אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> חסאן נ' כלל חב' לביטוח

חסאן נ' כלל חב' לביטוח

תאריך פרסום : 16/12/2011 | גרסת הדפסה
תא"ק
בית משפט השלום הרצליה
3756-02-11
11/12/2011
בפני השופט:
צחי אלמוג

- נגד -
התובע:
ויקטור חסאן
הנתבע:
כלל חב' לביטוח

החלטה

(בקשת רשות להתגונן)

התובע, יליד 30.11.1928 מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי של גמלאי חב' אל על (להלן - הפוליסה). מצבו של התובע הפך לסיעודי והחל מחודש מרץ 2010 החלה הנתבעת משלמת לו תגמולי ביטוח בסך 8,000 ₪ לחודש. ביום 20.8.10 בדקה הנתבעת את התובעת באמצעות רופא מטעמה ועל סמך אותה בדיקה דחתה את תביעתו להמשך תשלום התגמולים.

התובע חולק על קביעותיו של רופא הנתבעת וטוען כי מצבו הסיעודי חמור הרבה יותר. התובע הפנה לממצאי הבדיקה של הרופא, אליהן אתייחס בהמשך.

בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם הוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית שבהעדרה אין הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה 3 או יותר מ – 6 הפעולות הבאות: לעבור למצב שכיבה ולקום מהמיטה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ללכת (מרותק למיטה או לכסא גלגלים). לחילופין, אם המבוטח הוא תשוש נפש הזקוק להשגחה מתמדת של אדם אחר.

התובע טוען כי הפוליסה אינה כוללת חריג כלשהו, ולאור ממצאי בדיקת הרופא הרי שהוא מקיים 4 קריטריונים מתוך השישה המזכים בגימלת סיעוד ודי בכך.

הנתבעת טוענת כי בעת שפנה התובע לראשונה ביום 17.5.09 נמצא כי הוא במצב סיעודי בהתאם להוראות הפוליסה. בעת איתור תיקו הרפואי לצורך בירור חבותה, התברר למבקשת כי עובר לקבלתו לביטוח ולתחילת הכיסוי ביום 29.12.97 סבל התובע מסכרת, מחלת לב איסכמית, מחלת עורקים ואירוע מוח.

ביום 26.5.09 נערכה לתובע הערכה סיעודית והוא קיבל 1 נקודה במבחן הערכת ADL, וביום 18.8.09 הודיעה הנתבעת לתובע כי אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי בפוליסה, בהסתמך על סעיף 16.1 לפוליסה בדבר מצב רפואי קודם.

ביום 3.2.10 ערכה נציגת הנתבעת ביקור אצל התובע שלאחריו אושר תשלום תגמולים לפי הפוליסה. ביום 20.8.10, עקב בדיקת הרופא נקבע כי התובע עצמאי בפעולותיו ואינו מוגדר סיעודי ולכן יופסק התשלום מחודש 9/2010. ביום 6.12.10 ערכה עובדת סוציאלית הערכה וממנה עולה כי אין התובע תשוש נפש.

הנתבעת טוענת כי על פי ממצאי הבדיקות אין התובע במצב סיעודי, ומאחר ולא צירף חוות דעת מטעמו הוא מנוע מלטעון כנגד חוות דעת הנתבעת, ועוד טענה כי העזרה לה זקוק התובע אינה עזרה ממשית שבהעדרה אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה את הפעולות המנויות בפוליסה.

עסקינן בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית, אליה הצטרף התובע - המבוטח ביום 1.6.2003 ברצף ביטוחי מחב' הפניקס ושם נקבע תאריך תחילת הביטוח ליום 29.12.97. מקרה הביטוח על פי הפוליסה הוא אי יכולתו של המבוטח לתפקד באופן עצמאי ולבצע פעולות יומיומית בסיסיות. חוזר המפקח על הביטוח מיום 14.4.2003 ("הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי") קובע אמות מידה אחידות לעניין הגדרת מקרה ביטוח בפוליסות לביטוח סיעוד שנמכרה או חודשה החל מיום 1.9.2003 (המועד הקובע), ויש בו כדי להבטיח סטנדרט כיסוי מינימלי. החוזר קובע מבחן כמותי מהותי שלפיו אובדן היכולת לבצע פעולה מסוימת פירושו שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של הפעולה (לפחות 50% ממנה).

מכאן, שפוליסות שהונפקו קודם למועד זה חשופות לפרשנות בדבר הגדרת תוכנן של אותן פעולות יומיומית (ADL) והגדרת הנבצרות לבצען. במקרה דנן, מאחר והתובע הצטרף לביטוח לפני המועד הקובע בחוזר המפקח על ביטוח, יש איפוא לבחון את הוראות הפוליסה שלא דרך הקריטריונים הכמותיים שנקבעו באותו חוזר.

הפוליסה מגדירה בעל צורך סיעודי כמי שזקוק לעזרה ממשית יומיומית שבהעדרה אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה 3 או יותר מהפעולות המפורטות בסעיף 3 להחלטתי. מכאן שיש לבחון האם בהתאם לדו"ח הרופא שבדק אותו מתקיים מקרה הביטוח המזכה את התובע בגימלת סיעוד. אקדים ואציין כי כי למונח "עזרה ממשית" יש לתת פרשנות ומשמעות הגיונית המגשימה את תכליות הפוליסה.

הליכה: אין חולק כי התובע אינו מסוגל ללכת לבד. כך גם השיבה המצהירה מטעם הנתבעת בחקירה הנגדית; וכך גם קובע הרופא שבדק את התובע: "...חוסר שיווי משקל עם נפילות חוזרות. הבעיה נובעת כנראה משילוב של חוסר תחושה בכפות הרגליים...אינו יציב מספיק להליכה עצמאית...".

מעבר לשכיבה וקימה מן המיטה: זקוק לעזרה קלה במעבר משכיבה לישיבה. זקוק לעזרה קלה בקימה לעמידה. נוטה לפול אחורה בעמידה.

להתלבש ולהתפשט: זקוק לעזרה קלה בהלבשת פלג גוף עליון. נעזר בהעברת יד שמאל בשרוול במרפק. זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון. מאבד שיווי משקל בהתכופפות קדימה, לא מסוגל להגיע לכפות רגליים, נעזר בהרמת מכנסיים עד המותניים.

להתרחץ ולהתגלח: התובע זקוק לעזרה קלה בכניסה והיציאה מהאמבטיה. הוא מתרחץ בישיבה, זקוק לעזרה קלה ברחצת פלג גוף עליון ולעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון. מאבד שיווי משקל בהתכופפות ונעזר בסיבון, שטיפה וניגוב רגליים.

בסיכום ההערכה כתב הרופא מטעם הנתבעת כי "..רוב הסיכויים שמר חסאן יישאר ברמה התפקודית המתוארת ואף ימשיך להתדרדר בהדרגה".

סבורני כי לאור מכלול הממצאים המתוארים לעיל, כפי שצויינו בדו"ח הרופא, לא יכול להיות ספק כי התובע זקוק לעזרה ממשית בביצוע הפעולות שנבדקו. קשה עד בלתי אפשרי לבחון את ביצוע הפעולות מבחינה כמותית. הבחינה צריכה להיות מהותית והגיונית. כאשר אדם אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה הנבדקת, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית, שכן אחרת, ובלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה כלל. ודוק: לצורך התגבשות הכיסוי הביטוחי אין צורך בשלילה מוחלטת של היכולת לבצע את הפעולה, ודי שהמבוטח זקוק לעזרה ממשית.

כך, גם במקרה שלפניי: אם ילך התובע לבד, סביר מאוד שיפול; אם לא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב לבד (וכפי שנמצא הוא נוטה ליפול אם הוא עומד לבד) ולחילופין, לא יוכל לקום. גם אם יש צורך בעזרה קלה, אין הדבר שולל את "ממשיותה" וחיוניותה של העזרה, כמוגדר בפוליסה לשם השלמת הפעולה. ברי, כי בהעדר אותה עזרה לא יוכל התובע לקום או לשבת. כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ