אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> מכבי שירותי בריאות נ' אליהו חברה לביטוח

מכבי שירותי בריאות נ' אליהו חברה לביטוח

תאריך פרסום : 03/12/2013 | גרסת הדפסה
ת"א
בית משפט השלום חיפה
17151-12-11
24/11/2013
בפני השופט:
עמית רוזינס

- נגד -
התובע:
מכבי שירותי בריאות
הנתבע:
אליהו חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בעניין:בקשה למנוע מהנתבעת לטעון טענות הגנה שלא נטענו במסגרת הנימוקים לדחיית התביעות, על פי הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98.

על פי כתב התביעה, התובעת נשאה בהוצאות אשפוז וטיפולים רפואיים של 101 נפגעי תאונות דרכים, אשר היו מבוטחים על ידי הנתבעת, על פי פקודת ביטוח רכב מנועי, התש"ל-1970. לטענת התובעת, היא זכאית לתבוע מהנתבעת את הוצאותיה הנ"ל מכוח סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994, ומכוח סעיף 2 לחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964.

הנתבעת התגוננה בטענות שונות לרבות, אי קיום ראיות מספיקות לקיומה של "תאונת דרכים" וחבות ביטוחית, הצורך בהוכחת מתן שירותים רפואיים והקשר הסיבתי לתאונה בכל מקרה ומקרה, סבירות ההוצאה או התשלום שבוצעו, שאלת קיומה של "הטבת נזק גוף" ועוד, וטענה כי יש לבדוק את יסודות התביעה בכל אחד ואחד מ- 101 מקרי הביטוח.

הבקשה

התובעת מבקשת למנוע מהנתבעת להעלות את כל טענות ההגנה הנ"ל. זאת כיוון, שהנתבעת דחתה את דרישות התשלום בגין מקרים אלה, ברובם המוחלט של המקרים, תוך ציון נימוק אחד בלבד, כי מדובר בתאונת עבודה. על כן ועל פי הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9/12/98 מנועה הנתבעת להוסיף נימוקים נוספים לדחייה אותם יכלה להעלות בהזדמנות ראשונה.

התגובה לבקשה

לטענת הנתבעת הנחיות המפקח על הביטוח מתייחסות ל"מבוטח" או "צד ג'", ואינן חלות על מיטיבים בכלל ועל גופים מוסדיים כמו התובעת בפרט. זאת נוכח תכלית ההנחיות, לאזן את פערי הכוחות בין תובעים לבין חברות הביטוח, אשר אינם מתקיימים במקרים מסוג זה.

כאשר מדובר בתאונות דרכים שהיא תאונת עבודה, החבות לשאת בהוצאות הטיפולים הרפואיים מוטלת על המל"ל (מכח סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי). לכן, התובעת מחויבת לפנות תחילה למל"ל ולא למבטחת. הנתבעת הפנתה להליך קודם שהתנהל בין הצדדים בת"א (שלום ת"א) 42631/05 מכבי שירותי בריאות נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (2/7/2006), שם נקבע במפורש כלל זה, וטענה כי מדובר בהשתק פלוגתא בין הצדדים.

ובהתאם, משהתברר לנתבעת לאחר בדיקה ראשונית, כי מדובר בתאונת עבודה, היא הייתה רשאית לדחות את התביעה על בסיס זה, ללא להידרש לבצוע בדיקות מקיפות בקשר עם כל פרטי התביעה, מבלי שתחסם דרכה לטעון טענות נוספות בהמשך. שהרי אם היה המל"ל מכיר בתאונה כתאונת עבודה הייתה התובעת מקבלת ממנו השבה להוצאותיה והתביעה היתה מתייתרת.

רק משלא הכיר המל"ל בתאונה כתאונת עבודה מתעורר הצורך לבדוק את כל העניינים הדרושים לצורך הכרעה בתביעה. על כן, משהוגשה התביעה לבית המשפט, ללא פניה נוספת לנתבעת, רשאית הנתבעת לדרוש כי התובעת תוכיח את כל יסודות התביעה שנטל הוכחתם מוטל עליה, והתובעת איננה יכולה למנוע ממנה להעלות טענות אלה.

עוד טענה הנתבעת, כי בכל מקרה, שיעור הנזק נחשב כמוכחש תמיד. לכן, התובעת להוכיח את גובה הנזק ואין היא רשאית למנוע מהתובעת להעלות טענות בעניין זה.

התשובה לתגובה

התובעת השיבה, כי משמעות "צד ג'" בהנחיות המפקח על הביטוח כוללת גם מיטיבים ללא קשר לחוזקם. התובעת נכנסת בנעליו של המבוטח ולכן, כל חובות המבטחת כלפיו חלות אף כלפיה.

יחסי כוחות בין הצדדים צרכים להיבחן לא רק בפערים הכלכליים ביניהם, אלא גם ביכולת הצדדים להציג ראיות להוכחת התביעות. בהתייחס לכך, התובעת היא צד "חלש", אין לה ידיעה ישירה לגבי נסיבות התאונה ואין לה זכות לדרוש מהמטופל למסור לה פרטים אודות התאונה ולא להתנות מתן טיפול רפואי במסירת מידע, ואין לה אף מידע לגבי פרטי הביטוח. הנתבעת לעומת זאת, דנה במרבית המקרים בתביעות המבוטחים עצמם ומתוקף כך יש לה מידע לגבי התאונות יותר מאשר יש לתובעת.

טענותיה של הנתבעת בעניין אי בירור פרטי התביעות מהוות הרחבת חזית אסורה. בכתב ההגנה לא נטען שהנתבעת התייחסה לדחיית הדרישות כאל דחיה על הסף מבלי לבדוק פרטים נוספים, ומהאמור בסעיפים 3 ו- 8 אף עולה כי הנתבעת כן מסרה התייחסות מפורטת לסיבות אי תשלום דרישות התשלום השונות. דבר המעיד, כי דרישות התשלום כן נבדקו לגופן.

דיון והכרעה

פסיקת בתי המשפט הכירה בתוקפם המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח בכלל ובתוקפה של ההנחיה הנדונה בפרט. ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.06) דן בית המשפט העליון בשאלה, האם רשאית מבטחת להוסיף בכתב הגנתה נימוקים לדחיית מקרה ביטוח שלא הובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה. בהתייחס לתוקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח אמר בית המשפט:

"אמנם אין החוק קובע ספציפית את סמכויות המפקח באשר להנחיות ואת מעמדן של אלה, אך הסמכות בעניין התלונות פורשה וכך ראוי לה, בבג"ץ 7721/96 הנזכר; בית המשפט קבע, כי נוכח תכליתו של החוק בדבר הגנה על מבוטחים, יש לפרש את הסמכות על דרך ההרחבה, וכי היא כוללת את הסמכות להורות על תיקון ליקוי באופן כללי.... הוראות החוק הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות, שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהיעדר שויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח (רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(3) 281, 303 (השופט, כתארו אז, חשין); י' אליאס, תחולת המשפט הציבורי על חברות ביטוח, הפרקליט מה (תש"ס) 315, 317- 318). מגמתו הברורה של החוק היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השויון ביניהם (ע"א 391/89 וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(1) 837, 855 (השופטת נתניהו)). ... אירעו מקרים, שבהם הגיש מבוטח תביעה לחברת ביטוח, אך למרות מגעים רבים שנוהלו עמו, לא קיבל לידיו בכתב את עמדת המבטחת בנוגע לתביעתו, ואחרים, שבהם לא נמסרה למבוטח עמדת החברה בנוגע לתביעתו או שזו נמסרה ללא נימוקים. בעקבות אלה נולד הצורך בהנחיות, אשר יאפשרו למבוטח להתמודד עם טענות המבטחת וכן להעריך ולשקול את ההצעה, שקיבל מן המבטחת.

... הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ