אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> פוליסה ובמיוחד פוליסת בריאות חייבת להיות ברורה ומפורטת ככל שניתן

פוליסה ובמיוחד פוליסת בריאות חייבת להיות ברורה ומפורטת ככל שניתן

תאריך פרסום : 03/06/2007 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות ירושלים
4149-06
27/05/2007
בפני השופט:
טננבוים אברהם

- נגד -
התובע:
דרורי נילי
הנתבע:
הראל חברה לביטוח-אגף תביעות בריאת וחיים
פסק-דין

התביעה בקליפת אגוז

1.         התובעת שלפנינו היא אשתו של המנוח חיים דרורי (להלן: "המנוח") אשר חלה במחלת סרטן קשה בשנת 2005.  במהלך מחלתו אושפז בבית החולים הדסה עין-כרם ושם קיבל טיפול בתרופה שלא כוסתה על ידי קופת החולים בה היה מבוטח.  מדובר בתרופה לא זולה שעלותה הייתה כ 27,000 ש"ח (עשרים ושבעה אלף).

2.         למנוח היה קיים ביטוח רפואי משלים מטעם חב' הראל (להלן: "חב' הראל" או "המבטחת" או "הנתבעת") שבין השאר כיסה גם תרופות מיוחדות שאינן בסל.  המנוח פנה לחב' הראל אך אז התברר לו כי המבטחת טוענת שהביטוח איננו חל על תרופה מעין זו.  המנוח רכש את התרופה מכיסו והשתמש בה והתביעה כעת היא על החזר תרופה זו.  בינתיים נפטר המנוח והתביעה היא על ידי אשתו נילי דרורי (להלן: "התובעת").

3.         אקדים ואומר כי החלטתי לקבל את התביעה כנגד המבטחת מהנימוקים שיוסברו.  לצורך כך נתאר בקצרה את העובדות הרלוונטיות, את חוזה הביטוח המשלים והפרשנויות שיש לתת לו, ואת ההשלכות על המקרה הנוכחי.

העובדות ומהלך הדיון

4.         התובעת דרורי נילי, תובעת את הראל חברה לביטוח בגין התחייבותה לכיסוי ביטוחי לתרופות מיוחדות עבור בעלה דרורי חיים ז"ל.  בניי הזוג דרורי קנו ביטוח רפואי החל משנת 1994.  ביטוח הבריאות בין השאר כולל כיסוי ביטוחי עבור תרופות מיוחדות.  ביולי 2005 אושפז המנוח לטיפול במחלת הסרטן שהתגלתה בגופו.  אין מחלוקת בין הצדדים כי למנוח היה ביטוח תקף בזמן מחלתו.

5.         במסגרת הטיפול במחלה קבל המנוח מרשמים מהרופאה המטפלת לצורך רכישת תרופת טמודל (להלן "טמודל" או "התרופה") שאותה קיבל בשילוב עם טיפול כימותרפי. לאחר רכישת התרופות פנתה התובעת לנתבעת בבקשה החזר הוצאות רכישת התרופה בסך 27,291 ש"ח , הנתבעת דחתה את הבקשה.

6.         משום שבקשתה נדחתה ובכדי לפשט את ההליך פנתה התובעת לבית המשפט במסגרת הליך של תביעה קטנה בה היא תובעת מהנתבעת סכום של 17,800 ש"ח, סכום התקרה בהליך זה.

טענות הצדדים בתמצית

7.         הנתבעת מסכימה כי המנוח היה מבוטח, אלא שהיא טוענת כי הפוליסה שקנו בני הזוג אינה מכסה את תרופת הטמודל. תרופת הטמודל נרשמה ואושרה בארץ על ידי הגורמים המוסמכים בהתוויה ספציפית לטיפול בגידולים ספציפיים במוח. המנוח סבל מגידול בריאות עם גרורות למוח ולא מסרטן המוח ולכן אינו זכאי להחזר בגין השימוש בתרופה.

8.         לגישת הנתבעת מכיוון שהשימוש בטרמודל היה לצורך טיפול בסרטן הריאות ולא סרטן בראש, הוא מהווה טיפול ניסיוני ועל כן אינו מכוסה על ידי הפוליסה כפי שמצוין בס' 5.4.3 לפוליסה.

9.         התובעת מצדה טענה כי מדובר היה בטיפול שמרני ולא ניסיוני.  יתירה מזו, התובעת העידה לפני כי הציעו למנוח טיפול ניסיוני כלשהו אך הוא דחה זאת על הסף.  היא הסבירה כי המנוח טופל בבית חולים, על ידי רופאים מומחים כולל ראש המחלקה.  הרופאים נתנו להם את הטמודיל כאשר להם אין כל יידע והבנה בתחום.  זו התרופה שניתנה להם במרשם וזו התרופה שקנו. (פרוטוקול ע"מ 2 שורה 10).

הסעיפים הרלוונטיים בפוליסה

10.        על פי המופיעה בפוליסת ביטוח לתרופות מיוחדות בנספח 312

ס' 1.2 : מגדיר "רשימת התרופות המאושרות - תרופות המופיעות ברשימת התרופות המאושרות והמפורסמות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל..."

 מקרה הביטוח מוגדר בס' 2 :

"טיפול באמצעות תרופה אשר אינה כלולה בסל שירותי הבריאות במסגרת חוק בריאות ממלכתי ורשומה ברשימת התרופות המאושרות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל"

11.        מהאמור בפוליסה  הרי שעל התרופה להיות מאושרת על ידי גורמים מוסמכים. אין כל התייחסות בפוליסה לעניין ההתוויה. כלומר, בשום מקום לא כתוב כי תרופה צריכה להיות מאושרת באופן ספציפי לגידול כזה או אחר אלא כל שעליה להיות בעלת אישור על ידי גורם מוסמך, קרי, משרד הבריאות.

איזה פרשנות יש לתת לס' 2 בפוליסה?

11.        הפוליסה מהווה חוזה ביטוח אחיד, ככזו עלינו לפרשה כפי שמפרשים חוזים בכלל וחוזים אחידים בפרט. יחודו של חוזה אחיד נובע מהעובדה כי הוא מנוסח על ידי צד אחד בכדי ליצור יחסים עם צדדים רבים. לכן יחסו לכך בתי המשפט חשיבות מיוחדת בבואם לפרש חוזים אחידים.  שני כללים הם חשובים לעניננו.  אלו הם "מבחן התכלית האובייקטיבית" ומבחן "הפרשנות היא כנגד המנסח".  ונעבור עליהם בקצרה.

על מבחן התכלית האובייקטיבית ניתן ללמוד מרע"א 1185/97 יורשי ומנהלי עזבון המנוח מילגרום הינדה ז"ל ואח' נ' מרכז משען ואח',פ"ד נב (4) 145, שם נאמר:

"תכליתו (האובייקטיבית) של החוזה האחיד היא המטרות שצדדים סבירים, נבונים והוגנים היו מציבים לנגד עיניהם כמונחות ביסוד החוזה האחיד. אלה הם המטרות, האינטרסים והערכים המאפיינים את הסוג והטיפוס של החוזה האחיד. אין זו תכליתם של "הספק" או "הלקוח" (כמשמעות מושגים אלה בסעיף 2 לחוק החוזים האחידים). אין אלה הדימויים שעמדו לנגד עיני הספק או הלקוח. אלה הדימויים המשותפים המאפיינים "ספק" סביר והגיוני ו"לקוח" סביר והגיוני. מקום שאינטרסים וערכים אלה מתנגשים ביניהם, זהו האיזון הראוי המאפיין צדדים סבירים והוגנים הפועלים בתום -לב להגנת ענייניהם שלהם מתוך התחשבות בעניינו של הצד האחר"(ע"מ 159)

12.        בבואנו לפרש חוזה אחיד עלינו לשאול אילו מטרות ואינטרסים עומדים לנגד "ספק סביר" ו"לקוח סביר". כלומר, אין אנו בוחנים מטרות או אינטרסים סובייקטיביים של ספק ספציפי או לקוח ספציפי.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ