אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> חפץ נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

חפץ נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 15/09/2011 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות תל אביב - יפו
30358-07-10
11/09/2011
בפני השופט:
לימור ביבי-ממן

- נגד -
התובע:
משה חפץ
הנתבע:
כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ
פסק-דין

פסק דין

תביעת התובע , במסגרת פוליסת בריאות אשר הונפקה על ידי הנתבעת, במסגרת עותר התובע לשיפויו בגין הוצאות הטסה אשר נגרמו לו מקיצור חופשתו לאוסטרליה וזאת, כפועל יוצא ממצבו הבריאותי.

לטענת התובע, בחודשים אוקטובר-דצמבר 2009, טס עם אשתו לאוסטרליה לתקופה של כשלושה חודשים. עובר לנסיעה כאמור, ערך ביטוח בריאות בחברה הנתבעת המכסה, בין היתר, הוצאות אשר נגרמות כפועל יוצא מהקדמת טיסתו לארץ הנובעת ממצבו הבריאותי. לטענת התובע, כשמונה חודשים לפני טיסתו כאמור עבר ניתוח בגבו ואולם, מצבו השתפר וטיסתו אושרה על ידי רופאו האישי. למרות האמור הרי שבמהלך הנסיעה חש כאבים בגבו התחתון ולאחר שנועץ עם רופאו האישי בישראל זה המליץ לו לקצר את הנסיעה ולשוב לישראל. לטענת התובע, כפועל יוצא מההמלצה האמורה, הקדים את טיסתו בחזרה לישראל. לטענת התובע, בנסיבות האמורות הוא זכאי לתשלום בגין העלות אשר נגרמה לו כפועל יוצא מהקדמת הטיסה ובכלל זה בגין רכישת כרטיס הטיסה החלופי לישראל.

לטענת הנתבעת, הסיכון אשר בגינו תובע התובע אינו מכוסה בפוליסות הביטוח אשר הונפקו על ידה וזאת, מפאת מספר טעמים חלופיים ומצטברים – ראשית, תנאי לתחולת הפוליסה הינו כי שינוי מועד החזרה לארץ נעשה באישור :"רופא מוסמך בחו"ל". במקרה הנדון – התובע לא התייעץ עם רופא בחו"ל אלא עם רופאו האישי בישראל ומשכך, ממילא לא עמד התובע בתנאי בסיסי לתחולת הפוליסה. זאת ועוד, לטענת הנתבעת , הפוליסה לא מכסה קיצור נסיעה אשר נבע ממצב בריאותי קיים או מחלה קודמת של המבוטח ובמכלל זה:"מחלה שהייתה בטיפול או בהשגחה בעת היציאה לחו"ל או במשך ששת החדשים שקדמו לכך". לטענת הנתבעת, בהקשר זה, עיון בתיקו הרפואי של התובע מעלה כי אמנם הניתוח בגבו התקיים כשמונה חודשים לפני הנסיעה ואולם, מצבו של התובע לא היה שפיר בתקופת ששת החודשים אשר קדמה לנסיעה ובכלל זה ביום 3/6/09 הוא סבל מאיש שליטה חלקית של הסוגרים וחולשה חלקית בגפיים וכן, נזקק לטיפול רפואי – בין היתר של פיזיוטרפיה וזאת עד ליולי 2009 – דהיינו בתקופת ששה החודשים אשר קדמו לנסיעה ולהנפקת הפוליסה. בנסיבות אלו, לטענת הנתבעת מדובר בהתפתחות הנובעת ממצב רפואי קיים אשר אינה מכוסה במסגרת פוליסת הביטוח. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי עובר לעריכת הביטוח לתובע, נשאל התובע באשר למצבו הבריאותי ולא ציין את הבעיה בגבו. יתרה מכך, לטענת הנתבעת, הוסבר לתובע מפורשות כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי למצב בריאותי קיים והוא סירב להצעה להרחיבה באופן שתכלול כיסוי כאמור. לאור האמור , לטענת הנתבעת, בדין סירבה לשלם לתובע בגין נזקיו ודין תביעתו להדחות.

בדיונים אשר התקיימו בפני העידו התובע ונציגי הנתבעת. כן הוצגו בפני תיקו הרפואי של התובע ותמלולי שיחות הטלפון אשר התקיימו בינו לבין נציגי הנתבעת עובר לעריכת הפוליסה.

לאחר ששמעתי את העדויות והראיות הנני סבורה כי דין התביעה להדחות ולהלן יפורטו טעמי.

פוליסת הביטוח אשר נערכה לתובע , הינה ההסכם אשר בהתבסס עליו נקשרו יחסיהם של הצדדים ומשכך, יש לבחון את שאלת הכיסוי הביטוחי בהתבסס על בחינת תנאי הפוליסה ופרשנותם (ראה : (רע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אהרון מוריאנו, פ"ד מח(4) 70). חשוב לציין כי כל ביטוח אינו ביטוח בלתי מוגבל, כי אם ביטוח החל בתוך הגבולות שתוחמים לו מצד אחד ההגדרה הכללית של הנזקים המוגדרים ומצד אחר החריגים המנויים בפוליסה. פרשנותה של פוליסת הביטוח נעשית, כעיקרון, על-פי הכללים הרגילים החלים ביחס לפרשנות חוזים, קרי באמצעות עמידה על אומד-דעתם של הצדדים (ראה ע"א 5775/02 נווה גן א.כ.מ. בניה פיתוח והשקעות בע"מ נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (2004) , נח (2) 307 בעמ'315 ו - 317 לפסק הדין. )

5.לאור האמור הרי שנקודת המוצא בתביעה בפני הינה בחינת לשון הפוליסה תוך ניסיון להתחקות אחר אומד דעתם של הצדדים בפרשנותה. הנני סבורה כי בחינה כאמור מעלה שיש לדחות תביעתו של התובע באשר הסיכון אשר התממש במקרה בפני , אינו נופל בגדר הסיכונים המכוסים במסגרת הפוליסה האמורה.

לעניין זה, סעיף ט בחלק 3 לפוליסת הביטוח קובע מפורשות כי:

"החברה לא תשלם תגמולי ביטוח לפי פוליסה זו, בגין תביעה הנובעת מכל אחד מהמקרים או שארעה במהלכם או בהקשר אליהם:

ט. הוצאות רפואיות, הוצאות אישפוז, קיצור נסיעה או ביטול נסיעה אשר נבעו ממצב בריאות קיים או מחלה קודמת של המבוטח או בן משפחה קרוב הנובעים מאחת או יותר מהחלופות שלהלן:

מחלה שהיתה בטיפול או בהשגחה בעת היציאה לחו"ל או במשך ששת החודשים שקדמו לכך".

6.עיון בתיקו הרפואי של התובע מלמד כי התובע סבל מבעיה בגב ובעקבות זאת, עבר ביום 21/1/09 ניתוח בגבו. עוד מעלה עיון בתיקו הרפואי של התובע כי ביום 14/5/09 מציין הרופא הכירוג במכתב לרופא המשפחה כי :

"לאחר הניתוח היה שיפור משמעותי בכאבים. כיום מסוגל ללכת אבל עדיין חולשה משמעותית של כפות הרגליים והפרעה בסוגרים... מזה חודש חזר כאבים מותניים קורנים לרגל שמאל, מלווים בירידה בתחושה בכפות הרגליים וקושי נוסף בהליכה."

רופא המשפחה של התובע מוסיף ומציין ביום 20/5/09 :"לפני כשלושה חודשים נותח באופן דחוף בשל תסמונת קאודה קווינה עם שיתוק רגליים. עבר ניתוח למינקטומיה מותנית-עדיין חולשה משמעותית של כפות הרגליים והפרעות סוגרים. הניורוכירוג ביקש לבצע MRI ".

ב – 36/09 מציין האורטופד כי התובע נמצא בטיפול פיזיותרפי ובהקשר זה אין עוררין כי התובע נמצא בטיפול כאמור עד לחודש יולי 2009.

7.על ידי התובע נרכשו שתי פוליסות ביטוח ביום 20/8/09 האחת בתוקף מיום 13/9/09 ועד ליום 6/11/09 והשניה מיום 7/11/09 ועד ליום 11/12/09.

האמור בתיקו הרפואי של התובע, כפי שצוטט לעיל, מלמד באופן חד משמעי כי בתקופת ששת החודשים אשר קדמה להנפקת הפוליסה כאמור היה התובע בטיפול בגין בעיותיו בגב , בעיות אשר הובילו לקיצור נסיעתו לחו"ל. לאור האמור הנני סבורה האירוע נשוא התביעה אינו מכוסה במסגרת פוליסת הביטוח ומשכך, דין תביעתו של התובע להדחות .

לשם השלמת התמונה ברצוני לציין ולהדגיש כי עיון בתמלולי השיחות אשר נערכו בין התובע לבין נציגי הנתבעת מעלה כי לא זו בלבד שלתובע ניתן הסבר מדוקדק באשר להיקפי הכיסוי ובכלל זה באשר לסייג הנוגע למצבו בריאותי קיים, אלא שתשובותיו של התובע, העולות מתמלולי השיחה אינן עולות בקנה אחד עם דרישת הגילוי הנאות החל על מבוטח.

כך – מתמלולי השיחה עולה כי התובע ידע אל נכון כי קיים סייג הנוגע למצב בריאותי בתקופת ששה החודשים אשר קדמו לעריכת הביטוח ומתוך ידיעתו זו הוא מוצא לציין בהקשר אשתו בעמ' 3-4 לתמלול השיחה הראשונה כי :

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ