נאמן נ' המוסד לביטוח לאומי ואח'

החלטה

1.בעניינו של התובע היתה קיימת הסכמה, כי הוא זכאי למימון של 8 שעות סיעודיות ליום מקופת חולים לאומית (עיין פרוטוקול מתאריך 18.11.13).

2.קופת חולים לאומית בהודעתה ציינה, כי אישרה לתובע החזר במימון הוצאות המטפל הסיעודי, בעבור השעות בהן ניתנת העזרה הסיעודית הרפואית, אולם לטענתה, שכרו של המטפל משולם עבור שירות מלא ל-24 שעות, ולא רק העזרה הסיעודית הרפואית שאותה חייבת קופת חולים לאומית עפ"י הסכם עם המוסד לביטוח לאומי.

בנסיבות אלה, טענה קופת חולים לאומית, כי היא צריכה לשלם רק שליש מהשכר החודשי.

בית הדין הפנה את הצדדים לדנג"ץ יולנדאו גלוטן, ולעניין זה טענה קופת חולים לאומית, כי פסק-הדין אינו רלוונטי ועמדה על כך שהיא צריכה לשלם שליש מהשכר בלבד.

3.התובע טען, כי לא ברור כלל, מה לגרסת קופת חולים מוגדר "כטיפול סיעודי רפואי", ומכל מקום, טוען התובע, כי הוא זכאי לתשלום עבור 8 שעות, ולא רק עבור שליש משעות אלה.

התובע הבהיר את חוסר ההיגיון בעמדת קופת חולים לאומית, אשר טוענת כי המטפל עובד 24 שעות ביממה (ס' 11 לתגובת התובע).

4.התובע אף הביא לדוגמא מסמכי תשלום של קיצבה סיעודית של קופת חולים אחרת - שירותי בריאות כללית, מהם עולה אופן ביצוע תשלום שונה לחלוטין מאשר קופת חולים לאומית.

5.המחלוקת בתיק זה, אינה באשר לחוק בריאות ביטוח ממלכתי, אלא באשר לטיפול סיעודי שמקורו בהסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים, מכח הפרק הדן בנפגעי תאונות עבודה בחוק הביטוח הלאומי, כאשר סעיף 3(ב)(1) לאותו הסכם כולל טיפול סיעודי שניתן בבית המטופל.

6.אשר על כן, התייחסות המדינה ומתן האפשרות ליועץ המשפטי להודיע, האם יש לו עניין להגיש עמדה בתיק, היו במחלוקות דלעיל, ולא רק בשאלה - האם תקין שכל קופת חולים בוחרת לנהוג באופן שונה, בהתייחס לזכאויות מבוטחים לטיפול סיעודי, כאשר המדובר בנפגעי תאונות עבודה.

7.מכל מקום, התיק קבוע לדיון לתאריך 7.7.13.

ניתנה היום, כ"ו תמוז תשע"ג, (04 יולי 2013), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.