אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> בנימין נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

בנימין נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 17/01/2011 | גרסת הדפסה
תא"מ
בית משפט השלום תל אביב - יפו
33885-05-10
17/01/2011
בפני השופט:
יאיר דלוגין

- נגד -
התובע:
אבנר בנימין ע"י עו"ד דוד לאלו
הנתבע:
כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ ע"י עו"ד עופר יחיאל
פסק-דין

פסק דין

לפניי תביעה כספית ע"ס 8,000 ₪, לחיוב הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שארע לתובע ואשר לפי טענתו מכוסה בביטוח נסיעות לחו"ל שערכה הנתבעת עבורו.

תמצית התביעה

התובע טוען כי היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח נסיעות בחו"ל. ביום 17/12/09, נסע התובע לאמריקה הדרומית, לטיול שנועד להסתיים ביום 11/1/10. ביום 7/1/10, הגיע התובע עם קבוצת מטיילים לריאו דה-ז'נרו ונלקח על ידי מארגני הטיול לאיים שבסביבות העיר. התובע וחבריו הועלו על סירה לצורך טיול סביב האיים. באחד האיים, עצרה הסירה להפסקת צהריים וניתנה למטיילים האפשרות לשחות להנאתם בים. התובע קפץ למים מתוך הסירה וכשעלה לפני המים, נשאל על ידי חבריו שנותרו לסירה, אם המים קרים מדי וכשהשיב כי המים נעימים, נכנסו מי ים לפיו והמערכת העליונה של שיניו התותבות נפלה לים וצללה לעומק של מטרים רבים. התובע וחבריו ניסו למצוא את השיניים התותבות, אולם ללא הועיל, עקב העומק הרב של המים באותו מקום. התובע טוען כי הפוליסה מכסה אירועים תאונתיים, שאירעו בשחייה להנאה, כולל כיסוי לאירוע נשוא התביעה. התובע שב ארצה ביום 11/1/10 ומיד פנה לרופאו להכין מערכת חליפית של שיניים תותבות, שעלותה 8,000 ₪. פניית התובע לנתבעת לכיסוי עלות זו, נדחתה בתשובת הנתבעת מיום 1/3/10.

תמצית ההגנה

הנתבעת טוענת כי הפוליסה אינה מכסה את האירוע נשוא התביעה. הפוליסה מכסה אך ורק את אותם המקרים המנויים בפוליסה במפורש. הנתבעת הוציאה לתובע פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל מסוג "כלל עולמי +". הנתבעת טוענת כי לפי תנאי הפוליסה וחריגיה, אין כיסוי ביטוחי לשיניים ו/או לשיניים תותבות. הנתבעת מפנה לסעיף 4(ח) בפרק 8 של הפוליסה, שכותרתו "מטען", שם נקבע במפורש שאין כיסוי לאובדן, נזק או גניבה לשיניים תותבות. כמו כן, מפנה הנתבעת לסעיף 6(יב) לפרק השני של חלק 4 לפוליסה, אשר כותרתו "הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות בחו"ל". לפי סעיף זה, אחד החריגים לכיסוי הביטוחי לפי פרק 2, הינו הוצאות טיפול שיניים וחניכיים, כאשר הביטוח בעניין זה יכסה טיפול חירום בלבד על ידי רופא שיניים בחו"ל, בתנאי שהטיפול ניתן כעזרה ראשונה בלבד ולשם שיכוך כאבים. עוד טוענת הנתבעת כי התובע לא פנה כלל לטיפול רפואי בעת שהייתו בחו"ל, אלא רק לאחר ששב ארצה. הנתבעת טוענת כי ישנה החרגה מפורשת בפוליסה, גם לגבי המשך טיפול לאחר חזרה ארצה, כאשר על פי החרגה זו, אשר מופיעה בסעיף 18(ב) לפרק ההגדרות של הפוליסה, טיפולי שיניים הוחרגו במפורש. הנתבעת גם סבורה שלא ניתן להגדיר את המקרה שארע לתובע כ"תאונה", על פי הגדרתה בפוליסה, שכן תאונה הוגדרה כ"אירוע מקרי, פתאומי במשך תקופת הביטוח, אשר בגינו נגרם למבוטח היזק גופני בלתי צפוי על ידי גורם חיצוני, אלים, פיזי וגלוי לעין...". הנתבעת טוענת כי הפרק היחיד שכולל התייחסות למקרה כגון זה שאירע נשוא התביעה, הינו פרק מס' 8 לחלק 4 לפוליסה ואשר סעיף 4(ח) שלו מחריג באופן מפורש כיסוי עבור אובדן של שיניים תותבות.

דיון

הצדדים ויתרו בהסכמה על שמיעת ראיות והסכימו כי אין מחלוקת עובדתית לגבי נסיבות קרות האירוע, כפי שאלה פורטו בכתב התביעה. הצדדים סיכמו את טענותיהם בכתב.

בסיכומיו, טוען התובע, בין היתר, כי מדובר באירוע תאונתי, שעונה על ההגדרה של "תאונה" בפוליסה. לפי טענת התובע השיניים התותבות נפלו מפיו עקב הקפיצה למים וכל נזק שגרם לתובע עקב קפיצה כאמור, בתנאי שאינה במסגרת תחרות, מכוסה על ידי הפוליסה בהתאם להגדרת "תאונה". התובע סבור שפרק המטען בפוליסה לא רלבנטי למקרה וכי דווקא ההחרגה המפורשת לעניין שיניים תותבות שנמצאת בפרק זה ואשר אינה נמצאת בפרקים האחרים, מעידה על קיומו של כיסוי ביטוחי למקרה נשוא התביעה. התובע טוען כי יש לראות בשיניים התותבות, ככל איבר מאיבריו של התובע אשר מבוטחים על פי הפוליסה. עוד טוען התובע כי אין כל רלבנטיות להוראות הפוליסה שנוגעות לטיפולי שיניים, שכן לא בכך מדובר.

הנתבעת בסיכומיה חוזרת פחות או יותר על הטיעונים שהועלו על ידה בכתב ההגנה ועומדת על כך שאין כיסוי בפוליסה למקרה נשוא התביעה. עוד טוענת הנתבעת כי הטענה שלפיה השיניים התותבות הלכו לאיבוד עקב הקפיצה למים, אינה עולה בקנה אחד עם תיאור נסיבות האירוע בכתב התביעה, שם נטען כי השיניים נפלו מפיו של התובע רק לאחר שהשיב האחרון לשאלה שנשאלה על ידי חבריו, ולא עם ובעת הקפיצה עצמה לתוך המים.

מהות הפוליסה והסיכונים המכוסים בה

מדובר בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, אשר על פי תנאיה ועל פי טיבה, מכסה אך ורק מקרים מפורשים שנזכרים בה. כך עולה מסעיף ב' בפרק המבוא של הפוליסה (הפוליסה סומנה במ/1), שם כתוב כי חברת הביטוח תשפה את המבוטח "...בגין הסיכונים המכוסים בפוליסה". לפיכך, יש לבדוק כל פרק ופרק בפוליסה, כדי לבחון האם קיים כיסוי ביטוחי למקרה נשוא התביעה.

הפוליסה מחולקת לחלקים כדלקמן: חלק 1 כותרתו "פרק ההגדרות", חלק 2 כותרתו "פרק התנאים הכלליים", חלק 3 כותרתו "פרק הסייגים והחריגים הכלליים", חלק 4 כותרתו "כיסויי הביטוח" והוא מחולק למס' פרקים כדלקמן: פרק 1 שכותרתו "תאונות", פרק 2 שכותרתו "הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות בחו"ל", פרק 3 שכותרתו "פיצוי בין שהייה בבית חולים בחו"ל", פרק 4 שכותרתו "החזר הוצאות נסיעה", פרק 5 שכותרתו "חבות כלפי צד שלישי", פרק 6 שכותרתו "איחור בנסיעה", פרק 7 שכותרתו "הפסד פיקדון או ביטול נסיעה" ופרק 8 שכותרתו "מטען".

כפי שיפורט להלן, המקרה נשוא התביעה, אינו נופל בגדר מי מהסיכונים המכוסים בפוליסה.

פרק הכיסוי לתאונה שגרמה מוות או נכות צמיתה

אינני סבור כי ניתן לראות במקרה נשוא התביעה, כסיכון שמכוסה בפרק "תאונות" של הפוליסה. פרק זה מתייחס לתאונות שגרמו למות המבוטח או לנכות צמיתה. בסעיף 1 לפרק זה, נרשם כך - "במקרה של תאונה כפי הגדרתה בפוליסה אשר תהווה גורם ישיר, יחיד ללא קשר עם גורם אחר כלשהו למותו או נכותו הצמיתה של המבוטח, תשלם החברה: א. במקרה מוות: ... ב. במקרה של נכות צמיתה למבוטח: ...".

משמעות הדבר, כי פרק זה בפוליסה, מכסה כאמור רק מקרה של מוות או נכות צמיתה, כאשר אין מחלוקת שבמקרה הנוכחי, לא נפטר (חס וחלילה) התובע וגם לא נגרמה לו נכות צמיתה. לפיכך, גם אם הייתי קובע שהמקרה נחשב כ"תאונה", על פי הגדרתה בסעיף 11 לפרק ההגדרות של הפוליסה ("...ארוע מקרי, פתאומי ... אשר בגינו נגרם למבוטח היזק גופני בלתי צפוי על ידי גורם חיצוני, אלים, פיזי וגלוי לעין..."), ממילא אין כיסוי ביטוחי למקרה נשוא הנתביעה, שכן המקרה לא גרם למות המבוטח או לנכות צמיתה למבוטח. לפיכך, גם אין לי צורך להכריע במחלוקת שבין הצדדים ביחס לשאלה האם המקרה דנא עונה על הגדרת "תאונה" בפוליסה אם לאו.

פרק הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות

גם אינני סבור שניתן לראות במקרה נשוא התביעה, כמכוסה על פי הפרק השני של כיסויי הביטוח של הפוליסה, שכותרתו "הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות בחו"ל". אין מחלוקת כי לא נגרמו לתובע הוצאות אשפוז כלשהן בחו"ל ותביעתו אינה מתייחסת להוצאות כאמור. גם אין מחלוקת כי לא נגרמו לתובע הוצאות רפואיות בחו"ל שכן, גם לפי גרסתו, רק לאחר שובו ארצה, הוא פנה לרופאו לצורך רכישת מערכת חליפית של שיניים תותבות.

זאת ועוד, על פי סעיף 6 לפרק 2 הנ"ל של הפוליסה, שכותרתו "חריגים לכיסוי לפי פרק 2", נקבע כי בנוסף לחריגים הכלליים שבפוליסה, לא ישולמו תגמולי ביטוח לפי אותו פרק, בין היתר, בשל טיפולי שיניים וחניכיים, למעט טיפול חירום שנועד לשכך כאבים, וכלשון הפוליסה - "הוצאות טיפול שיניים וחניכיים: הביטוח יכסה טיפול חירום על ידי רופא שינים בחו"ל בתנאי שהטיפול ניתן כעזרה ראשונה בלבד לשם שיכוך כאבים". התובע ממילא אינו טוען כי עבר בחו"ל טיפול חירום כלשהו בעקבות המקרה, לא טיפול שיניים ולא חניכיים. הרי תביעתו הנה להחזר עלות מערכת השיניים התותבות שרכש בישראל, חלף זו שאבדה בעת האירוע.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ