אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> גובר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

גובר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 22/07/2012 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות כפר סבא
39355-01-12
18/07/2012
בפני השופט:
צוריאל לרנר

- נגד -
התובע:
צבי גובר
הנתבע:
הראל חברה לביטוח בע"מ
פסק-דין

פסק דין

כללי

בפני תביעה כספית, בסך 29,938 ש"ח, שהגיש מר צבי גובר, התובע, נגד הראל חברה לביטוח בע"מ, הנתבעת, בקשר עם פוליסת ביטוח בריאות שהוציאה לו הנתבעת.

אקדים ואומר, כי טכנית, תביעה זו לא היה מקומה בבית המשפט לתביעות קטנות, שכן אין מדובר בתגמולי ביטוח עבור הוצאה רפואית שכבר הוצאה, אלא, למעשה, תביעה לתשלום סכום שטרם הוצא, על מנת לאפשר הוצאתו. פורמאלית, היה נכון לראות תביעה זו כתביעה לסעד הצהרתי, בדבר חובת תשלום, וסעד זה חורג מסמכות בית המשפט לתביעות קטנות. אלא, שהנתבעת לא טענה דבר בעניין, ונראה כי אף היא מסכימה, כי אם ייקבע שבמקרה זה חוסה הטיפול תחת כיסוי הפוליסה, הרי שעליה לשלמו, בין אם ניתן פסק-הדין לאחר שהוצא הסכום ובין אם ניתן לפני כן.

התובע זקוק לניתוח השתלת שורשי שיניים בחניכיו, המבוצע על ידי מומחה פה ולסת. פנייתו אל הנתבעת לקבלת אישור כיסוי לטיפול הדרוש נדחתה, בטענה שניתוח שכזה מוחרג על פי הפוליסה, בהיותו ניתוח המבוצע על ידי רופא שיניים, ואינו נכנס לגדר הטיפולים אותם היא מכסה. התובע חולק על עמדת הנתבעת.

התובע טוען שתי טענות: ראשית, כי מומחה פה ולסת אינו רופא שיניים, ושנית, כי ניתוח השתלת שורשים אינו מוחרג מהכיסויים בפוליסה. הנתבעת טוענת, מנגד, כי מומחה פה ולסת הוא רופא שיניים, ומכיוון שכך, כי הניתוח המדובר מוחרג, שכן הכיסוי לניתוחים המבוצעים על ידי רופאי שיניים מוגדר היטב בפוליסה (סעיפים 2.14 ו-2.15 לנספח 1, כמצוטט להלן), וניתוח השתלת שורשים אינו ביניהם.

במחלוקת הראשונה דעתי כדעת הנתבעת, אולם במחלוקת השניה דעתי כדעת התובע, ועל כן אני סבור שדין התביעה להתקבל, כפי שיפורט.

פקודת רופאי השינייים [נוסח חדש], תשל"ט-1979, קובעת בסעיף 1 כי "רופא שיניים" הוא "מורשה לריפוי שיניים לפי סעיף 2(1)", שם נכתב כי זהו "רופא שיניים שהוא בעל רישיון או היתר זמני לעסוק בריפוי שיניים לפי פקודה זו". סעיף 35 קובע כיצד יזכה רופא שיניים בתואר "מומחה", ומסמיך את שר הבריאות לקבוע בתקנות תנאים ובחינות וכיו"ב לצורך כך.

תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל"ז-1977, קובעות בתקנה 2: "לא יאושר לרופא שיניים תואר מומחה אלא מן התארים הנקובים בטור א' של התוספת...". תקנה 4 קובעת: "המנהל יאשר תואר מומחה למי שנתקיימו בו כל אלה: (1) הוא רופא שיניים; (2)...". תקנות 5 עד 15 קובעות תנאים להתמחות, ואילו תקנה 15א קובעת: "נוסף על הוראות תקנות אלה, על מתמחה בכירורגיית פה ולסתות לעמוד בדרישות כלהלן, כתנאי לזכאותו לגשת לבחינות...". בתוספת לתקנות, הראשון בין תארי המומחה הוא "מומחה בכירורגיית פה ולסתות".

נמצאנו למדים, כי מומחה בכירורגיית פה ולסתות הוא רופא שיניים, על פי הוראות דברי החקיקה הרלבנטיים לענייננו.

אלא, שיש עדיין לבחון את הפוליסה ולראות, אם אכן הניתוח המדובר, כשהוא מבוצע על ידי רופא שיניים, אינו מכוסה על פיה.

הפוליסה

מחמת חשיבות פרשנות הניסוחים לפסק-דין זה, תובא להלן הפוליסה כלשונה (בחלקים הרלבנטיים, כמובן):

חוברת התנאים של תכנית הביטוח הוגשה לתיק, והיא כוללת בתחילתה טבלה מסכמת, תחת הכותרת "מה כוללת תכנית הביטוח?". טבלה זו מחולקת לשתי עמודות, "כיסוי" ו"תמצית הכיסוי", ואלה השורות הראשונה והרביעית בטבלה:

ניתוחים פרטיים

כיסוי הוצאות מלא עבור ניתוחים בבית חולים פרטי הכולל: שכר מנתח, אשפוז, רופא מרדים, התייעצות לפני ניתוח, חדר ניתוח, בדיקות פתולוגיות, תותבת, שכר אחות פרטית, טיפולים פיזיותרפיים לאחר הניתוח, הסעה באמבולנס לביה"ח וממנו.

(...)

ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים

עקירה כירורגית וניתוחי חניכיים.

בהמשך מופיעה טבלה נוספת, תחת הכותרת "ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה (על פי תקנות "גילוי נאות")". טבלה זו מחולקת לשלוש עמודות, "נושא", "סעיף", ו"תנאים", ואלה השורות הרלבנטיות לענייננו:

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ