מבוא
1. בפניי תביעה לתשלום סך של 231,111 ש"ח, שעילתה בהסכם השיפוי הנוהג בין התובע לנתבעות מאז שנת 1979 (
להלן: "ההסכם" או "הסכם השיפוי").
2. ביום 18.12.2001 נפגעה א.ש. (
להלן: "הנפגעת") בתאונת דרכים, בעת שנסעה ברכב אשר היה מבוטח אצל הנתבעות. בעקבות התאונה הגישה הנפגעת תביעה לקבלת גימלת נכות מאת התובע. זה שילם וישלם לנפגעת גמלאות נכות, אשר לטענתו מסתכמות בסך של 492,699 ש"ח. התובע טוען כי לפי ההסכם, הוא זכאי לשיפוי בשיעור של 80% מאת הנתבעות, קרי, לסך של 394,159 ש"ח. ביום 6.2.2006 שילמו הנתבעות לתובע סך של 192,533 ש"ח, סכום שלדידן משקף את מלוא התשלום החל עליהן מכוחו של ההסכם. מכאן התביעה, לתשלום ההפרש בין סכום הדרישה של התובע, לבין הסכום שהנתבעות שילמו לתובע.
3. הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו יסכמו את טענותיהם בכתב, תוך צירוף ראיות לסיכומים, ומבלי שתישמענה עדויות כלשהן.
דיון
4. לשם קביעת זכאותה של הנפגעת לגמלת נכות כללית, היא נבדקה על ידי רופאי הוועדה הרפואית של התובע, אשר קבעו לה נכויות רפואיות כדלקמן:
70% נכות רפואית בתחום הנפשי.
10% נכות רפואית בתחום האורטופדי, בגין כאבי צוואר.
הנכות הרפואית המשוקללת הינה בשיעור של 73%.
בהחלטה מיום 15.6.2003 בענין דרגת אי כושר, נרשם כי "
מדובר בתובעת ילידת 1971 אשר סובלת ליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי כתוצאה מתאונת דרכים וחבלה בראש. לאור מצבה קובעת כי הנ"ל איבדה 75% מכושרה להשתכר באופן יציב."
אין חולק כי הנפגעת החלה לקבל גימלת נכות רק בעקבות התאונה שעברה.
5. ספק רב אם הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית של התובע קשורה לתאונת הדרכים, שכן היא אובחנה כקיימת החל מיום 1.11.2001, קרי, כחודש וחצי לפני קרות התאונה. לא ניתן על ידי התובע כל הסבר לסיבה שבגינה נקבעה הנכות האורטופדית לתקופה הקודמת לתאונה נשוא התביעה, ומכאן שלא הוכח כי נכות זו היא אכן תולדה של התאונה נשוא התביעה, בשונה מנכות שהיתה קיימת עוד קודם לתאונה. יצויין כי מתוך החומר הרפואי שצורף לתצהיר הנתבעות עולה כי התאונה נשוא התביעה לא היתה הראשונה בה נחבלה הנפגעת. מתברר כי הנפגעת נפגעה עוד ביום 15.4.1999 בתאונת דרכים בזמן שהיתה בתוך אוטובוס, נחבלה בראשה, והתלוננה בעקבות אותה תאונה על כאבי צוואר. גם מטעם זה נותר ספק האם אכן הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית מקורה בתאונה נשוא התביעה דווקא.
מכל מקום, ברור כי אובדן כושר העבודה נקבע לנפגעת אך ורק בגין מצבה הנפשי, כעולה מן ההחלטה לקביעת אי כושר, המנומקת בליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי, בלא כל איזכור של הנכות האורטופדית. ואכן, התובע עצמו טוען בסיכומיו כי תשלום גמלת נכות כללית אינו נגזר משיעורי הנכות הרפואית, אלא מאובדן הכושר להשתכר. לדבריו, "
לא נכות רפואית כזו או אחרת מזכה בקבלת גמלה, אלא ההשפעה על כושר העבודה" (ס' 14 לסיכומיו). לפיכך, לצורך בדיקת זכאותו של התובע לשיפוי לפי הסכם השיפוי, יש להתעלם מן הנכות הרפואית האורטופדית, שלא תרמה לנכות התפקודית, ויש להתמקד אך ורק בנכות הנפשית, בהיותה הגורם הבלעדי שגרם לאובדן כושר עבודתה של הנפגעת.
6. הנפגעת הגישה תביעת נזיקין נגד הנתבעות, בבית משפט השלום ברמלה, בגדרו של ת.א. 3160/03. בית המשפט מינה מומחים רפואיים מטעמו. המומחה הרלוונטי לעניננו הוא ד"ר ירמי הראל, מומחה בתחום הנפשי.
ד"ר הראל קבע כי לנפגעת נכות רפואית נפשית בשיעור של 40%, אך הוסיף וקבע כי יש לייחס מחציתה של נכות זו לעברה הנפשי של הנפגעת קודם לתאונה. בגין התאונה עצמה, כך קבע ד"ר הראל, נגרמה לנפגעת נכות נפשית בשיעור של 20% בלבד, קרי, מחצית מהנכות הנפשית הכוללת. ד"ר הראל הגיע לממצאים אלה לאחר בדיקה קפדנית שערך בענין מצבה הרפואי של הנפגעת קודם לתאונה. מתברר כי הנפגעת סבלה מגיל צעיר מהתעללות פיזית ונפשית מצד בני משפחתה, וכן סבלה מחרדה חברתית ומדיכאון, וזאת על רקע של הפרעת אישיות גבולית. היא גילתה תיפקוד ירוד, שינה מרובה, ואף היתה בטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי קודם לתאונה. הדברים מתוארים בהרחבה ובפרוטרוט בחוות דעתו של ד"ר הראל, ואין כל סיבה להטיל ספק בממצאים אלה של ד"ר הראל, הנתמכים היטב בחומר הרפואי שעמד לנגד עיניו ואשר נזכר בחוות דעתו.
יש לציין כי הנפגעת לא הסתירה את עברה הנפשי מהוועדה הרפואית של התובע. כך למשל, בדו"ח הוועדה מיום 5.5.2003 נרשם מפיה של הנפגעת כי היא סובלת מדיכאון מזה חמש שנים, וכי התחילה בטיפול עוד לפני תאונת הדרכים.
7. חרף עברה הנפשי של הנפגעת, אין למצוא לכך כל זכר בהחלטת הוועדה הרפואית של התובע מיום 15.6.2003, אשר ייחסה את הנכות הנפשית ואובדן כושר ההשתכרות, באופן בלעדי לתאונת הדרכים נשוא התביעה. לא בכדי נהגה כך הוועדה: כידוע, לצורך קביעת זכאות לגמלת נכות, אין כל חשיבות לשאלה ממה נובעת הנכות שהביאה לאובדן כושר ההשתכרות, וממילא רופאי הוועדה אינם אמורים להדרש לשאלה זו. עליהם לתעד מצב רפואי קיים, תהא סיבתו אשר תהא. מטעם זה מובן גם מדוע במקרים מסויימים אין לייחס משקל מכריע לקביעת הוועדה הרפואית בענין קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הנכות לבין תאונת הדרכים שקדמה לה, משום שרופאי הוועדה אינם נותנים דעתם לחשיבותה של סוגייה זו בהקשרים אחרים, כגון, בתביעות המוגשות מכוחו של הסכם השיפוי. דומה כי אין דוגמא טובה יותר לכך מאשר המקרה הנוכחי, כאשר ברור ונהיר כיום שרופאי הוועדה הרפואית כלל לא נתנו דעתם לבעיות הנפשיות מהן סבלה הנפגעת עוד קודם לתאונה, מה שלא מנע מהם לרשום כלאחר יד, בפרק הממצאים של קביעתם, כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין מלוא הנכות הנפשית של הנפגעת. מובן עם זאת כי אין לבוא בטענה כלשהי אל רופאי הוועדה, שכן אין זה מתפקידם לקבוע קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי כאמור, וכאשר הם קובעים אגב אורחא קיומו של קשר כזה, שלא לצורך, אין הם עושים כן מתוך מטרה לסייע בידי התובע לצורך הגשת תביעה מכוחו של הסכם השיפוי, אלא ברור כי הדבר נעשה בתום לב.
ואכן, משום כך נפסק ברע"א 3953/01
פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח
, פ"ד נז(4) 350 (
להלן: "הלכת פרלה עמר"), כי: