פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

האם יש להכיר בתובע כמי שנפגע, בתאונת עבודה בהתאם לסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשמ"ה-1995 (להלן: החוק) בשל חשיפתו לחומרים במהלך עבודתו.

המסגרת העובדתית וההליכים המשפטיים

בדיון שהתקיים ביום 13.9.2017 לפני השופטת יפית מזרחי-לוי הסכימו הצדדים על מינוי מומחה רפואי בתחום העור בהתאם לעובדות המוסכמות הבאות:

1. התובע יליד XX.X.1955.

2. התובע עובד מינואר 2004 ועד היום בתפקיד מכונאי תעשייה בחברת "י.אונגר 96 בע"מ", כאשר עבודתו מבוצעת בבתי הזיקוק בחיפה.

3. התובע עובד במשרה מלאה, 5 ימים בשבוע, במשמרת בוקר. כמו כן, עובד התובע 30 שעות נוספות בחודש.

4. התובע עוסק בתיקון משאבות, מדחסים וצנרת, אשר בתוכם מצויים חומרים כימיים לפי הרשימה שצורפה כנספח 1 לתצהיר התובע.

5. במסגרת עבודתו עוסק התובע כ-30% מיום העבודה בפירוק, הרכבה ותיקון של מכונות אריזה. בתוך מכונות האריזה קיים חומר אבקתי/גרגרים PHTHALIC.

6. התובע נחשף לחומרים בזמן הנשימה והן כאשר הוא בא במגע ישיר עם החומרים אשר נוזלים על ידיו דרך הכפפות בעת פירוק, הרכבה ותיקון הגופים אותם הוא מתקן.

7. בעת עבודתו משתמש התובע בכפפות עור ובמסכת בד; את כפפות העור מחליף התובע כשהן מתלכלכות (פעם ביום או פעם בשבוע, לפי הצורך); התובע לובש בגדים ארוכים חסני אש.

8. החל משנת 2014 סובל התובע מסימפטומים המפורטים במסמכים הרפואיים.

9. התובע מעשן כ-30 סיגריות ליום, מזה שנים רבות.

    

המומחה נשאל הן שאלות בנוגע לקיומה של מחלת מקצוע והן בנוגע לקיומה של פגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

חוות דעת המומחה

ביום 19.11.2017 מונה פרופ' רוני וולף כמומחה רפואי יועץ לבית הדין (להלן: המומחה).

יצוין כי תחילה מונה פרופ' אריה אינגבר כמומחה יועץ, אולם לאחר שהודיע כי חיווה דעתו בעבר בעניינו של התובע, בוטל מינויו.

ביום 19.12.2017 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה. בתחילת חוות הדעת פירט המומחה את העובדות המוסכמות ואת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. המומחה פירט את האבחנות השונות הנוגעות לפריחה בעור של כפות ידיו של התובע (פסוריאזיס או דרמטיטיס). לאחר מכן בחן המומחה את הקשר הסיבתי של כל אחת מהאבחנות לתנאי עבודתו של התובע. וכך כתב המומחה בפרק ה"דיון ומסקנות":

"התובע יליד 1955, עובד מינואר 2004 ועד היום כמכונאי בחברת י. אונגר 96 בע"מ, מקום עבודתו בבתי הזיקוק, והתובע עוסק בתיקון משאבות, מדחסי וצנרת. במהלך עבודתו התובע בא במגע עם חומרים חריפים, שמנים דלקים אשר חודרים דרך כפפות העור שהוא חובש.

ב-2014 הופיעה פריחה בעור כפות ידיו. האבחנה קלינית לא הייתה ברורה. החשד היה פסוריאזיס. גם ההיסטולוגיה (הביופסיה) לא הייתה חד משמעית והראתה Psoriasiform dermatitis, שפירושה דרמטיטיס הנראית כפסוריאזיס.

קיצורו של דבר, שתי אבחנות עיקריות באות בחשבון, 1. פסוריאזיס של כפות הידיים, 2. דרמטיטיס של כפות הידיים.

העובדה שהתובע סובל מפסוריאזיס בקרקפת תומכת במעט באבחנה של פסוריאזיס, אם כי בפסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים לא נפגעים בדרך כלל אזורים נוספים.

ובאשר לקשר שבין עבודתו של התובע למחלת העור שלו.

אדון תחילה באבחנה של דרמטיטיס, ליתר דיוק דרמטיטיס למגע (contact dermatitis).

דלקת עור ממגע, פירושה דלקת עור הנגרמת ממגע של העור עם חומרים מבחוץ. דלקת עור זו מתחלקת לשני סוגים: לדלקת עור ממגע על רקע אלרגי (allergic contact dermatitis) ודלקת עור על רקע גירוי ראשוני (irritant contact dermatitis).

מבחני הטלאי השליליים תומכים יותר בדלקת עור ממגע על רקע גירוי ראשוני (irritant contact dermatitis).

הצרוף של העבודה עם חומרים הידועים כחריפים ופוגעים בעור (חלק ניכר מהחומרים עימם הוא בא במגע), והתפתחות דלקת עור ממגע במקום המגע עם החומרים, הופכת את הסבירות לקשר סיבתי רפואי בין עבודתו של התובע לבין מחלת העור שלו לגבוהה. 'ניסיון העבודה' החיובי, דהיינו שיפור במצב הפריחה בעת שלא עבד וחזרת הפריחה בעת חזרתו לעבודה, מחזקת את הקשר הנסיבתי בין מחלתו לבין תנאי עבודתו, ומתוך כך גם את הקשר הסיבתי רפואי.

ומכאן לאבחנה השנייה לפסוריאזיס של כפות הידיים.

פסוריאזיס היא מחלה תורשתית. לעיתים קרובות היא תופיע באופן ספונטאני מעצמה. לפעמים נמצא גורמים משפעלים, המוציאים את המחלה מהכוח אל הפועל. ביניהם ידועים גורמים מערכתיים הפועלים על כל הגוף כמו סטרס נפשי, תרופות, זיהומים ועוד. לעומתם ישנם גורמים מקומיים הפועלים על מקומות מסוימים בעור. לתופעת הפסוריאזיס הנגרמת מגורמים מקומיים קוראים בשם תופעת קבנר (Koebner phenomenon) על שם Heinirich Koebner אשר תאר אותה לראשונה. מהות התופעה – בפסוריאזיס (וגם במחלות נוספות) מופיעים נגעי פסוריאזיס במקומות של טראומה מכול הסוגים, כמו טראומה כימית, מכנית, פציעה ופגיעה כלשהי בשלמות העור. במרוצת השנים התגבשה מחלה או ישות (entity) הנקראת פסוריאזיס ממגע תעסוקתי (Occupational contact psoriasis, or occupational psoriasis). מדובר בפסוריאזיס המופיעה במקומות של פגיעה בעור כתוצאה מהעבודה, פגיעה תעסוקתית. ברוב המקרים הפגיעה תהיה מכנית, חכוך, לחץ, פציעה, בחלק מהמקרים פגיעה כימית כמו במקרה שלנו. מדובר במחלה ידועה ומוכרת, ומקובלת על אלה העוסקים ברפואה תעסוקתית.

אם אכן האבחנה הנכונה אצל התובע הינה פסוריאזיס, מדובר בפסוריאזיס תעסוקתי הקשור בקשר סיבתי רפואי לתנאי עבודתו. ייתכן גם מצב שבתחילה סבל התובע מדלקת עור ממגע בכפות ידיו, ולאחר מכן התפתחה פסוריאזיס במקום הדלקת על פי תופעת קבנר המתוארת.

אשר על כך, אם האבחנה היא דרמטיטיס למגע הקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת העור שלו מובהר וסבירותו גבוהה ביותר.

אם בפסוריאזיס מדובר הייתי מייחס 50% לגורמים תורשתיים ואת 50 האחוזים האחרים לתנאי עבודתו.

אני מציע לראות במחלת העור של התובע 'מחלת מקצוע' כמוגדר בסעיף 35 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.

מחלתו של התובע מופיעה בחלק ב' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, 'מחלת עור הנגרמת על ידי אבק, נוזלים, מוצקים או גזים'".

ביום 27.2.2018 ביצע התובע בדיקת ביופסיה נוספת בהתאם להחלטה מיום 26.12.2017. זאת, נוכח האמור בחוות הדעת שלפיה תוצאות בדיקת הביופסיה שעמדה בפני המומחה אינן חד משמעיות.

ביום 24.4.2018 הגיש הנתבע בקשה למשלוח שאלות הבהרה למומחה. ביום 7.5.2018 הועברו למומחה שאלות הבהרה. ביום 17.5.2018 השיב המומחה לשאלת ההבהרה. להלן השאלות והתשובות:

"1.1על סמך מה קבעת שייתכן ולתובע אבחנה של Contact Dermatitis? תשומת ליבך לכך ששתי בדיקות הביופסיה המצורפות להחלטה זו שוללות אבחנה זו וכן Patch Test שליליים?

מצ"ב בדיקות פתולוגיות מיום 27.2.2018 ומיום 22.11.2016".

"הביופסיה מיום 22.11.2016 מעלה שתי אבחנות 'Psoriasis acral' ו-'Psoriasform dermatitis'. מסיבה זו דנתי בשתי האבחנות הללו, ומסקנתי הייתה שלא משנה באיזו מהן נבחר, לשתיהן קשר סיבתי רפואי לעבודתו. עם כל הכבוד וההערכה לבא כוח הנתבע הביופסיה הזו לא רק שאינה שוללת את האבחנה של דרמטיטיס, אלא היא תומכת ואף מוכיחה אותה חלקית. האבחנה 'Psoriasform dermatitis' מצביעה על המראה ההיסטולוגי של הדרמטיטיס, היא אינה מצביעה על האתיולוגיה שלה, האם מדובר בדרמטיטיס למגע או אחרת. דרמטיטיס פסוריאזיפורמית אומרת, שהמראה ההיסטולוגי של הדרמטיטיס והמאפיינים שלה דומים לפסוריאזיס. באשר לביופסיה מ-2018 היא מראה תהליך של Lichen chronicus, שהוא ביטוי לגרד כרוני מכול סיבה. תשובת ביופסיה זו, אף היא אינה נותנת אבחנה, אלא רק מראה שהעור ממקום הביופסיה עבר גרודים כרוניים בוודאי ובוודאי שאינה שוללת דרמטיטיס ולא כל אבחנה אחרת. באשר לטסטים השליליים אעתיק את כל מה שכתבתי בחוות דעתי המקורית עבור מי שיש לו סבלנות לקרוא את ההסבר בפעם השנייה 'דלקת עור ממגע, פירושה דלקת עור הנגרמת ממגע של העור עם חומרים מבחוץ. דלקת עור זו מתחלקת לשני סוגים: לדלקת עור ממגע על רקע אלרגי (allergic contact dermatitis) ודלקת עור על רקע גירוי ראשוני (irritant contact dermatitis). מבחני הטלאי השליליים תומכים יותר בדלקת עור ממגע על רקע גירוי ראשוני (irritant contact dermatitis)'. ואוסיף, שהטסט השלילי לא שולל אפילו את האבחנה של Allergic contact dermatitis, באשר לא נבדקו החומרים שאתם בא התובע במגע, ובטח ובטח לא את האבחנה של דרמטיטיס למגע על רקע גירוי ראשוני.

לסיכומו של עניין הן ההיסטולוגיות והן הטסט השלילי אינם שוללים דרמטיטיס למגע".

"1.2אנא פרט את האבחנות של הרופאים שבדקו את התובע והפנה למועדי הבדיקות/האבחנות".

"22.5.14 ד"ר דן פטרוניוס ONYCCHOMYCOSIS, DERMATITIS NOS, PSORIASIS

30.7.14 ד"ר דן פטרוניוס אותן האבחנות.

16.9.14 ן-25.11.14 ד"ר חמאיסי זיאד CONTACT DERMATITIS, PSORIASIS

31.7.14 יתכן ד"ר זיו ONYCCHOMYCOSIS, KERATODERMA OF PALMS ANS SOLES

הבהרה לאבחנה זו: האבחנה נלקחה כבחירה מרשימת מחלות במחשב ועל כן קרטודרמה של כפות הידיים והרגליים אשר נבחרה מהמחשב ומופיעה באבחנה, אבל מהתיאור עולה שרק כפות הידיים היו נגועות.

17.11.16 ד"ר חילו ויסאם PSORIASIS, DERMATITIS HAND

21.12.16 ד"ר חילו ויסאם PSORIASIS על פי תשובת ביופסיה".

"1.3בהמשך לתשובתך לשאלה הקודמת, אם הרופאים שבדקו את התובע קבעו שיש לו פסוריאזיס בנוסף לזו המצויה בקרקפתו, אנא הבהר על סמך מה קבעת קשר לעבודה. מהן ההוכחות לקביעה זו?

תופעת Kobner יכולה להיות נכונה רק אם הייתה לו Contact Dermatitis לפני הפסוריאזיס, אבל כאמור בנספח א' אין הוכחה לאבחנה זו לפני הופעת הפסוריאזיס. אנא הסבר".

"כל הרופאים התלבטו בין פסוריאזיס לבין דרמטיטיס למגע. גם בהיסטולוגיה היו אותן התלבטויות והאבחנה נעה בין דרמטיטיס לבין פסוריאזיס. מתוך כך, ולאור הקשיים או אי היכולת להבדיל בין שתי המחלות החלטתי לדון בשתיהן ומסקנותיי היו, שבשני המקרים יש קשר סיבתי בין עבודתו בחומרים חריפים ומגרים לבין מחלת העור בכפות ידיו.

הקביעה של כבוד בא כוח הנתבע ש'תופעת Kobner יכולה להיות נכונה רק אם הייתה לו Contact Dermatitis לפני הפסוריאזיס' מאוד לא מדויקת ואף רחוקה מהמציאות אם להשתמש בלשון מאוד עדינה. אצטט שוב את הנאמר בחוות הדעת המקורית עבור מי שמוכן לקרוא בשנית 'לתופעת הפסוריאזיס הנגרמת מגורמים מקומיים קוראים בשם תופעת קבנר (Koebner phenomenon) על שם Heinirich Koebner אשר תאר אותה לראשונה. מהות התופעה – בפסוריאזיס (וגם במחלות נוספות) מופיעים נגעי פסוריאזיס במקומות של טראומה מכול הסוגים, כמו טראומה כימית, מכנית, פציעה ופגיעה כלשהי בשלמות העור. במרוצת השנים התגבשה מחלה או ישות (entity) הנקראת פסוריאזיס ממגע תעסוקתי (Occupational contact psoriasis, or occupational psoriasis). מדובר בפסוריאזיס המופיעה במקומות של פגיעה בעור כתוצאה מהעבודה, פגיעה תעסוקתית'.

בקצרה כל פגיעה בשלמות העור, אפילו שריטה, אפילו יצירת כתובת קעקע, או שפשוף/חיכוך ובטח, ובטח גירוי כימי מתמשך יכולים להביא להתפרצות פסוריאזיס במקום, ותופעה זו תיקרא על שם קבנר. גם דרמטיטיס ממגע עלולה להביא לפסוריאזיס בעקבותיה, אבל מכאן ועד קביעה שתופעת קבנר 'יכולה להיות נכונה רק אם הייתה 'Contact Dermatitis' לפניה, רחוקה הדרך".

"1.4האם נכון שאין שינוי בתיאור הפריחה בידיו של התובע מיום הופעתה, כלומר התמונה הקלינית זהה לכל אורך מחלתו? האם נכון שנתון זה מוביל למסקנה ברורה שלפיה מדובר בפסוריאזיס שאינו קשור כלל לעבודת התובע? אנא פרט עמדתך".

"אכן נכון, אין שינוי בפריחה לכול אורך הדרך, ולדעתי מדובר בפסוריאזיס מלכתחילה. כך חשבו גם הרופאים ובעקבות כך טופל התובע ובהצלחה ב-Neotigason, שהיא תרופה די ספציפית לפסוריאזיס והשפעתה המטיבה ניכרת בעיקר בכפות הידיים והרגליים. הדיון בדרמטיטיס למגע הובא רק לצורך השלמות, כי אבחנה זו הופיעה לא פעם ברשימת האבחנות וגם בביופסיה, ונראה היה לי, שחוות הדעת לא תהיה שלמה ללא התייחסות גם לאבחנה של דרמטיטיס למגע.

כיצד ומדוע מחלה תורשתית יכולה להיות קשורה לתנאי העבודה, הסברתי בחוות דעתי המקורית. אחזור בקצרה. הצרוף של עבודה עם חומרים הידועים כחריפים ופוגעים בעור (חלק ניכר מהחומרים עימם הוא בא במגע), והתפתחות פסוריאזיס במקום המגע עם החומרים, במקום שהעור עובר פגיעה כימית מתמשכת הופכת את הסבירות לקשר סיבתי רפואי בין עבודתו של התובע לבין התפרצות הפסוריאזיס במקום המגע לגבוהה, שוב, על דרך תופעת קבנר, וכאמור סוג זה של פסוריאזיס קיבל את השם 'פסוריאזיס תעסוקתי'. 'ניסיון העבודה' החיובי תומך אף הוא".

"1.5.אם תשובתך לשאלה הקודמת – שלילית, האם נכון שהשפעת תנאי העבודה של התובע כמכונאי תעשיה על מחלת הפסוריאזיס היא פחותה בהרבה (פחות מ-20%) מהשפעת יתר גורמי הסיכון הקיימים אצל התובע (גורמים תורשתיים, עישון כבד, גיל מתקדם)?"

"כדי שהמחלה תתפרץ, או תצא מהכוח אל הפועל, או תהפוך מנטייה תורשתית למחלה קלינית צריך את שני הגורמים גם יחד. הן את הגנטיקה המתאימה והן את התנאים החיצוניים/ הסביבתיים. אני מעריך את חלקו של כל אחד מהגורמים כאחראי ב-50% על התפתחות המחלה. למען הבהירות את הנטייה התורשתית החבויה ב-50%, את תנאי עבודתו ב-45% ואת יתר הגורמים הסביבתיים, תזונה, עישון, סטרס ב-5%".

ביום 24.6.2018 נדחתה בקשתו של הנתבע למינוי מומחה אחר או נוסף.

הצדדים הגישו סיכומים בכתב.

טענות הצדדים

התובע טען כי אין חולק שהיה חשוף לחומרים במהלך עבודתו. התובע הוסיף כי בהתאם לחוות דעת המומחה אין רלוונטיות לאבחנה בין שתי המחלות, שבאחת מהן חלה התובע, מכיוון ששתיהן קשורות לעבודה. המומחה סבור שהתובע סובל מפסוריאזיס תעסוקתי מכיוון שטופל בהצלחה בתרופת ה-NEOTIGASON שהיא תרופה ספציפית לפסוריאזיס. לדעת המומחה הצירוף של עבודה עם חומרים הידועים כחריפים ופוגעים בעור והתפתחות פסוריאזיס במקום המגע, הופכת את הסבירות לקשר סיבתי רפואי בין העבודה לבין התפרצות הפסוריאזיס לגבוהה. המומחה אף ציין את העובדה שכאשר התובע הפסיק לעבוד, חל שיפור לטובה במצב הפריחה וכשחזר לעבודה, חזרה הפריחה. גם עובדה זו תומכת בקיומו של קשר סיבתי. התובע הוסיף שחוות דעת המומחה מנומקת וברורה ולכן יש לאמצה.

מנגד טען הנתבע כי קיימת הצדקה לסטות מחוות דעתו של המומחה. נטען כי בחוות הדעת המקורית קבע המומחה שמבחני הטלאים השליליים תומכים יותר באבחנה של דלקת עור על רקע גירוי ראשוני IRRITANT CONTACT DERMATITIS ואילו בתשובותיו לשאלות ההבהרה הסכים שהתובע סובל מפסוריאזיס וטען שהדיון בדרמטיטיס היה לצורך השלמת התמונה. הנתבע הוסיף כי התובע אינו סובל מדרמטיטיס אלא מפסוריאזיס מכיוון שאין שינוי בפריחה בידיו. מחלת הפסוריאזיס היא מחלה תורשתית שאינה קשורה לעבודה ולעיתים קרובות היא תופיע באופן ספונטני מעצמה ובמקרים אחרים היא תופיע כתוצאה מסטרס נפשי, תרופות או זיהומים שאינם קשורים לעבודה. תופעת קבנר אינה רלוונטית לענייננו מכיוון שאין עדות לכך שלפני הופעת הפסוריאזיס הייתה לתובע פגיעה בעור עקב המגע עם החומרים הכימיים. לכן לא ברור מדוע סבור המומחה שיש קשר סיבתי לתנאי העבודה. הנתבע הוסיף שמתשובות המומחה לשאלות ההבהרה עולה שהוא מייחס קשר סיבתי בשיעור של 45% לתנאי העבודה בלבד. הנתבע טען כי יש לסטות מחוות דעת המומחה או למנות מומחה נוסף.

התובע הוסיף בסיכומי התשובה כי אין מקום למנות מומחה נוסף, שכן המומחה השיב על כל השאלות בצורה ברורה ולא התחמק ממענה לשאלה כלשהי. כמו כן, קביעת המומחה שלפיה יש לייחס שיעור של 45% לתנאי העבודה התייחסה לשאלת מאזן ההשפעות ולא לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי לבין תנאי העבודה.

דיון והכרעה

כאמור, השאלה העומדת להכרעה היא אם קיים קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לחומרים במהלך עבודתו לבין הפגיעה בכפות ידיו, בין אם בדרך של גרימה ובין אם בדרך של החמרה.

התשתית המשפטית

בית הדין הארצי בעניין סיטרוק סיכם את ההלכה המשפטית בנושא המיקרוטראומה, באופן הבא:

"21.כאשר מדובר בפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה, לאחר שהונחה מסכת עובדתית מתאימה, יש לברר שלושה נושאים: האחד - קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי; השני - האם הפגיעה נעשית במנגנון המיקרוטראומה; השלישי - מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת הליקוי ביחס לגורמיו האחרים.

22.למען הסר ספק הננו מבהירים כי לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במיקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח. רק לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור מתעוררת שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים. לגבי שאלה זו די בהשפעה משמעותית של תנאי העבודה על קרות אותו הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה. השפעה משמעותית הינה, על פי הפסיקה, השפעה בשיעור 20% לפחות של תנאי העבודה על אותו הליקוי ביחס לגורמיו האחרים".

כלומר, על התובע להוכיח שלושה דברים מצטברים: האחד, קיומו של קשר סיבתי בשיעור 50% לפחות בין המחלה לבין תנאי העבודה. השני, שהפגיעה נעשתה במנגנון המיקרוטראומה. השלישי, השפעה של תנאי העבודה בשיעור של 20% לפחות על הופעת הליקוי.

הלכה היא שגם בתביעות להכרה בפגיעות כגון: מחלת ריאות ריאות, מחלת סרטן, מחלות עור וכדומה, כתוצאה מחשיפה לחומרים על דרך המיקרוטראומה במסגרת העבודה, נדרש הנפגע להוכיח תשתית עובדתית מתאימה הכוללת נתונים על החשיפה ה'חוזרת ונשנית' לחומרים. נקבע שאין בחשיפות בודדות בלתי מאותרות בזמן ובמקום המנותקות זו מזו בזמן כדי להניח תשתית עובדתית מתאימה למיקרוטראומה. כמו כן, על הנפגע להוכיח מהם החומרים להם נחשף ומהי מידת החשיפה לאותם חומרים.

בעניין בנימין כהן נפסק כי כאשר קיימת תשתית עובדתית לחשיפה לחומרים מזיקים אולם היקף החשיפה אינו ברור לחלוטין, יש מקום לבחון את קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לליקוי גם באמצעות חוות דעתו של המומחה הרפואי.

מן הכלל אל הפרט

לאחר שבחנו את חוות דעת המומחה ואת תשובת המומחה לשאלת ההבהרה הגענו למסקנה כי הוכח ברמה מספקת של סבירות כי חשיפתו של התובע לחומרים גרם לליקויים בכפות ידיו של התובע וכי יש לקבל את התביעה, כפי שיפורט להלן.

הלכה היא כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" בתחום הרפואי וכי ככלל יסמוך עליה בית הדין ידו ולא יסטה מקביעות המומחה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן.

המומחה פירט בחוות דעתו שבשנת 2014 הופיעה פריחה בכפות ידו של התובע. המומחה ציין כי האבחנה הקלינית לא הייתה חד משמעית והייתה 'דרמטיטיס הנראית כפסוריאזיס'. בנסיבות אלה, בחן המומחה את הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין שתי האבחנות הקליניות שציין – דרמטיטיס למגע ופסוריאזיס.

לעניין האבחנה של דרמטיטיס למגע המומחה הסביר שהצירוף של עבודה עם החומרים להם נחשף התובע, אשר ידועים כחריפים ופוגעים בעור, מצביע על קיומו של קשר סיבתי רפואי בין הליקוי לבין תנאי העבודה.

המומחה אף הוסיף שמהמסמכים הרפואיים עולה שבחודשים 12/2009 עד 12/2014 התובע לא עבד עם החומרים המגרים ובאותה תקופה חל שיפור במצבו הרפואי. עם זאת, בחודש 12/2014 כאשר התובע חזר לעבוד עם אותם חומרים מסוכנים, שב הליקוי לכפות ידיו. לכן, המומחה סבור שהעובדה שחל שיפור במצב הפריחה בחודשים שבהם התובע לא עבד עם החומרים המזיקים והעובדה שחלה החמרה במצב עם חזרתו לעבודה זו מחזקות את הקשר הסיבתי בין המחלה לבין תנאי העבודה.

לעניין האבחנה של פסוריאזיס הסביר המומחה שמדובר במחלה תורשתית ושלעיתים קרובות היא תופיע באופן ספונטאני. המומחה הוסיף כי לעיתים ישנם גורמים המוציאים את המחלה 'מהכוח אל הפועל', כלשונו. מדובר בגורמים הפועלים על כל הגוף, כגון לחץ נפשי, תרופות או זיהומים וכן גורמים מקומיים הפועלים על מקומות מסוימים בעור. המומחה ציין כי לתופעת הפסוריאזיס הנגרמת מגורמים מקומיים קוראים "תופעת קבנר". מדובר בהופעה של נגעי פסוריאזיס במקומות של טראומה כגון: טראומה כימית, מכנית, פציעה ופגיעה כלשהי בשלמות העור. המומחה הוסיף שבמהלך השנים התגבשה מחלה הנקראת "פסוריאזיס תעסוקתית" או "פסוריאזיס ממגע תעסוקתי".

המומחה ציין שאם מדובר בפסוריאזיס אזי קיים קשר סיבתי רפואי בין הליקוי לבין תנאי העבודה של התובע. המומחה הוסיף כי ייתכן שבתחילה סבל התובע מדלקת עור ממגע בכפות הידיים ולאחר מכן התפתחה פסוריאזיס במקום של הדלקת. בנסיבות אלה, סבור המומחה כי קיים קשר סיבתי בין הליקוי בכפות ידיו של התובע לבין תנאי עבודתו.

מכאן, שעל פי חוות דעתו של המומחה בין אם התובע סובל מדרמטיטיס למגע ובין אם הוא סובל מפסוריאזיס, קיים קשר סיבתי בין ליקויים אלה לתנאי עבודתו ולחשיפתו לחומרים.

כמו כן, המומחה השיב לשאלות ההבהרה באופן ברור ומובן ולא מצאנו כי קיימת סתירה בין התשובות לשאלות ההבהרה לבין האמור בחוות הדעת הראשונית.

נזכיר כי במועד התשובות לשאלות ההבהרה היו בפני המומחה בדיקות נוספות (ביופסיות) שביצע התובע בהתאם להחלטה מיום 26.12.2017. המומחה הסביר שגם הבדיקות הנוספות אינן שוללות את האבחנה של דרמטיטיס למגע. המומחה הוסיף שכל המומחים הרפואיים שבדקו את התובע התלבטו בין אבחנה של פסוריאזיס לבין אבחנה של דרמטיטיס למגע ולכן החליט לבחון את הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין כל אחת מהאבחנות.

המומחה הוסיף כי לדעתו התובע סובל מפסוריאזיס מכיוון שהתרופה שבה טופל (Neotigason) היא תרופה ספציפית לפסוריאזיס והשפעתה המטיבה ניכרת בעיקר בכפות הידיים. המומחה חזר על כך שלמרות שפסוריאזיס היא מחלה תורשתית, הצירוף של העבודה עם חומרים חריפים שפוגעים בעור והתפתחות של פסוריאזיס במקום המגע עם אותם חומרים מצביעה על קשר סיבתי רפואי בין תנאי העבודה לבין התפרצות הפסוריאזיס במקום המגע בהתאם לתופעת קבנר. המומחה חזר על כך שסוג זה של פסוריאזיס נקרא "פסוריאזיס תעסוקתי" וכי העובדה שכאשר התובע הפסיק לעבוד עם החומרים המגרים חל שיפור במצבו הרפואי תומכת אף היא בקביעה זו.

המומחה הוסיף כי על מנת שמחלת הפסוריאזיס תתפרץ יש צורך גם בגנטיקה מתאימה וגם בתנאים חיצוניים וסביבתיים מתאימים.

מכאן, שבהתאם לחוות דעתו של המומחה קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע וחשיפתו לחומרים מגרים לבין המחלה בכפות ידיו. קביעת המומחה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלת הפסוריאזיס ממנה סובל התובע היא קביעה חד משמעית ולא מצאנו כי קיימת הצדקה עובדתית או משפטית שלא לאמצה.

בהקשר לטענת הנתבע באשר לתופעת קבנר נציין כי המומחה שלל בתשובותיו לשאלות ההבהרה את טענות הנתבע בדבר הצורך בקיומו של דרמטיטיס למגע בכפות הידיים לפני הופעת הפסוריאזיס והסביר שגם גירוי כימי מתמשך יכול להוביל להתפרצות פסוריאזיס במקום המגע. המומחה הוסיף והדגיש כי הצירוף של עבודתו של התובע עם חומרים הידועים כחריפים ופוגעים בעור ושל התפתחות פסוריאזיס במקומות המגע מצביע על קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין התפרצות הפסוריאזיס.

נוסיף כי המומחה היה ער לכך שהתובע סובל מפסוריאזיס בקרקפת כפי שעולה מהאמור בחוות הדעת הראשונית אולם הוסיף שבפסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים לא נפגעים בדרך כלל אזורים נוספים. אי לכך, אין בעובדה שהתובע סובל מפסוריאזיס בקרקפת כדי לשלול קשר סיבתי בין תנאי העבודה שבמסגרתם בא במגע עם חומרים מגרים בכפות ידיו לבין התפתחות הפסוריאזיס בכפות הידיים.

המומחה התייחס למאזן ההשפעות והסביר שתנאי העבודה תרמו להתפתחות המחלה בשיעור של 45%, הנטייה התורשתית של התובע תרמה בשיעור של 50% ויתר הגורמים הסביבתיים (תזונה, עישון ולחץ נפשי) תרמו בשיעור של5%. בנסיבות אלה, משלדעת המומחה תנאי העבודה תרמו להתפתחות המחלה בכפות ידיו של התובע בשיעור העולה על 20% הרי שהוכח כי לתנאי העבודה "השפעה משמעותית", כהגדרתה בפסיקה, על התפתחות הליקוי בכפות ידיו של התובע.

בהקשר זה נציין כי אנו דוחים את טענת הנתבע שבתשובת המומחה לשאלת ההבהרה הוא ציין שהקשר הסיבתי הוא בשיעור של 45%. המומחה התייחס בתשובתו לשאלת מאזן ההשפעות שבמסגרתה התבקש לחוות דעתו אם השפעת תנאי העבודה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת יתר גורמי הסיכון (גורמים תורשתיים, עישון כבד וגיל מתקדם).

מן המקובץ עולה כי המומחה מצא שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הפסוריאזיס ממנו הוא סובל בכפות ידיו, כאשר לשיטתו תנאי העבודה תרמו להתפתחות המחלה בשיעור העולה על 20%. כמו כן, סבור המומחה שמדובר במחלת מקצוע המופיעה בחלק ב' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי "מחלות עור הנגרמות על ידי אבק, נוזלים, מוצקים או גזים". לפיכך, משלא מצאנו עילה לסטות מהאמור בחוות דעת המומחה, הרי שיש לקבל את התביעה.

בנסיבות אלה, אנו קובעים כי יש להכיר בליקוי בידיו של התובע כ"פגיעה בעבודה". מחלתו של התובע בכפות ידיו נכנסת להגדרה של "מחלות עור הנגרמות על ידי אבק, נוזלים, מוצקים או גזים, המופיעה בחלק ב' לתוספות לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954.

סוף דבר

התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסכום של 5,500 ₪. לא ישולם הסכום בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.

על פסק הדין ניתן לערער בזכות בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. הודעת ערעור יש להגיש לבית הדין הארצי בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, ב' טבת תשע"ט, (10 דצמבר 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.