בפניי תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית. נערה כבת 14 נפצעה בפיגוע טרור. היא פונתה לבית החולים "הדסה" כשהיא סובלת מחבלה בטנית ומכוויות נרחבות. במהלך אשפוזה ותוך כדי החלמה מפציעותיה, פיתחה אלח דם (ספסיס, זיהום חיידקי בדם) חמור, שהתדרדר לכדי הלם ספטי וכשל רב מערכתי, ובהמשך להפסקת נשימה ולדום לב, שחייבו החייאתה. נגרמו לה נזקים נוירולוגיים משמעותיים. לטענת התובעים, הנערה והוריה, הורתו של אירוע זה - התפתחות אלח הדם ובעקבותיו דום הלב והנשימה - ברשלנותו של הצוות הרפואי שטיפל בנערה.
העובדות הצריכות לענין
1. ביום 4.9.97 נפצעה התובעת 1 (להלן:
התובעת), כבת 14 וחצי באותה עת, בפיגוע טרור (התפוצצות מטען חבלה) בירושלים. התובעת הובהלה לבית החולים של הנתבעת, הסתדרות מדיצינית "הדסה" (להלן:
בית החולים או
הדסה), שם אובחן פצע חדירת מסמר בבטן הימנית העליונה (RUQ) וכוויות מפושטות בדרגות 1-3 על גבי כמחצית משטח גופה של התובעת (פנים, עיניים, צוואר, גב, בטן, גפיים וכפות ידיים).
בקבלתה בחדר המיון, היתה התובעת בהכרה מלאה, ללא עדות לפגיעה בראש וללא חסר נוירולוגי (GCS-15, CT ראש תקין), יוצבה המודינמית ונשימתית וביצעה פקודות. לאחר טיפול ראשוני במיון (חדר הטראומה), שכלל גם מתן אנטיביוטיקה (בשעה 16:00, צפמיזין דרך הוריד - מסמך 229 לרישומי הדסה), הועברה התובעת לחדר ניתוח.
ניתוח חקירת בטן (Diagnostic Laparoscopy) (להלן:
הניתוח) הדגים ארבעה נקבים במעי הדק ורסיס בדופן המעי. עוד על פי דוח הניתוח, נמצא נוזל דמי בבטן. לא צוינה נוכחות תוכן מעי בחלל הבטן. בניתוח בוצעה כריתת מקטע המעי הפגוע והשקת הקצוות. כן בוצעה גסטרוטומיה (יצירת פתח בין הקיבה לדופן הבטן) להזנה. סמוך לאחר קבלתה בבית החולים, החלה התובעת לקבל אנטיביוטיקה משולשת רחבת-טווח - אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול (נקרא גם פלג'יל). מן הרישום הרפואי אין לדעת מה היה המועד המדויק בו הוחל במתן האנטיביוטיקה - לפני הניתוח, במהלכו או לאחריו. היינו, לא ניתן לדעת מה היה משך הזמן שחלף מפציעתה של התובעת או מקבלתה בבית החולים ועד שהחלה לקבל את הטיפול האנטיביוטי. עם זאת, מוסכם על התובעים כי הטיפול האנטיביוטי החל בזמן וכי לא חל איחור בנתינתו (בעמ' 495 לפרוטוקול, שורות 21-23).
לאחר הניתוח, הועברה התובעת להמשך השגחה במחלקה לטיפול נמרץ (RICU), כשהיא מורדמת ומונשמת. המהלך הקליני לאחר הניתוח היה שפיר. התובעת התאוששה ושבה להכרה מלאה, וביום 7.9.97 הוצא צינור ההזנה והוחל בהאכלה דרך הפה, והיא הועברה למחלקה לכירורגיה פלסטית, ליחידת הכוויות, להמשך טיפול בכוויות, במצב כללי טוב.
ביחידת הכוויות עברה התובעת הטריות והשתלות עור, ניתוחים פלסטיים חוזרים וניתוחים לשחרור קונטרקטורות של מפרקים מסוימים. במהלך שהותה של התובעת ביחידת הכוויות, הלך מצבה והשתפר באורח משביע רצון. התובעת היתה יציבה המודינמית (כלומר, בעלת סימנים חיוניים - דופק ולחץ דם - תקינים), ללא תלונות בדבר מערכת העיכול, והטיפול התמקד בכוויות. לפי עדות התובעים 2-3, הוריה של התובעת (להלן:
ההורים,
האם,
האב, לפי הענין), נאמר להם על ידי ד"ר נוימן, רופא בכיר, כי התובעת צפויה להשתחרר מבית החולים תוך כשבועיים. ביום 11.9.97 הופסק מתן הטיפול האנטיביוטי המשולש לתובעת.
ביום 14.9.97, בשעה 6:15 לערך, לקתה התובעת בדום לב ונשימה. הצוות הרפואי ביצע בה החייאה. לאחר כ- 10-15 דקות שב ליבה של התובעת לתפקד. היא הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי בחוסר הכרה ועם חולשה בפלג הגוף הימני, שם אובחנו הלם ספטי (זיהומי) ותסחיף ריאתי (PE). על פי עדות ההורים, יום לאחר האירוע ניגשה אליהם גב' רעיה כהנא מהמחלקה לניהול סיכונים וסיפרה להם שהתובעת לקתה בהלם ספטי ובמשך פרק זמן בלתי ידוע הופסקה זרימת דם תקינה אל מוחה. בימים הבאים היתה התובעת מונשמת ובמצב כללי קשה עקב הספסיס. היא סבלה מחום גבוה, לא היתה יציבה המודינמית (דופק ולחץ דם נמוכים) וסבלה מאי ספיקת לב של חדר ימין. ביום 21.9.97, לאחר התייצבות המודינמית, בוצע CT מוח שהדגים נזק מוחי אנוקסי (כלומר, נזק שנגרם עקב מחסור בחמצן ברקמת המוח) - שני אזורים היפודנסיים (בעלי צפיפות רקמתית מופחתת) באונה הפרונטלית השמאלית, ללא עדות לבצקת מוח. מבחינה נוירולוגית הוגדרה התובעת GCS-4, כלומר תפקוד לקוי ביותר. רופאה נוירולוגית שבדקה את התובעת באותו יום העלתה אפשרות, כי הנזק הנוירולוגי שהודגם נגרם עקב תסחיפים ספטיים (Multiple Septic Amboli) בזמן אירוע הספסיס. היינו, צברים של חיידקים המגיעים למוח עם זרם הדם וגורמים לזיהום, וכתוצאה מכך לפגיעה בכלי דם מוחיים וברקמת המוח. נוירוכירורג שבדק את ה- CT ייחס את ממצאי הבדיקה באבחנה מבדלת לפעולות ההחייאה, שלאחריה בוצעה המופילטרציה (תהליך סילוק רעלים ונוזלים מהגוף) תוך שימוש בהפרין (נוגד קרישה), או להיווצרות תסחיפים ספטיים, כאמור. בתרבית דם שנלקחה במהלך ההתדרדרות למצב ההלם הספטי בלילה של ה- 14.9.97 צמח חיידק פסאודומונס אארוגינוזה (להלן:
PA). חיידק זה היה רגיש לגנטמיצין, אך עמיד לשתי התרופות האנטיביוטיות האחרות שהתובעת קיבלה עד ליום 11.9.97 במסגרת הטיפול האנטיביוטי המשולש. אף בתרבית כיח שנלקחה באותו לילה צמח PA, אולם היה זה וריאנט עמיד לרוב סוגי האנטיביוטיקה, ובכללן לגנטמיצין, שונה מהזן הרגיש יחסית שבודד בתרבית שנלקחה מהדם. כך גם בתרבית כיח ובמספר דגימות מפצעי הכוויות שנלקחו ביום 16.9.97 בודד PA מהזן העמיד יחסית. בבדיקת על קול (אולטראסאונד - US) בטן שבוצעה ביום 16.9.97 נמצא נוזל פריטונאלי (תוך צפקי) בחלל הבטן בין הכבד לטחול. לפיכך, באותו יום בוצע ניקור הנוזל הפריטונאלי. בדגימות שנלקחו מהנוזל לא נמצאו חיידקים. לאחר כשבועיים, לקראת סוף חודש ספטמבר, החלה הכרתה של התובעת לשוב אליה באופן איטי והדרגתי, ונמצא כי אין עדות לספסיס. במהלך האשפוז במחלקה לטיפול נמרץ הוסיפה התובעת לקבל טיפול אנטיביוטי, ששונה מעת לעת לפי רגישות החיידק בהתייעצות עם מומחים למחלות זיהומיות בבית החולים.
במחצית חודש נובמבר 1997, בחלוף כחודש וחצי נוספים, הועברה התובעת מהמחלקה לטיפול נמרץ נשימתי למחלקה לשיקום בהדסה הר הצופים, כשהיא בהכרה מלאה ומבצעת פקודות פשוטות. אולם, עדיין אינה מדברת, ניזונה באמצעות זונדה, אינה שולטת על הסוגרים, אינה מסוגלת לעמוד, סובלת מקשיים מוטוריים ופוקדים אותה אירועי אי-שקט ובכי ללא סיבה ברורה. כמו כן, הראתה התובעת התעניינות בגירויים חיצוניים כגון עיתונים וטלוויזיה ונטייה לישנוניות יתר. בימים הראשונים לאשפוזה במחלקה לשיקום החלה התובעת לאכול ולשתות עצמאית, אם כי עדיין באופן חלקי ומוגבל. התובעת קיבלה במחלקה טיפול שיקומי מקיף, ובכלל זה טיפול על ידי קלינאית תקשורת להשבת כושר הבליעה והדיבור, ריפוי בעיסוק לטיפול בפגיעת זיכרון חמורה, בליקוי בקשב וביזימה ירודה, טיפולי פיזיותרפיה וכן תמיכה נפשית-פסיכולוגית. במקביל, הוסיפה לעבור השתלות והטריות עור וכן ניתוחים לשחרור קונטרקטורות. במהלך האשפוז חל שיפור נוירולוגי הדרגתי, התובעת החלה לדבר וליצור קשר עם הסביבה, ונראה כי הבנתה טובה.
ביום 9.3.98 הועברה התובעת למחלקה לאשפוז יום שיקום, כשהיא עדיין סובלת, בין היתר, מליקויים קוגניטיביים (בעיות זיכרון, ריכוז וקשב), מיזימה ירודה, מדיספוניה (קושי בדיבור), מחולשה בגפיים וקשיי הליכה, מחוסר קואורדינציה וזריזות ומאי-שליטה על הסוגרים. במחלקה לאשפוז יום שיקום המשיכה התובעת לקבל טיפול רב מקצועי: טיפול על ידי קלינאית תקשורת להפקת קול ולשיפור הבליעה, קצב הדיבור והזיכרון המילולי, ריפוי בעיסוק לשיפור התפקוד היומיומי, טיפולי פיזיותרפיה וטיפול פסיכולוגי. כל אלה נוסף, כמובן, על המשך הטיפול הפלסטי בכוויות כל העת.
ביום 16.8.98 שוחררה התובעת לביתה עם המלצות להמשך מעקב וטיפול בתחומים השונים, לאחר שחל שיפור מסוים, חלקי, בכושרה הקוגניטיבי וביכולותיה המוטוריות, אך עדיין נזקקה לטיפול ולסיוע צמודים. תיאור מצבה של התובעת כיום ביתר פירוט ייעשה בעת הדיון ברכיב הנזק, אם יימצא כי הנתבעת אחראית לו. די לציין בשלב זה, כי תודות לכוחות הנפש, למוטיבציה העצומה וליכולת ההסתגלות המרשימה של התובעת, בד בבד עם תמיכתם, השקעתם ומסירותם יוצאות הדופן של הוריה, חל שיפור משמעותי בתפקודיה של התובעת, הן בכישוריה הקוגניטיביים, הן ביכולת התנועה שלה והן בעצמאותה ובתפקודה היומיומי. עם זאת, התובעת עדיין אינה עצמאית לחלוטין וזקוקה להשגחה, מעקב וסיוע. עד היום סובלת התובעת מקשיים קוגניטיביים משמעותיים ביכולת הזיכרון וביכולת הריכוז, מעייפות יתר, מפגיעה בלתי מבוטלת ביכולת הדיבור (דיסארתריה), מאיטיות רבה, מפגיעה בחוש האחריות וביכולת היזימה (פסיביות), וכן מקשיים התנהגותיים, רגשיים (בחוויה ובביטוי הרגש) וחברתיים. אלה, כך נראה, פגיעות צמיתות אשר ילוו אותה כל חייה. נוסף על כך, צלקות נרחבות מכסות את גופה של התובעת כתוצאה מן הכוויות.
שאלת האחריות
2. התביעה עוסקת בשני מוקדי זמן מרכזיים על פני השתלשלות העניינים המתוארת לעיל בפרק העובדתי: האחד - הפסקת האנטיביוטיקה ביום 11.9.07; והשני - הטיפול הרפואי שניתן לתובעת במהלך הערב והלילה שקדמו לאירוע דום הלב והנשימה, היינו בעיקר באירועי הימים 14.9.97-13. להלן פירוט התיעוד הרפואי ביחס למוקדי זמן אלה.
11 בספטמבר 1997 - הפסקת הטיפול האנטיביוטי המשולש
גיליון מהלך המחלה
3. ביום 11.9.97 היה ד"ר ויקטור גוטרייז, רופא משתלם מדרום אמריקה, הרופא התורן במחלקה לכירורגיה פלסטית, ובכלל זה ביחידה לכוויות. באותו יום, סמוך לאחר קבלת המחלקה לתורנות, כתב ד"ר גוטרייז בגיליון מהלך המחלה של התובעת, כדלקמן: "
חשה בטוב, ללא חום. סופגת כלכלה טוב. ריאות נקיות, לב קולות סדירים. בטן רכה ללא רגישות. כוויות חבושות. המשך טיפול. יש צורך לבדוק אנטיביוטיקות ע"י מיקרוביולוג ויעוץ של כירורג."
בהמשך אותו יום כתב בגיליון מהלך המחלה ד"ר שלמה מעין (כיום פרופ'), מיקרוביולוג: "
יש להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 14-10 ימים מאז הניתוח. מאחר ולא היתה עדות לפריטוניטיס [דלקת של הצפק]
(פרפורציית מעי דק בלבד) נראה לי שניתן יהיה להפסיק
AB [אנטיביוטיקה]
כעבור 10 ימים - 14 ימים. יש לדון עם הכירורג בהמלצתי זו."
ביום 12.9.97 היה ד"ר אלכס מרגוליס, כיום מומחה בכירורגיה פלסטית ובאותה עת מתמחה צעיר (בעמ' 141, שורות 13-17), תורן המחלקה. ד"ר מרגוליס כתב בגיליון מהלך המחלה באותו יום: "
בהכרה מלאה המודינמית יציבה ללא חום סטורציה 98% נתנה אתמול 1020 סמ"ק שתן (ייתכן יותר). הוחל באוסמוליט - היתה יציאה הבוקר. לפי סיכום עם הכירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה. קיבלה אתמול שתי מנות דם. נלקחו ס"ד [ספירת דם]
, ביוכימיה הבוקר ...". פקודה בדבר הפסקת האנטיביוטיקה נכתבה ביום 11.9.97 על ידי ד"ר גוטרייז בגיליון הפקודות.
גיליון הערכה, דיווח והוראות סיעודיות (להלן:
הגיליון הסיעודי)