בשיעור שגבוה ב- 50% אזי הפיצויים המגיעים לו אינם פיצויים יחסיים אלא פיצויים בשיעור 100%.

55. הנתבעת טוענת, שמאז העברת התובע למעונות מכבי ועד לביצוע ההטריה חלפו תשעה ימים, כאשר באותה תקופה, היה מעקב רציף אחר הפצע וכי לא ניתן לדעת מה היה גודלו ומצבו של הפצע עת הועבר התובע למעונות מכבי. לטענת הנתבעת גם לו תתקבל טענת התובע לפיה האיחור בטיפול החמיר את מצבו של התובע, אין להטיל את האחריות למעשה על צוות בית החולים, באשר הטיפול במעונות מכבי והשיהוי בביצוע ההטריה שם, מנתק את הקשר הסיבתי בין התנהלות צוות בית החולים והנזק שנגרם לתובע.

    לחילופין טוענת הנתבעת לעמימות נסיבתית, הן לעניין הקשר הסיבתי והן לעניין הנזק, תוך שהיא מפנה לפסק הדין בת"א 35323-06-11 ע.י. (קטינה) נ' פרופ' עמי עמית (3/7/14) (להלן: "עניין עמי עמית"). לטענת הנתבעת, על דרך האומדנה, הסיכוי שההחמרה במצבו של התובע התרחשה כתוצאה מהטיפול שניתן בבית החולים, בשעה שהתובע נבדק על ידי רופא במעונות מכבי במשך 9 ימים והוחלט לא לבצע הטריה, מעמידה את הסיכוי שקיים קשר בין הטיפול שניתן בבית החולים להחמרה של הפצע בפחות מ- 50%. כמו כן, לטענת הנתבעת, הסיכוי שהצלקת הייתה שונה בהיקפה לו בוצעה הטריה במועד מוקדם יותר, הוא פחות מ- 50% לאור הנסיבות שפורטו.

56. התובע משיב לטענות אלה, שטענת הנתבעת שקיים גורם נוסף שאחראי לחלק מהנזק הנטען, היא טענה שמעולם לא הועלתה ומהווה הרחבת חזית אסורה ומכל מקום מדובר בטענה רפואית שלא נתמכה בחוות הדעת. התובע מדגיש עוד שעל הנתבעת היה להוכיח שמעונות מכבי – תל השומר השוכן בתוך בית החולים ומופעל בין היתר על ידי עובדי בית החולים, הוא גורם נפרד מבית החולים וכי הצוות לא הועסק על ידי בית החולים. התובע מדגיש שטענת עמימות נסיבתית לא הוזכרה בכתב ההגנה והיא מהווה משום הרחבת חזית. התובע מדגיש שעניין עמי עמית שונה לחלוטין מן המקרה דנן בו מדובר במזיקים בצוותא האחראים יחד ולחוד בחלוקה פנימית שאין לה נפקות כלפי הניזוק. התובע מדגיש עוד שמצב הפצע בעת השחרור מבית החולים היה דומה למצבו לאורך כל האשפוז במעונות מכבי וההחמרה המשמעותית נגרמה בתקופת האשפוז דווקא.

57. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ואת מכלול נסיבות העניין, מסקנתי היא, שלנוכח הצטברות הכשלים במהלך אשפוזו הראשון של התובע, באופן הטיפול בפצע הלחץ, הגם שראוי לצאת מנקודת הנחה שפצע הלחץ לא ניתן היה למניעה, עלה בידי התובע להוכיח שהנתבעת אחראית להחמרת פצע הלחץ עד לדרגה 3-4 ולאובדן סיכויי ההחלמה של הפצע בשיעור של למעלה מ- 50% ומכאן שעל פי ההלכה (עניין דנינו), אחריותה היא מלאה.

    כמפורט כבר לעיל ונדמה שאין צורך לחזור באריכות, בחינת החומר הרפואי הרב שהוגש והראיות שנשמעו, העלו שהנתבעת פעלה בניגוד לנהלים שהיא עצמה התוותה בנוגע לטיפול בפצעי לחץ. אומנם התיעוד על ידי הצוות הסיעודי היה טוב ובהתאם לנהלים ואולם בתיעוד אין די ונפלו כשלים משמעותיים מאוד בביצוע, אשר חלקם הארי ניתנים היו למניעה אך בתשומת לב ראויה ובמשאבים מינימליים –

    כך לגבי שינויי התנוחה של התובע, שינויי תנוחה המתחייבים ממצבו של התובע ולא הוקפדו לאורך כל האשפוז, גם בעת החמרת פצע הלחץ.

    כך לגבי אספקת אמצעים למניעת והקלת מצבו של התובע, כאשר הנתבעת נמנעה מלהוכיח כי התובע שכב על מזרן יעודי בכל המחלקות, המלצה לבקש מן המשפחה מזרן ביצים לא בוצעה, וכאשר המשפחה פנתה ביוזמתה הושבה ריקם.

    בנוסף, המשפחה לא יודעה ולא הונחתה בנוגע לקיומו של פצע הלחץ, הטיפול הנדרש והמצב, דבר שהיה בו ללא כל ספק, בשים לב לאופיה של המשפחה ונוהגה, כדי לקדם טיפול מיטבי בתובע. כמפורט כבר לעיל, לא יכול להיות שמץ של ספק שלו המשפחה הייתה מודעת למצב הייתה מקפידה על שינויי תנוחה, ריפוד, מזרן יעודי וטיפול צמוד של בני המשפחה וגורמים נוספים.

    וכלה בכך שרופא כירורג פלסטי האמון על החלטה כיצד לטפל בפצעים מסוג זה בהגיעם לדרגה 3-4, לא ראה את התובע לאורך כל האשפוז הראשון על אף המלצות ברורות של הצוות הסיעודי, כאשר שני המומחים של הצדדים ושני עדי הנתבעת כולם הסכימו שרופא כזה אמור היה לבדוק את התובע ולהחליט בנוגע לאופן הטיפול. מצב הפצע אגב מצבו של התובע לא נשקל כלל על ידי הצוות הרפואי, ולא נבחנה האפשרות לשנות את דרך הטיפול בפצע ואף לא נשללה אפשרות הטריה. טענת הנתבעת לראשונה בסיכומיה כי בפעם היחידה ששונה הטיפול למשחת דרמג'ל בוצעה הטריה אוטליטית, לא הוכחה כלל ולא נטענה על ידי עדי הנתבעת אלא הועלתה לראשונה בסיכומי הנתבעת. טענות הנתבעת בסיכומיה הינן השערות, אשר אמורות היו להבחן בזמן אמת על ידי הצוות הרפואי, דבר שלא נעשה.

    כפי שעלה מן הראיות, מאז נגרם הפצע, וגם אם אניח שהיו תקופות זניחות בהן ניכרה הטבה, ההשתלשלות מלמדת שהפצע הלך והחמיר, עד מועד שחרורו של התובע עם פצע עמוק בעכוז, דרגה 3-4, מערב את השרירים והפסיה עם גלד שחור, מצב שתועד לאורך כל האשפוז במעונות מכבי עד לביצוע ההטריה. כפי שהסכימו מומחי הצדדים והרופא שהעיד מטעם הנתבעת, לא היה ראוי לשחרר את התובע במצב זה מבלי שראה אותו רופא פלסטיקאי.

    טענות הנתבעת לעניין החמרת המצב האפשרית במעונות מכבי, ומשמעות ההחלטה שלא לבצע שם הטריה במשך 9 ימים, אינן יכולות לסייע – ראשית הנתבעת נמנעה מלבדוק את התובע בעת השחרור על ידי רופא פלסטיקאי כפי שראוי היה לעשות, ולפיכך אינה יכולה לטעון לעמימות בנוגע למצבו של הפצע בעת השחרור. שנית ולהבדיל מן המצב אצל הנתבעת, בעת האשפוז במעונות מכבי היה התובע במעקב צמוד של רופאי המקום כמו גם של פרופ' חייק שנשכר מספר ימים לאחר הגעתו למעונות על ידי המשפחה, זכה לטיפול קפדני בפצע הלחץ, תוך הקפדה על שחרור הלחץ מהמקום בשינוי התנוחות ואיסור על התובע לשבת, עד ההחלטה על ביצוע ההטריה. לו היה התובע זוכה לטיפול מסוג זה במהלך האשפוז אצל הנתבעת, כאשר הגורמים האמונים על כך (רופא כירורג פלסטי) הם אלה שהיו מחליטים על ביצוע הטריה או הימנעות ממנה, יכול להיות שלא היה לו פתחון פה, אבל לדאבון הלב לא כך ארע.

    בהתאם למומחה התובע, לו היה מקבל התובע טיפול בהתאם לנוהל, תוך הקפדה על שינויי תנוחה, אספקת אביזרי עזר, הימנעות מלחץ על האזור, שינוי הטיפול שניתן עד כדי ביצוע הטריה, ניתן להניח שהפצע אשר אולי בלתי ניתן למניעה, היה נותר בדרגות קלות, נרפא בתוך פרק זמן קצר יותר, דבר שהיה חוסך מהתובע את הצלקת העמוקה שנגרמה לו והתרחשות של פתיחה חוזרת ונשנית של הפצע. טענה זו של מומחה הנתבעת לא נסתרה והיא אף נלמדת מהנוהל של הנתבעת עצמה. עובדה היא שלא נגרמו לתובע פצעי לחץ במקומות נוספים מאז ועד לעת הזו, חרף מצבו הבריאותי הלא פשוט. המסקנה המתבקשת הינה, שקיים סיכוי של למעלה מחמישים אחוז שלו היה התובע מטופל כראוי, היה מחלים לחלוטין תוך כדי האשפוז או סמוך לאחריו. המשמעות היא שהאחריות המוטלת על הנתבעת היא מלאה.

    פסק הדין אליו הפנתה הנתבעת בעניין עמי עמית, אינו מתאים ליישום בעניינו שכן אין המדובר במצב של עמימות עובדתית או בהיקף הנזק, מה גם שפסק הדין ניתן לפני פסק דין בעניין דנינו, שהעמיד הלכה על מכונה וקבע שכאשר בית המשפט מגיע למסקנה שההחמרה או אובדן סיכויי ההחלמה הם מעל 50% הפיצוי הוא מלא.

    הלכה למעשה כפי שטוען התובע, הנתבעת מעלה בסיכומיה טענה חלופית של מזיקים "ביחד ולחוד" עם מעונות מכבי, טענה שאינה נזכרת בחוות דעת מומחה הנתבעת, לא נטענה על ידי העדים מטעמה והלכה למעשה לא הוכחה כלל.

58. משהוכרעה שאלת האחריות, יש לדון בנזק בכך אדון להלן.

     

    שיעור הנזק

59. התובע יליד 4/1/1956, בן 56 במועד האשפוז, בן 64 כיום, אושפז כזכור במצב בריאותי קשה מאוד, נזקק לניתוח לב פתוח, סבל מאירוע מוחי ובהמשך בשל מצבו נכרתו שני רגליו.

60. מומחה התובע העמיד את נכותו בגין הצלקת בחוות דעתו השלישית על 35% נכות בהתאם לסעיף 75 (1) (ה) לתקנות הביטוח הלאומי, בגין צלקות המחוברות לרקמות או איברים, כאשר לפי הסעיף אחוזי הנכות אמורים להקבע בהתאם להגבלות התנועה או הפגיעה באיברים שאליהם מחוברת הצלקת. ד"ר רגב הסביר את קביעתו בשל פתיחה חוזרת ונשנית של הפצע במהלך השנים, דבר שמחייב טיפולים צמודים ואף מקים סכנה להתרחשות מהלך סרטני ברקמה. המומחה הסביר בעדותו את החלטתו בנוגע לשיעור הנכות והסביר שמדובר בצלקת המחוברת לעצמאות האגן הגורמת לכאב, אי נוחות ופתיחה מחודשת. לדבריו, יש למעשה דלקת כרונית של העצם, שיכולה לחטוף זיהום כל פעם שיש שם פצע פתוח.

    המומחה הסביר שהחיבור הוא: "לאגן, לעצם האגן. הפצע הלחץ שלו איננו זז, בדרך כלל פצעי לחץ דרגה רביעית מחוברים לאיברים הפנימיים לכן הם מוגדרים כדרגה רביעית. אוקי? עצם זה שיש לנו פגיעה ברקמה התת עורית וחוברת הרקמה התת עורית, מגיעה לשריר ו/או לעצם הופכת אותה לדרגה רביעית. הוא סבל לפי קביעתי לפי דרגה רביעית והדרגה הרביעית הזאת איננה יציבה, נוצר מצב שבו למעשה הצלקת / הפצע שמתחדש מידי פעם מחוברים לעצם האגן וכך גם יש את הפתיחה הזאתי. אני הייתי עד לפחות פעמיים לפתיחה חוזרת כזאתי במהלך השנים שאחרי שעקבתי, לא עקבתי אחריו לאחרונה אבל בפעמים שהוא הגיע אלי מטעמו מיוזמתו ומיוזמת עורכי הדין כדי שאני אבדוק אותו וראיתי פעמיים לפחות (לא ברור) את הפתיחה הזאת. אחת מהסכנות גדולות ביותר למעשה שלנו זה למעשה זיהום כרוני חוזר בעצם האגן וזה קיים, עצם אגן איננו מוגנת יותר על ידי העור והשומן התת עורי במצבים כאלה" (פרוטוקול מיום 19/3/19 עמ' 27 שורה 25 ואילך).

    בחקירה חוזרת התייחס המומחה לטיפול הנדרש: "עקב מצבו הרפואי והתנועתי שיקומי למעשה הוא מוגבל ביותר ביכולת שלו לטפל במקום הזה, אם זה היה אדם עם שתי רגליים אז לכאורה כל הסיפור היה מאוד קל אבל היות והוא מרותק לכיסא גלגלים הוא מחויב לאיזה שהיא בקרה וטיפול שוטפים גם כמניעה כיוון שכאן אנחנו מדברים על פצע לחץ שנמצא או צלקת לא יציבה שנמצאת במקום של הפצע לחץ וגם טיפולית, זה אומר מעקב של אחות פצעים ורופא בדרך כלל כירורג פלסטי שיעקוב אחריו בצורה מסודרת לראות שהפצע איננו חוזר על עצמו במידה וחוזר לקחת ביופסיה, לשלול ממאירות וכן הלאה. הדבר הזה הוא life time כל עוד מצב הפצע איננו יציב" (שם, עמ' 28 שורה 26 ואילך).

    לטענת התובע יש לקבוע את נכותו הרפואית בשיעור של 100% בשנה וחצי הראשונות, נכות זמנית של 20% בשנתיים שלאחר מכן ונכות צמיתה בשיעור של 35% נכות.

    התובע מדגיש את מצבו לאחר התהוות הפצע, כאשר נדרש לטיפולים אינטנסיביים בשל הפצע לא יכל לשבת על כסא במשך 5 חודשים ורק מחודש אפריל 2013 הותר לו לשבת למשך חצי שעה בלבד ביום, כאשר במהלך התקופה סבל מאי נוחות ונזקק לעזרה מלאה. לטענת התובע, שיקומו האורתופדי התעכב מאוד בגלל הפצע. התובע נזקק לטיפול יומיומי בפצע, ביקורים אח פצע מספר פעמים בשבוע, חבישות, מריחת משחות, כאשר מצבו במהלך תקופה זו עלה לטענתו כדי 20% נכות תפקודית.

    התובע טוען שכיום, למרות שהפצע התאחה כמעט במלואו נותרה צלקת רחבה דקה ומכערת שאינה מספקת ריפוד יעיל, נפצעת ונרפית לסירוגין, ובעלת סיכוי להתפתחות ממאירות במקום. התובע נאלץ לשבת על כרית אויר או טבעת סיליקון ולקום כל כ- 20 דקות. התובע טוען שנכותו התפקודית עולה בהרבה על 35% נכות רפואית שקבע המומחה מטעמו.

61. לטעמה של הנתבעת יש לקבל את חוות דעת המומחה מטעמה לפיה הצלקת נוקשה ומחוספסת, צבעה שונה מצבע העור והיא אינה רגישה למגע, ולקבוע את נכותו הרפואית של התובע בשיעור של 10% לפי סעיף 75 (1) (ב) – צלקות בגוף מכאיבות או מכערות. לטענת הנתבעת בהתאם לעדות המומחה מטעמה יש לקבוע שהצלקת מעל העצם ולא מחוברת אליו. הנתבעת מוסיפה עוד שנכותו של התובע בגין הצלקת נבלעת בנכותו הכללית של התובע העומדת למעשה על 100% נכות.

62. בחינת חוות הדעת והעדויות שנשמעו בפני בהקשר זה, מביאות לטעמי לידי מסקנה, שיש להעמיד את נכותו של התובע על שיעור של כ- 20% לצמיתות, כאשר מטבע הדברים בתקופה הראשונה מצבו של התובע היה חמור יותר. על אף חוסר הנוחות ממנו סובל התובע כתוצאה מן הצלקת שנותרה בעכוזו, כפי שעלה מן העדויות וכפי שניכר מחוות הדעת, הצלקת והפצע כאשר מתהווה כזה נשלטים ואמנם דורשים טיפול צמוד יותר מפעם לפעם אך אין ולא נטען לקיום אפשרות של החמרה. לא התרשמתי מעדותו של התובע או מהראיות שהובאו שמצבו מצדיק קביעת נכות בשיעור של 35% כפי שקבע המומחה מטעם התובע, בהעדר הגבלת תנועות ובעיקר בשל כאבים. גם אם אניח שבתקופות ההחמרה קיימים כאבים, מדובר שוב במצב נשלט וזמני. מאידך לא ניתן לקבל את עמדת מומחה הנתבעת, שהתייחס ואמד את הצלקת כצלקת לא פעילה, משל היה זה פצע שנרפא והותיר אך צלקת מכערת. לא זה המצב. בנוסף מצבו של התובע בגין הצלקת והפצע לא נבלע במצבו הכללי החמור, אלא יש לו משמעות נפרדת, אף שבקביעת שיעור הנכות יש לקחת בחשבון גם את המצב הכללי אשר חלילה לא מיוחס לרופאי הנתבעת.

    הלכה למעשה, שיעור הנכות של התובע פחות חשוב, שכן אומדן נזקיו של התובע מתייחס בעיקר להחזר הוצאות בפועל והוצאות עתידיות, ראשי נזק שאינם תלויים דווקא בשיעור כזה או אחר של נכות. התובע טוען לראשי הנזק של עזרת צד ג', הוצאות ניידות מוגברות, הוצאות רפואיות, ונזק לא ממוני. אבחן את טענותיו.

    עזרת צד ג', ניידות והוצאות רפואיות

63. התובע טוען שיש לחשב את נזקיו בראש נזק זה החל מהעברתו למעון השיקום לאחר כריתת רגליו בתאריך 23/12/12. התובע מדגיש שבתקופה זו נאסר עליו לשבת, הוא היה מרותק למיטתו ותלוי לחלוטין בעזרת רעייתו. בשל פצע הלחץ לא יכל להתחיל בשיקום האורתופדי ונזקק לטיפול וסיוע של אח פצע וסיוע של אחרים בכל תפקודי היום-יום.

    התובע טוען שבשל מצבו נזקקה המשפחה להעסקת עובד זר שסביר שהעסקתו הייתה נחסכת לולא קיומו של הפצע. העובד הזר בין היתר דאג לשינויי תנוחה של התובע כל שעתיים. לטענת התובע העסיק עובד זר בעלות של 4,400 ₪ החל מחודש יולי 2013.

    לטענת התובע גם כיום הפצע לא יציב ונפתח שוב ושוב, כל פתיחה של הפצע דורשת בדיקה וייעוץ של כירורג פלסטי, שכירת אח/ות פצע לצורך טיפול אינטנסיבי של חיטוי, שטיפות וחבישות עד לסגירת הפצע. התובע טוען שיזקק למעקב כזה כל חייו.

    התובע טוען לפיצוי למשך שנה וחצי מיום 23/12/12 בהתאם לנכות בשיעור של 100% לפי 8,000 ₪ לחודש (מחצית מהסכום שנפסק בהלכת אקסלרוד) ובסה"כ 144,000 ₪.

    מחודש יוני ועד למועד הסיכומים, טוען התובע לפיצוי לפי מחצית מעלות מטפל בשיעור של של 2,250 ₪ בחודש – 135,000 ₪.

    ולעתיד עד תום תוחלת חיים (19 שנים), לפי פיצוי בשיעור 2,2250 ₪ לחודש 390,665 ₪.

    סה"כ פיצוי לו טוען התובע בראש נזק זה הוא 669,665 ₪.

64. בנוסף, טוען התובע להוצאות ניידות מוגברות בגין נסיעות לטיפולים, אשפוזים, פיזיותרפיה, וטיפולים בפצע הלחץ, כולל הוצאות ניידות של אשתו, בסך של 800 ₪ לעבר – סכום של 38,000 ₪. ולעתיד מבקש התובע סכום דומה לפי חישוב של 200 ₪ לחודש ובסה"כ 76,000 ₪.

65. עוד טוען התובע להוצאות רפואיות שנגרמו לו בשל הצורך לרכוש תרופות, משחות ומשככי כאבים, מזרן לחץ וכרית יעודית, זריקות, חבישות ותשלום השתתפויות עצמיות. כן טוען התובע שנזקק לבדיקת MRI פרטית לשם הערכת הפצע, ביקורי רופאים מקצועיים, טיפולי שיקום פיזיותרפיים וטיפולים משלימים מסוג שיאצו ודיקור.

    התובע טוען שטופל על ידי אח/אחות פצע בתדירות יומית במשך שנתיים ולאחר מכן בתדירות שבועית.

    לטענת התובע בהתאם לעדות אשתו עלות כל משחה שהיא רוכשת לו 300 ₪.

    נוסף על כך, טוען התובע שהוא זקוק לאביזרים תומכים כגון מקבילים, משקולות וחגורות בטן.

    התובע צרף לראיותיו קבלות שלא נסתרו שלטענתו מעלות כדלקמן:

    תשלום של 123,053 ₪ עבור טיפולי אחות פצע.

    ביקור פרטי של פרופ' חייק 4,500 ₪.

    אביזרים תומכים מסוג מזרונים וכריות – 29,985 ₪.

    התובע מעריך כי הוציא בנוסף 20,000 ₪ מכיסו – כ- 300 ₪ לחודש בעבור השתתפויות עצמיות ואביזרים.

    בסה"כ טוען התובע לפיצוי בשיעור של 173,500 ₪

    לגבי העתיד מעריך התובע פיצוי של 800 ₪ לחודש למשך שלוש השנים הקרובות בגין אח פצע ובסה"כ פיצוי של 27,500 ₪.

    וכן פיצוי עתידי של 500 ₪ לחודש משנת 2020 ואילך בסך של 80,945 ₪.

66. הנתבעת טוענת שהתובע שוחרר מבית החולים כשהוא קטוע שני רגליים במצב סיעודי מורכב וממילא בשל מצבו נזקק לעזרת צד שלישי והעסקת עובד זר. לטענת הנתבעת ככל ששכר מטפל סיעודי במהלך האשפוז היה זה בשל מצבו הכללי וללא קשר לפצע הלחץ, כאשר הטיפול הנוסף בשל הפצע היה זניח וממילא התובע נזקק להשגחה מתמדת מחשש לפצעי לחץ.

    לטענת הנתבעת, העסקת עובד הזר של התובע לא הייתה נחסכת גם לולא הפצע, כך עולה גם מתשובותיו של התובע בחקירה הנגדית, כך שאין לפצות בשל כך דבר. מה גם שהתובע העיד שהוא מקבל ביטוח לאומי בסך 8,000 ₪ לחודש וככל שיפסק פיצוי, יש להפחית סכום זה.

    אשר לניידות, מציינת הנתבעת שמומחה התובע ציין שהפצע לא פוגע בניידות התובע, מה גם שאחות פצע הגיעה אליו והוא מעולם לא נסע אליה ולכן אין לפסוק דבר.

    הנתבעת מדגישה שהתובע לא אושפז בשל הפצע הוא היה מאושפז ממילא ולכן לטעמה אין לפסוק הוצאות ניידות מעבר ל- 5,000 ₪.

    אשר להוצאות רפואיות, לטענת הנתבעת, מדובר בנזק מיוחד ובחולים במצבו של התובע תמיד יש סיכון להתפתחות פצעי לחץ על כן ממילא הוא היה חייב באביזרי עזר ועל כן אינו זכאי להחזר. לטענת הנתבעת, הקבלות שצירף התובע מתייחסות גם לטיפול בפצעים אחרים שהיו לו, והאחות טיפלה גם בפצעי לחץ נוספים, דבר שעולה גם מן המסמכים של פרופ' חייק.

    לטענת הנתבעת, כל שנותר כיום הוא צלקת הדורשת מדי פעם בפעם טיפול של אח פצע, וכי כפי שעלה מעדות התובע אח הפצע לימד את העובד הזר לטפל בפצע כדי לחסוך כסף. הנתבעת טוענת עוד, שגם אם הייתה מבוצעת הטריה במועד מוקדם יותר, היה סיכון לפתיחת פצע הלחץ וכי במצבו היה התובע ממילא בסיכון מוגבר.

    הצעת הנתבעת היא לפצות את התובע כדלקמן –

    70,000 ₪ עבור טיפולי אחות פצע – מחצית מהסכום שחושב על ידי התובע שכן טופל גם בגין פצעים נוספים.

    5,000 ₪ בעבור תכשירים רפואיים.

    4,500 ₪ בשל ביקורו של פרופ' חייק

    10,000 ₪ בגין תכשירים רפואיים, ככל שהפצע יפתח בעתיד.

67. חישוב הפיצויים בענייננו של התובע מורכב, הרי תביעתו של התובע מושתתת בין היתר על הסיכון הגדול בו היה להתפתחות פצעי לחץ, סיכון שלדאבון הלב התמשש וסיכון הקיים גם כיום, בשל מצבו הכללי ובמיוחד היותו קטוע רגליים.

    מצבו המורכב של התובע, גם חייב טיפול ועזרת צד שלישי צמודים החל ממעבר התובע לשיקום ללא קשר לפצע הלחץ, כאשר פצע הלחץ ללא ספק הכביד, הקשה וגרם להוצאות נוספות.

    מתוך הראיות שנשמעו עולה, שעם אשפוזו של התובע במעונות מכבי ובשל מצבו נרכש עבורו מזרן ביצים, ללא ספק רכישה זו הייתה בשל פצע הלחץ, עוד עלה מעדותו של התובע, כי נזקק לסיוע עובד זר בין היתר על מנת להוריד לחץ מן הפצע, התובע תאר שהוא היה רגיל לשכב על הגב, אבל היה אמור לישון על הצד, אז שכרו מטפל שיסייע לו. ובלשונו: "כי אני רגיל על הגב, תמיד הייתי רגיל לישון על הגב ופתאום אומרים לי על הצד שאני בכלל לא רגיל בצד, לצדדים. אז לכן שכרו מטפל אריק שהוא יוודא וגם בלילה כל שעתיים הוא היה מקפיד שאני אשן על הצד" (עמ' 45 לפרוטוקול מיום 19/3/19, שורה 10 ואילך). התובע תאר שהעובד הזר היה מגיע לפעמים 24 שעות, לפעמים 12 שעות היה הרבה זמן רצוף איתו גם בשבתות.

    כאשר נשאל מדוע הוא מעסיק עובד זר היום, השיב – "למה אני מעסיק עובד זר? מכל מיני סיבות. קודם כל אני קטוע רגליים, זה לא הכל, קטוע רגליים אבל בשביל לנקות את הפצע כל יום, לחבוש את הפצע אם צריך כי הוא הרי נפתח ונסגר לחליפות ומה שנקרא גם הוא משנה לי תנוחה, הוא בא כל פעם וגם היה ומזכיר לי מתרומם כל 20 דקות דקה אחת, אני עכשיו עושה חצי דקה" (שם, עמ' 45, שורה 33 ואילך). התובע הסביר שמ- 2015, העובד הזר למד מאח הפצע כיצד להחליף חבישות וגם הוא עושה זאת.

    התובע הסביר שנשלח לשיקום פיזי לאחר קטיעת רגליו ושוחרר לאחר 10 ימים בטענה שיש לו פצע לחץ ואינו עומד בעומס הפיזי ולכן העובד הפיליפיני, נאלץ לסובב אותו וגם ללכת איתו כדי שישתקם בבית, על חשבונו בגלל העדר שיקום פיזי.

68. בבואי לשקול את הפיצוי המגיע לתובע יש לשקול את מכלול הנסיבות, ולהקפיד מחד לפצות את התובע על הוצאותיו ומאידך לא להטיל על הנתבעת הוצאות שאינן לפתחה, שהרי כאמור מצבו של התובע היה מורכב. עיון במסמכים הרפואיים שצרף התובע, מעלה שאכן סבל מפצעים נוסף ואף שפצע הלחץ בעכוז היה החמור מכולם, פרופ' חייק לדוגמא טיפל במצב בכללותו (ראו לדוגמא נספח יב' למוצגי התובע, עמ' 835 מסמך רפואי מיום 25/12/12 עמ' 836 למוצגי התובע בו מתייחס פרופ' חייק למכלול הפצעים, מסמך רפואי של פרופ' חייק מיום 4/12/13, במסגרתו הוא מתייחס להחלמה מלאה של פצע בגדם ימין ולפצע סקראלי בעכוז בדרגה 3-4 כרבע מגודלו המקורי).

    כן יש לשקול, שהתובע היה מועד מלכתחילה להתפתחות פצעי לחץ ומועד גם היום, ללא קשר לפצע הלחץ נשוא תביעה זו, לכן האביזרים והזהירות הנדרשת לרבות החלפת תנוחות והימנעות מלחץ, היו נדרשים בחלקם ממילא.

    האמור מביאני למסקנה שיש להעריך לתובע פיצוי גלובלי סביר, בהתאם לנתונים שהוכחו, בגין מכלול הנזקים הממוניים שנגרמו לו ובשים לב לקבלות שהמציא.

69. אשר לעזרת צד שלישי לעבר ולעתיד, דרישות התובע מוגזמות ואינן מתיישבות עם מצבו הכללי של התובע לאחר כריתת רגליו, כאשר התובע ממילא היה נזקק לעזרה גם לולא פצע הלחץ.

    לטעמי יש להעמיד את עזרת צד שלישי בעבר, בתקופה הראשונה לאחר חשיפת פצע הלחץ (18 חודשים), והשחרור לשיקום, ומתוך הנחה שהפצע דרש טיפול אינטנסיבי יותר גם של בני משפחה וגם של מטפל על סך של 20,000 ₪, לפי חישוב מעוגל של כ- 1,000 ₪ לחודש (ולא 8,000 ₪ כפי שמחשב התובע).

    החל מיוני 2014 ועד לעת הזו – כ- 69 חודשים – התובע נזקק לעזרת בני המשפחה והמטפל מוגברת מפעם לפעם, עם פתיחת הפצע. החישוב של מחצית ממטפל זר הוא מוגזם להערכתי, שכן ממילא בשל מצבו נזקק התובע למטפל זר. התובע לא טען ולא הוכיח שהוא משלם שכר גבוה יותר למטפל הזר בשל הצורך לשנות תנוחה (הנדרשת ממילא בשל הסיכון הכללי לפצעי לחץ) או בשל הטיפול בפצע הלחץ. להערכתי בתקופה זו נכון להעמיד את הפיצוי על סך גלובלי של 30,000 ₪.

    עזרת צד שלישי לעתיד – עד תום תוחלת חיי התובע (19 שנה בהתאם ללשכה המרכזית לסטטיסטיקה), נכון לטעמי להעריך עזרת צד ג' בסכום גלובלי סביר שיתחשב בכך שסביר שתהיינה תקופות ארוכות בהן לא יזקק התובע לתמיכה נוספת ותקופת בהן יזקק לתמיכה כזו. בנסיבות אלה, אני מעמידה את הפיצוי על שיעור גלובלי של 60,000 ₪.

    סה"כ עזרת צד שלישי – 110,000 ₪.

70. הוצאות ניידות – התובע לא הוכיח הוצאות ניידות מוגברות. הוא מקבל את הטיפולים בביתו, ולא מגיע אל הרופאים. ניתן להניח שבעיקר בתקופה הראשונה ומדי פעם בפעם נדרשות הוצאות ניידות כאלה, משכך נכון לפסוק סכום גלובלי לעבר ולעתיד בסך 8,000 ₪.

71. הוצאות רפואיות ואחרות – הערכתי היא שמרבית ההוצאות הרפואיות שהתובע השכיל להוכיח אכן קשורות לפצע הלחץ, יחד עם זאת בשים לב לסיכון הכללי של התובע לפצעי לחץ, ולפצעים נוספים מהם סבל ובגינם קיבל טיפול, יש להעמיד את הפיצוי לטעמי על כ– 80% מן הסכום שנדרש (173,500 ₪) – ומשכך אני מעמידה את הסכום על 140,000 ₪.

    אשר לעתיד, בשים לב לקיומה של צלקת פעילה הנפתחת מפעם לפעם, נוכח הצורך לשאת בעלויות של משחות וטיפולים, בשים לב לתוחלת חייב להערכתי יש לפסוק לתובע סכום נוסף של 85,000 ₪, המתיישב עם פיצוי של כ- 500 ₪ לחודש.

    סה"כ הוצאות רפואיות ואחרות 225,000 ₪.

    נזק לא ממוני ופיצוי בגין פגיעה באוטונומיה

72. התובע טוען לפיצוי בגין נזק לא ממוני, בשל הסבל הרב שעבר במהלך כל התקופה ובכלל בשיעור של 750,000 ₪. בנוסף טוען התובע לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בשיעור של 200,000 ₪.

73. הנתבעת טוענת שמצבו של התובע היה דומה גם לו היה מטופל במועד מוקדם יותר בהטריה או בכלל, להערכתה יש להעמיד את הנזק הלא ממוני, על שיעור של 60,000 ₪ ואין לפסוק פיצוי נפרד בגין הפגיעה באוטונומיה.

74. אכן הצדק עם הנתבעת, שעה שקבעתי קיומה של רשלנות, הרי שבהתאם לפסיקה, אין מקום לפסוק פיצוי נפרד בגין הפגיעה באוטונומיה (ראו: בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית חולים ביקור חולים (05.03.2012) פסקה 12, עמוד 11) וכך למעשה גם טעם התובע, שעה שעמד בסיכומי התשובה על כך שהמדובר בטיעונים חלופיים (סעיף 184 לסיכומי התשובה).

75. אשר לנזק הלא ממוני, כפי שנפסק לא פעם, קביעת הפיצוי בנזק לא ממוני היא קשה. כחוט השני עוברת בפסיקה הגישה ששום כסף שבעולם אינו מפצה על ייסורי גוף ונפש או על אובדן הנאות החיים. בפסיקה, לא קיימת מגבלה על הסכום אותו ניתן לפסוק בגין כאב וסבל. המבחן הוא לא של גבול אלא של מהות. הפיצוי צריך לשקף את מורכבות הנזק לניזוק האינדיבידואלי ואת השלכותיו עליו, כך שהפיצוי יהלום את חומרת הפגיעה (השוו: תא (ת"א) 2725/99 ר. ב. נ' החברה העירונית ראשון לציון לתרבות ספורט ונופש בע"מ (5/4/06)).

    ללא ספק פצע הלחץ גרם וגורם לתובע יסורים רבים שהצטרפו ליסורים אותם סבל ממילא בשל מצבו הכללי, ללא ספק התובע נדרש לתקופת החלמה ממושכת מפצע הלחץ, טיפולים רבים, סבל וסובל מאי נוחות בשל מיקומו של הפצע, וככל הנראה לדאבון הלב יכול ויסבול גם בעתיד.

    בבואי לשקול את הפיצוי המגיע לתובע, בראש נזק זה, שקלתי את מכלול טענותיו והייסורים שעבר, כאשר גם כאן אשוב ואציין, שלא את כל כולם ניתן לייחס למחדלי הנתבעת, ועצם התהוות הפצע יכול שהייתה בלתי נמנעת.

    הסכום אותו דורש התובע מופרז לטעמי. בנסיבות העניין בשקילת מכלול הנסיבות אני מוצאת לנכון להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 200,000 ₪.

    סוף דבר

76. בחינת החומר הרפואי והראיות שהובאו בתיק זה מלמדים שרופאי בית החולים הצילו את חייו של התובע וטיפלו בו במסירות רבה ימים כלילות. כניסתו של התובע לאולם בית המשפט צלול, אמנם על כסא גלגלים, אך מתפקד וגם מסוגל לעמוד על רגליו, ללא ספק מלמדת על טיב הטיפול הרפואי שקיבל. פסק הדין אינו בא להמעיט במאומה מכל אלה.

    בהקשר לטיפול בפצע הלחץ, באתי לידי מסקנה שהתנהלות הצוות הרפואי הייתה בלתי סבירה, אף שניתן להניח שגם זאת לא בכוונת בכוון. משמצאתי שהייתה התרשלות בהקשר זה זכאי התובע לפיצוי, בלא קשר לטיפול הרפואי המצוין שקיבל בהקשרים אחרים.

77. כמפורט לעיל, לאחר שקילת מכלול הנסיבות ואומדן סביר של הנזקים שנגרמו לתובע, בראי מצבו הרפואי הכללי ומגבלותיו סבורני שהפיצוי המגיע הוא כדלקמן –

    עזרת צד ג' – 110,000 ₪

    ניידות – 8,000 ₪

    הוצאות רפואיות ואחרות - - 225,000 ₪

    נזק לא ממוני - 200,000 ₪

    סה"כ פיצוי - 543,000 ₪.

78. הנתבעת טענה, כי יש להפחית מן הפיצוי את תגמולי המוסד לביטוח לאומי בהסתמך על עדותו של התובע שהוא מקבל 8,000 ₪ לחודש מן הביטוח הלאומי. הנטל להוכיח את שיעור התגמולים וההפחתה הרלוונטית מוטל על הנתבעת והדבר לא הוכח. לא בכדי לא הוכח. ללא קשר לפצע הלחץ מצבו הרפואי של התובע מצדיק קביעתם של 100% נכות, קצבת שירותים מיוחדים והטבות נוספות. תגמולי המוסד לביטוח לאומי לא קשורים במאומה לפצע הלחץ ולמצבו של התובע בגין הפצע, משכך אין לנכות דבר.

79. הנתבעת תשלם איפוא לתובע סך של 543,000 ₪, בצירוף החזר אגרה כפי ששולם, שכרו של המומחה מטעם התובע לרבות שכר עדותו, הכל בצירוף ריבית והצמדה מיום התשלום. כן תשא הנתבעת בשכר טרחת עורך דין בשיעור 23.4% מן הסכום שנפסק.

    זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום

    ניתן היום, י"ג אדר תש"פ, 09 מרץ 2020, בהעדר הצדדים.