אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> נאמן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

נאמן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 18/06/2013 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות קריות
23961-12-11
11/06/2013
בפני השופט:
פנינה לוקיץ'

- נגד -
התובע:
זאב נאמן
הנתבע:
הראל חברה לביטוח בע"מ
פסק-דין

פסק דין

התובע מבקש לחייב את הנתבעת, מי שביטחה אותו בביטוח בריאות בפוליסה קולקטיבית לעובדי "רפאל" עליהם נמנה התובע, לשלם לו תגמולי ביטוח בסך של 3,000 ₪ בגין עלות שני ייעוצים שקיבל התובע מרופאים פרטיים בתאריכים 15.3.11 ו-8.4.11.

לטענת התובע הוא נזקק לייעוצים אלו בעקבות ניתוח להחלפת פרק הירך שעבר בשנת 2007 (ניתוח שקיבל עבורו כיסוי ביטוחי במועד הרלבנטי).

תביעת התובע לנתבעת נדחתה על ידה מהנימוק שהכיסוי הביטוחי הרלבנטי, בהתאם לרובד הבסיסי והמורחב בפוליסה שהחזיק התובע, ואשר היתה בתוקף מחודש 8/04 ועד 30.9.10, לא כלל כיסוי לייעוץ רופאים לאחר ניתוח, ולפיכך אין כיסוי להוצאות שהוציא התובע עבור ייעוצים אלו. הנתבעת מפנה לסעיף 2.4.3 לפוליסה בה מצויין כי קיים כיסוי להתיעצות לפני ניתוח, אולם אין בכך לחייבה במתן כיסוי להתיעצות לאחר ניתוח.

בנוסף העלתה הנתבעת טענה בכתב ההגנה ובדיון בפני לפיה, מאחר והתובע הודה כי ההתיעצות באה בעקבות אירוע נפילה, ספק באם ניתן היה לראות בה התיעצות לאחר ניתוח.

אציין כי מדובר בטענה חדשה שלא הועלתה במכתב הדחייה ואף לא באיזה מהמכתבים הנוספים שנשלחו לתובע בעקבות פניותיו, ולפיכך אין בכוונתי להתיחס לטענה זו, אלא אך לטענה בדבר העדר כיסוי ביטוחי לייעוצים לאחר ניתוח.

התובע אינו מצביע על הוראה בפוליסה לפיה קיים כיסוי ביטוחי לייעוץ אותו קיבל, אלא טענתו מבוססת למעשה על מצג שהוצג בפניו, לטענתו, בעת שיחה טלפונית עם נציג הנתבעת, אשר לטענתו, אישר בפניו כי קיים כיסוי כזה ולפיכך הוא יהא זכאי לקבל החזר עבור ייעוץ רפואי שיקבל הקשור לניתוח שעבר בפרק הירך.

אציין כי התובע ציין בתביעתו (כמו גם במכתב ההשגה שלו מיום 3.7.11) ובדיון בפני כי השיחה בה מדובר נערכה עם נציג (שאת שמו לא זכר) בעוד שבמכתב נוסף (שאינו נושא תאריך) הוא מציין כי שוחח ביום 14.3.11 עם נציגה בשם "הלינה".

במהלך הדיון השמיע לי נציג הנתבעת הקלטה של שיחה עם נציגת הנתבעת (אשר שמה אלינה כפי שעולה מהאזנה לשיחה כולה) ותיעוד לחלק מהשיחה מצוי בפרוטוקול הדיון. בעקבות חזרת התובע על טענתו כי השיחה היתה דווקא עם גבר, הוריתי לנתבעת להמציא הקלטות של שיחות נוספות שהיו לתובע בחודש מרץ 2011 עם נציגי הנתבעת.

בעקבות זאת הגישה הנתבעת הודעה והקלטות של שתי שיחות:

האחת, מיום 4.3.11 (כמצויין בהודעה) עם הגב' אלינה לופט (היא השיחה שהושמעה בדיון בחלקה).

השניה, מיום 14.3.11 עם מר שחר ישראלי.

כפי שצויין בהודעת הנתבעת, ולאחר האזנה לשתי השיחות במלואן, אני מוצאת שאין בסיס לטענת התובע בדבר יצירת מצג כלשהו כלפיו ביחס לקיום כיסוי ביטוחי לייעוצים שקיבל, ומשכך דין התביעה להידחות.

אתחיל דווקא מהשיחה השניה, עם מר ישראלי, אשר נסבה סביב שאלת קיום כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה לאחר שנקבעה לתובע נכות במוסד לביטוח לאומי, ואין בשיחה, אף לא ברמז, התייחסות (גם לא מצד התובע) לענין הייעוצים.

שנית, מהאזנה לשיחה המלאה עם הגב' לופט, עולה בבירור כי על אף שזו ציינה בפניו כי "עקרונית קיים כיסוי בפוליסה ליעוץ לאחר ניתוח" הרי שהיא הבהירה, וסייגה את דבריה בבירור ומספר פעמים במהלך השיחה, כי אישור התביעה כפוף לבדיקה של מחלקת התביעות לאחר שתוצג קבלה ומסמך רפואי מתאים ובהתאם לתנאי הפוליסה. לפחות 3 פעמים חוזרת הגב' לופט על הסייג כי "הזכאות תיבדק עפ"י תנאי הפוליסה".

דהיינו, שגם באם היה בדברי הגב' לופט להוביל את התובע להבין ש"עקרונית" קיים כיסוי לייעוץ מסוג זה, הרי שהסייגים עליהם חזרה, פעם אחר פעם, היו חלק מהמצג שיצרה בפניו, ומשכך, אני סבורה שהתובע לא יכול להסתמך על שיחה זו כשיחה בה נוצר בפניו מצג מטעה באשר לקיום כיסוי בפוליסה. ויש לזכור את הכלל כי מבטחת אינה חייבת אלא בכיסויים שנתנה בהתאם להוראות הפוליסה, ולפיכך, על מנת לחייבה מכוח מצגים מטעמה, יש לקבוע כי מדובר במצגים חד-משמעיים וברורים אשר יוצרים כיסוי, מקום בו למעשה לא קיים כיסוי כזה.

יתירה מכך, ומעבר לנצרך, כפי שציינה הגב' לופט, בכל מקרה, גם באם היה כיסוי בפוליסה (כפי שככל הנראה קיים בפוליסה החדשה יותר אולם לא הוכח בפני שהיא חלה על ייעוצים הקשורים לניתוח שמכוסה בפוליסה הקודמת) על הייעוץ המתקבל להיות קשור לניתוח שניתן לו כיסוי בפוליסה ונדרש בשל "בעיה פעילה" שמקורה בניתוח. ברי כי קבלת חוות דעת רפואית לצורך גמלת ניידות מדר' איסקוב (אחד משני הייעוצים הכלולים בתביעה) אינה עונה להגדרה זו, כך שהדרישה לקבל את החזר על שכרו של ד"ר איסקוב, חסרת כל בסיס גם מבחינה זו.

לאור מכלול נימוקים אלו אני דוחה את התביעה, ובנסיבות הענין, בעיקר התעקשותו של התובע על כך שמדובר היה בנציג (ולא הנציגה אלינה) שיצר בפניו מצג כלשהו, דבר שהתברר כחסר כל בסיס, אני מחייבת אותו בהוצאות הנתבעת בסך של 500 ₪.

ניתן היום, ג' תמוז תשע"ג, 11 יוני 2013, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ