אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> חב"ר 6747-04-13 ת' ה' נ' קופת חולים מאוחדת

חב"ר 6747-04-13 ת' ה' נ' קופת חולים מאוחדת

תאריך פרסום : 09/09/2015 | גרסת הדפסה
חב"ר
בית דין אזורי לעבודה תל אביב - יפו
6747-04-13
05/09/2015
בפני השופטת:
דגית ויסמן

- נגד -
תובעת:
ת' ה'
עו"ד דוידוביץ'
נתבעת:
קופת חולים מאוחדת
עו"ד דהן
עו"ד ניסנהולץ
פסק דין

 

1.התובעת עברה ניתוח לכריתה חלקית של כליה ימין, בבית החולים "אסותא" (רמת החייל) והיא מבקשת את החזר עלות הניתוח מהנתבעת, במסגרת תוכנית "מאוחדת שיא", בה היא חברה.

 

2.רקע עובדתי

א.התובעת היא חברה בנתבעת, שהיא קופת חולים על פי הגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן - החוק).

ב.במסגרת חברותה בקופה, התובעת חברה בביטוח משלים "מאוחדת שיא" - תוכנית שב"ן (ר' סעיף 10 לחוק).

ג.ביום 22.11.10 התובעת עברה ניתוח להסרת גידול ממאיר בכליה ימין, שכלל כריתה חלקית של הכליה.

ד.הניתוח בוצע בבית חולים אסותא רמת החייל, על ידי פרופ' יעקב רמון.

ה.פרופ' יעקב רמון אינו מנוי על רשימת המנתחים הקשורים בהסכם עם הנתבעת.

ו.ניתוח כריתה חלקית של הכליה אינו מופיע בטבלת ההחזרים על פי תוכנית השב"ן, אלא רק ניתוח כריתה מלאה של הכליה.

ז.במועד בו התובעת נותחה, בגין ניתוח כריתה מלאה של הכליה תקרת ההחזר על פי תכנית השב"ן עמדה על 13,818 ₪. סכום זה שולם לתובעת על ידי הקופה.

ח.עלות הניתוח שאותו התובעת שילמה מכיסה היא 49,985 ₪.

ט.התובעת פנתה לוועדת חריגים של הנתבעת, וזו דנה בפנייתה ביום 9.1.11 ודחתה אותה. גם פנייתה של התובעת לנציבת תלונות הציבור במשרד הבריאות לא העלתה תוצאות להנחת דעתה של התובעת.

 

3.לטענת התובעת, היא פנתה לנתבעת טרם הניתוח וביקשה לבצעו במסגרת הקופה. עניין זה עולה מעדותה העקבית, ממכתבים ששלחה והיא אף אינה נסתרת על ידי עד הנתבעת, שהעיד שלא ערך בירור בנושא עם גורמים בקופה.

עוד נטען כי מהתכתובות שהוצגו, עולה כי תשובתה השלילית של הקופה בנוגע לניתוח שהיה על התובעת לעבור (כריתה חלקית) ואשר הביאה לכך שבסופו של יום התובעת נותחה על ידי פרופ' רמון, מקורה בטעות של הקופה. עניין שיש לו תימוכין גם בעדותו של ד"ר סמני, העד מטעם הנתבעת. לאור זאת, יש לראות במצבה של התובעת כמצב בו אין בקופה רופאים שיכולים לבצע את הניתוח של כריתה חלקית ועל כן התובעת זכאית להחזר מלא, בניכוי 15% בגין השתתפות עצמית.

כמו כן נתבע נזק בלתי ממוני בגין הסירוב לביצוע הכריתה החלקית והסירוב לתשלום בדיעבד.

 

4.לטענת הנתבעת, על פי תקנון השב"ן – מאוחדת שיא, כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח בבית חולים פרטי באמצעות רופא שאינו קשור עם הקופה בהסכם, הקופה מאפשרת קבלת החזר הוצאות עד לתקרה המפורטת בטבלת ההחזרים. נכון למועד ביצוע הניתוח, ההחזר עמד על 13,818 ₪ וזהו הסכום ששולם לתובעת. התובעת אינה זכאית לסכום גבוה מזה ואין מקור נורמטיבי לדרישה לקבלת החזר כספי מלא כפי שנתבע.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ