אינדקס עורכי דין
... עורך דין
... נוטריון
... בוררים
... מגשרים
... מומחים לדין הזר
שרותים משפטיים
... פסיכיאטריה משפטית
... עדים מומחים
... רואי חשבון
... חוקרים פרטיים
... פוליגרף
... גרפולוגיה
... תרגום משפטי
... שרותי עזר משפטיים
... שמאים
... תמלול והקלטות
חיפוש | Newsletter | חדשות | מאמרים | פסיקה | חקיקה | וידאו יצירת קשר ... שרות לקוחות ... פרסום ...
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
בית משפט המחוזי בירושלים
בתאריך: 19/08/2008


בפני:
1. כב' השופט/ת אורית אפעל-גבאי
תובעים:
1. ב' ד' (קטינה)
2. ב' צ'
3. ב' א'
- נגד -
נתבעים:
1. הסתדרות מדיצינית הדסה
ב"כ תובעים:
1. עו"ד ש' אהרנסון, ד"ר ש' קמחי ומ' וולוך
ב"כ נתבעים:
1. עו"ד י' עוזיאל

פסק-דין

בפניי תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית. נערה כבת 14 נפצעה בפיגוע טרור. היא פונתה לבית החולים "הדסה" כשהיא סובלת מחבלה בטנית ומכוויות נרחבות. במהלך אשפוזה ותוך כדי החלמה מפציעותיה, פיתחה אלח דם (ספסיס, זיהום חיידקי בדם) חמור, שהתדרדר לכדי הלם ספטי וכשל רב מערכתי, ובהמשך להפסקת נשימה ולדום לב, שחייבו החייאתה. נגרמו לה נזקים נוירולוגיים משמעותיים. לטענת התובעים, הנערה והוריה, הורתו של אירוע זה - התפתחות אלח הדם ובעקבותיו דום הלב והנשימה - ברשלנותו של הצוות הרפואי שטיפל בנערה.

העובדות הצריכות לענין

1.         ביום 4.9.97 נפצעה התובעת 1 (להלן: התובעת), כבת 14 וחצי באותה עת, בפיגוע טרור (התפוצצות מטען חבלה) בירושלים. התובעת הובהלה לבית החולים של הנתבעת, הסתדרות מדיצינית "הדסה" (להלן: בית החולים או הדסה), שם אובחן פצע חדירת מסמר בבטן הימנית העליונה (RUQ) וכוויות מפושטות בדרגות 1-3 על גבי כמחצית משטח גופה של התובעת (פנים, עיניים, צוואר, גב, בטן, גפיים וכפות ידיים).

בקבלתה בחדר המיון, היתה התובעת בהכרה מלאה, ללא עדות לפגיעה בראש וללא חסר נוירולוגי (GCS-15, CT ראש תקין), יוצבה המודינמית ונשימתית וביצעה פקודות. לאחר טיפול ראשוני במיון (חדר הטראומה), שכלל גם מתן אנטיביוטיקה (בשעה 16:00, צפמיזין דרך הוריד - מסמך 229 לרישומי הדסה), הועברה התובעת לחדר ניתוח.

ניתוח חקירת בטן (Diagnostic Laparoscopy) (להלן: הניתוח) הדגים ארבעה נקבים במעי הדק ורסיס בדופן המעי. עוד על פי דוח הניתוח, נמצא נוזל דמי בבטן. לא צוינה נוכחות תוכן מעי בחלל הבטן. בניתוח בוצעה כריתת מקטע המעי הפגוע והשקת הקצוות. כן בוצעה גסטרוטומיה (יצירת פתח בין הקיבה לדופן הבטן) להזנה. סמוך לאחר קבלתה בבית החולים, החלה התובעת לקבל אנטיביוטיקה משולשת רחבת-טווח - אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול (נקרא גם פלג'יל). מן הרישום הרפואי אין לדעת מה היה המועד המדויק בו הוחל במתן האנטיביוטיקה - לפני הניתוח, במהלכו או לאחריו. היינו, לא ניתן לדעת מה היה משך הזמן שחלף מפציעתה של התובעת או מקבלתה בבית החולים ועד שהחלה לקבל את הטיפול האנטיביוטי. עם זאת, מוסכם על התובעים כי הטיפול האנטיביוטי החל בזמן וכי לא חל איחור בנתינתו (בעמ' 495 לפרוטוקול, שורות 21-23).

לאחר הניתוח, הועברה התובעת להמשך השגחה במחלקה לטיפול נמרץ (RICU), כשהיא מורדמת ומונשמת. המהלך הקליני לאחר הניתוח היה שפיר. התובעת התאוששה ושבה להכרה מלאה, וביום 7.9.97 הוצא צינור ההזנה והוחל בהאכלה דרך הפה, והיא הועברה למחלקה לכירורגיה פלסטית, ליחידת הכוויות, להמשך טיפול בכוויות, במצב כללי טוב.

ביחידת הכוויות עברה התובעת הטריות והשתלות עור, ניתוחים פלסטיים חוזרים וניתוחים לשחרור קונטרקטורות של מפרקים מסוימים. במהלך שהותה של התובעת ביחידת הכוויות, הלך מצבה והשתפר באורח משביע רצון. התובעת היתה יציבה המודינמית (כלומר, בעלת סימנים חיוניים - דופק ולחץ דם - תקינים), ללא תלונות בדבר מערכת העיכול, והטיפול התמקד בכוויות. לפי עדות התובעים 2-3, הוריה של התובעת (להלן: ההורים, האם, האב, לפי הענין), נאמר להם על ידי ד"ר נוימן, רופא בכיר, כי התובעת צפויה להשתחרר מבית החולים תוך כשבועיים. ביום 11.9.97 הופסק מתן הטיפול האנטיביוטי המשולש לתובעת.

ביום 14.9.97, בשעה 6:15 לערך, לקתה התובעת בדום לב ונשימה. הצוות הרפואי ביצע בה החייאה. לאחר כ- 10-15 דקות שב ליבה של התובעת לתפקד. היא הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי בחוסר הכרה ועם חולשה בפלג הגוף הימני, שם אובחנו הלם ספטי (זיהומי) ותסחיף ריאתי (PE). על פי עדות ההורים, יום לאחר האירוע ניגשה אליהם גב' רעיה כהנא מהמחלקה לניהול סיכונים וסיפרה להם שהתובעת לקתה בהלם ספטי ובמשך פרק זמן בלתי ידוע הופסקה זרימת דם תקינה אל מוחה. בימים הבאים היתה התובעת מונשמת ובמצב כללי קשה עקב הספסיס. היא סבלה מחום גבוה, לא היתה יציבה המודינמית (דופק ולחץ דם נמוכים) וסבלה מאי ספיקת לב של חדר ימין. ביום 21.9.97, לאחר התייצבות המודינמית, בוצע CT מוח שהדגים נזק מוחי אנוקסי (כלומר, נזק שנגרם עקב מחסור בחמצן ברקמת המוח) - שני אזורים היפודנסיים (בעלי צפיפות רקמתית מופחתת) באונה הפרונטלית השמאלית, ללא עדות לבצקת מוח. מבחינה נוירולוגית הוגדרה התובעת GCS-4, כלומר תפקוד לקוי ביותר. רופאה נוירולוגית שבדקה את התובעת באותו יום העלתה אפשרות, כי הנזק הנוירולוגי שהודגם נגרם עקב תסחיפים ספטיים (Multiple Septic Amboli) בזמן אירוע הספסיס. היינו, צברים של חיידקים המגיעים למוח עם זרם הדם וגורמים לזיהום, וכתוצאה מכך לפגיעה בכלי דם מוחיים וברקמת המוח. נוירוכירורג שבדק את ה- CT ייחס את ממצאי הבדיקה באבחנה מבדלת לפעולות ההחייאה, שלאחריה בוצעה המופילטרציה (תהליך סילוק רעלים ונוזלים מהגוף) תוך שימוש בהפרין (נוגד קרישה), או להיווצרות תסחיפים ספטיים, כאמור. בתרבית דם שנלקחה במהלך ההתדרדרות למצב ההלם הספטי בלילה של ה- 14.9.97 צמח חיידק פסאודומונס אארוגינוזה (להלן: PA). חיידק זה היה רגיש לגנטמיצין, אך עמיד לשתי התרופות האנטיביוטיות האחרות שהתובעת קיבלה עד ליום 11.9.97 במסגרת הטיפול האנטיביוטי המשולש. אף בתרבית כיח שנלקחה באותו לילה צמח PA, אולם היה זה וריאנט עמיד לרוב סוגי האנטיביוטיקה, ובכללן לגנטמיצין, שונה מהזן הרגיש יחסית שבודד בתרבית שנלקחה מהדם. כך גם בתרבית כיח ובמספר דגימות מפצעי הכוויות שנלקחו ביום 16.9.97 בודד PA מהזן העמיד יחסית. בבדיקת על קול (אולטראסאונד - US) בטן שבוצעה ביום 16.9.97 נמצא נוזל פריטונאלי (תוך צפקי) בחלל הבטן בין הכבד לטחול. לפיכך, באותו יום בוצע ניקור הנוזל הפריטונאלי. בדגימות שנלקחו מהנוזל לא נמצאו חיידקים. לאחר כשבועיים, לקראת סוף חודש ספטמבר, החלה הכרתה של התובעת לשוב אליה באופן איטי והדרגתי, ונמצא כי אין עדות לספסיס. במהלך האשפוז במחלקה לטיפול נמרץ הוסיפה התובעת לקבל טיפול אנטיביוטי, ששונה מעת לעת לפי רגישות החיידק בהתייעצות עם מומחים למחלות זיהומיות בבית החולים.

במחצית חודש נובמבר 1997, בחלוף כחודש וחצי נוספים, הועברה התובעת מהמחלקה לטיפול נמרץ נשימתי למחלקה לשיקום בהדסה הר הצופים, כשהיא בהכרה מלאה ומבצעת פקודות פשוטות. אולם, עדיין אינה מדברת, ניזונה באמצעות זונדה, אינה שולטת על הסוגרים, אינה מסוגלת לעמוד, סובלת מקשיים מוטוריים ופוקדים אותה אירועי אי-שקט ובכי ללא סיבה ברורה. כמו כן, הראתה התובעת התעניינות בגירויים חיצוניים כגון עיתונים וטלוויזיה ונטייה לישנוניות יתר. בימים הראשונים לאשפוזה במחלקה לשיקום החלה התובעת לאכול ולשתות עצמאית, אם כי עדיין באופן חלקי ומוגבל. התובעת קיבלה במחלקה טיפול שיקומי מקיף, ובכלל זה טיפול על ידי קלינאית תקשורת להשבת כושר הבליעה והדיבור, ריפוי בעיסוק לטיפול בפגיעת זיכרון חמורה, בליקוי בקשב וביזימה ירודה, טיפולי פיזיותרפיה וכן תמיכה נפשית-פסיכולוגית. במקביל, הוסיפה לעבור השתלות והטריות עור וכן ניתוחים לשחרור קונטרקטורות. במהלך האשפוז חל שיפור נוירולוגי הדרגתי, התובעת החלה לדבר וליצור קשר עם הסביבה, ונראה כי הבנתה טובה.

ביום 9.3.98 הועברה התובעת למחלקה לאשפוז יום שיקום, כשהיא עדיין סובלת, בין היתר, מליקויים קוגניטיביים (בעיות זיכרון, ריכוז וקשב), מיזימה ירודה, מדיספוניה (קושי בדיבור), מחולשה בגפיים וקשיי הליכה, מחוסר קואורדינציה וזריזות ומאי-שליטה על הסוגרים. במחלקה לאשפוז יום שיקום המשיכה התובעת לקבל טיפול רב מקצועי: טיפול על ידי קלינאית תקשורת להפקת קול ולשיפור הבליעה, קצב הדיבור והזיכרון המילולי, ריפוי בעיסוק לשיפור התפקוד היומיומי, טיפולי פיזיותרפיה וטיפול פסיכולוגי. כל אלה נוסף, כמובן, על המשך הטיפול הפלסטי בכוויות כל העת.

ביום 16.8.98 שוחררה התובעת לביתה עם המלצות להמשך מעקב וטיפול בתחומים השונים, לאחר שחל שיפור מסוים, חלקי, בכושרה הקוגניטיבי וביכולותיה המוטוריות, אך עדיין נזקקה לטיפול ולסיוע צמודים. תיאור מצבה של התובעת כיום ביתר פירוט ייעשה בעת הדיון ברכיב הנזק, אם יימצא כי הנתבעת אחראית לו. די לציין בשלב זה, כי תודות לכוחות הנפש, למוטיבציה העצומה וליכולת ההסתגלות המרשימה של התובעת, בד בבד עם תמיכתם, השקעתם ומסירותם יוצאות הדופן של הוריה, חל שיפור משמעותי בתפקודיה של התובעת, הן בכישוריה הקוגניטיביים, הן ביכולת התנועה שלה והן בעצמאותה ובתפקודה היומיומי. עם זאת, התובעת עדיין אינה עצמאית לחלוטין וזקוקה להשגחה, מעקב וסיוע. עד היום סובלת התובעת מקשיים קוגניטיביים משמעותיים ביכולת הזיכרון וביכולת הריכוז, מעייפות יתר, מפגיעה בלתי מבוטלת ביכולת הדיבור (דיסארתריה), מאיטיות רבה, מפגיעה בחוש האחריות וביכולת היזימה (פסיביות), וכן מקשיים התנהגותיים, רגשיים (בחוויה ובביטוי הרגש) וחברתיים. אלה, כך נראה, פגיעות צמיתות אשר ילוו אותה כל חייה. נוסף על כך, צלקות נרחבות מכסות את גופה של התובעת כתוצאה מן הכוויות.

שאלת האחריות

2.         התביעה עוסקת בשני מוקדי זמן מרכזיים על פני השתלשלות העניינים המתוארת לעיל בפרק העובדתי: האחד - הפסקת האנטיביוטיקה ביום 11.9.07; והשני - הטיפול הרפואי שניתן לתובעת במהלך הערב והלילה שקדמו לאירוע דום הלב והנשימה, היינו בעיקר באירועי הימים 14.9.97-13. להלן פירוט התיעוד הרפואי ביחס למוקדי זמן אלה.

11 בספטמבר 1997 - הפסקת הטיפול האנטיביוטי המשולש

גיליון מהלך המחלה

3.         ביום 11.9.97 היה ד"ר ויקטור גוטרייז, רופא משתלם מדרום אמריקה, הרופא התורן במחלקה לכירורגיה פלסטית, ובכלל זה ביחידה לכוויות. באותו יום, סמוך לאחר קבלת המחלקה לתורנות, כתב ד"ר גוטרייז בגיליון מהלך המחלה של התובעת, כדלקמן: " חשה בטוב, ללא חום. סופגת כלכלה טוב. ריאות נקיות, לב קולות סדירים. בטן רכה ללא רגישות. כוויות חבושות. המשך טיפול. יש צורך לבדוק אנטיביוטיקות ע"י מיקרוביולוג ויעוץ של כירורג."

בהמשך אותו יום כתב בגיליון מהלך המחלה ד"ר שלמה מעין (כיום פרופ'), מיקרוביולוג: " יש להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 14-10 ימים מאז הניתוח. מאחר ולא היתה עדות לפריטוניטיס [דלקת של הצפק] (פרפורציית מעי דק בלבד) נראה לי שניתן יהיה להפסיק AB [אנטיביוטיקה] כעבור 10 ימים - 14 ימים. יש לדון עם הכירורג בהמלצתי זו."

ביום 12.9.97 היה ד"ר אלכס מרגוליס, כיום מומחה בכירורגיה פלסטית ובאותה עת מתמחה צעיר (בעמ' 141, שורות 13-17), תורן המחלקה. ד"ר מרגוליס כתב בגיליון מהלך המחלה באותו יום: " בהכרה מלאה המודינמית יציבה ללא חום סטורציה 98% נתנה אתמול 1020 סמ"ק שתן (ייתכן יותר). הוחל באוסמוליט - היתה יציאה הבוקר. לפי סיכום עם הכירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה. קיבלה אתמול שתי מנות דם. נלקחו ס"ד [ספירת דם] , ביוכימיה הבוקר ...". פקודה בדבר הפסקת האנטיביוטיקה נכתבה ביום 11.9.97 על ידי ד"ר גוטרייז בגיליון הפקודות.

גיליון הערכה, דיווח והוראות סיעודיות (להלן: הגיליון הסיעודי)

4.         מתוך רישומי האחיות בגיליון הסיעודי, יש לציין את הדברים הבאים:

ביום 11.9.97: בוקר - לא אכלה כלום. לחץ דם 136/58, דופק 135, חום ÷37, רמת הסטורציה (ריווי החמצן בדם - sat. O2) 97%. ממשיכה אוסמוליט (פורמולת הזנה) c40. הופסק I.V. AB (אנטיביוטיקה דרך הוריד); לילה - קיבלה בשעה 20:00 אופטלגין. חום ÷36.7, דופק 134, לחץ דם 104/50. היתה פעולת מעיים בלילה.

ביום 12.9.97: בוקר - העלו אוסמוליט ל- c60 ובצהרים עד c80 לשעה. היתה פעולת מעיים פעמיים. קיבלה אופטלגין. לחץ דם 146/67, דופק 100, חום ÷37, סטורציה 98%; ערב - לחץ דם 127/47, דופק 135, סטורציה 98%. בשעה 20:00 חום עולה ÷37.9. קיבלה אופטלגין. שלשלה פעם אחת, התלוננה על כאבי בטן. בשעה 23:00 חום ÷36.5; לילה - חום ÷36, דופק 136, לחץ דם 102/40, סטורציה 95%.

13-14 בספטמבר 1997 - התיעוד הרפואי

גיליון מהלך המחלה

5.         ביום 13.9.97 היה ד"ר דין עד אל, כיום מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים בילינסון ובאותה עת בסוף התמחותו בהדסה (בעמ' 47, שורות 21-24), תורן המחלקה, ובכלל זה תורן היחידה לכוויות. סמוך לאחר קבלת המחלקה לתורנות באותו יום, כתב ד"ר עד אל בגיליון מהלך המחלה: " מרגישה בטוב. ללא חום, ללא טיפול אנטיביוטי. לד 100/70 דופק 100 ± ... תוכנית: המשך נוזלים + אוסמוליט כמקודם. ניטור כמקובל."

בערב כתב ד"ר עד אל, כי האם מסרה שהתובעת אינה יכולה לדרוך על כף רגל שמאל, עקב " מסמר ברגל". בבדיקה ובצילום עלה חשד להימצאות שביב עץ או גוף זר בגודל 2x2 מ"מ תחת העור. תוכננה אקספלורציה והוצאת הגוף הזר תחת סדציה למחרת היום.

בחצות דיווח ד"ר עד אל, כי החולה מתלוננת שקשה לה לנשום לאחר קבלת תרופות נגד גרד וכאבים, בבדיקה - דיספניאה (קושי בנשימה) קלה שחלפה עצמונית. הסטורציה ירדה מ- 94% ל- 88% בעת שינה, ועלתה ל- 100% לאחר הרכבת מסיכת חמצן. צילום חזה תקין, ללא חום. ד"ר עד אל נתן פקודה למעקב צמוד.

בשעה 4:00 לפנות בוקר של יום ה- 14.9.97 תיעד ד"ר עד אל אירוע של אי שקט, ירידה בסטורציה ובספירת הכדוריות הלבנות (לויקוציטים) מ- 15,000 לממ"ק
ל- 5,000 לממ"ק, וכי בדיקה גופנית העלתה ריאות נקיות ובטן רכה. ד"ר עד אל נתן פקודה על החלפת נוזלים לתמיסת הרטמן ועל מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח מסוג טזוצין ומסוג ונקומיצין, לפי יעוץ טלפוני עם ד"ר וולף, תורנית המחלקה למחלות זיהומיות. כמו כן, קבע ד"ר עד אל תכנית למחרת היום: יעוץ כירורגי בכיר באבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני (" Abdominal Sepsis ?"), דמים חוזרים ותרביות בשעות הבוקר, וביצוע CT בטן " על הבוקר". עוד ציין ד"ר עד אל תוצאות ספירת דם ובכללן 5,700 כדוריות דם לבנות לממ"ק, ותוצאות בדיקת גזים בדם עורקי שהעידו, בין היתר, על היפרוונטילציה (נשימת יתר - נשימה מהירה ועמוקה במנוחה), היפוקסיה (חוסר חמצן ברקמות) וחמצת מטבולית (חומציות דם גבוהה יחד עם ריכוז נמוך של בי קארבונאט).

ברישום משעה 8:30 בבוקר דיווח ד"ר עד אל, כדלקמן: " בשעה 06:00 נקראתי לחולה עקב מצב של בלבול. דובר עם ד"ר קרוצ'יק תורן בנייד באותו הזמן. בשעה 06:10 החולה הפסיקה להגיב וב- 06:15 לערך היתה הפסקת נשימה + דופק שקרתה מול עיני ומול ד"ר קרוצ'יק שהגיע באותו הזמן. הוחלה החייאה שכללה מתן אדרנלין, אטרופין אינטובציה [צנרור קנה הנשימה] ועיסוי לב סגור. לאחר
כ 15-10 דקות לערך חזר דופק עצמוני והועברה ע"י צוות החייאה (מרדים נוסף + קרדיולוג) ואנחנו ליחידה לטיפול נמרץ - התאוששות. ...
".

בירור על קול חזה ובטן ואקו (ECHO) לב שבוצעו בבוקר היו תקינים באופן כללי.

בשעה 09:03 כתב בגיליון פרופ' דונחין מהמחלקה לטיפול נמרץ: " עם בואי להתאוששות הבוקר בשעה 7:00 החולה בתהליך החייאה. ... אבחנות: ספסיס, PE ...". עוד ציין פרופ' דונחין, כי למרות תיקון נוזלים ומתן תרופות קרדיוטוניות, נצפה אי-מתן שתן, והוחלט להתחיל המופילטרציה.

בהמשך היום נכתב בגיליון: " בסיכום עם פרופ' דונחין סוכם על טיפול בכוויות בינתיים בהרטבות ... למנוע כל אפשרות השפעת התרופות על מצבה הכללי".

הגיליון הסיעודי

6.         להלן עיקרי רישומי האחיות בגיליון הסיעודי ביום 13.9.97:

בוקר - ירדה מהמיטה. שמאל יש אולי בעקב מסמר. נותנת די הרבה שתן. שלשלה 6 פעמים - נוזלי. חום ÷36, דופק 138, ל.ד. 96/44, סטורציה 97%.

ערב - שלחו צואה לבדיקת פרזיטים. כל הערב היתה במיטה. לא אכלה דבר בערב. לא שלשלה, סימנים תקינים. התלוננה על גירוד חזק. קיבלה פניסטיל (טיפול בגרד) ללא השפעה. קיבלה אטרקס (תרופת הרגעה) בהשפעה טובה. לקראת סוף המשמרת: סטורציה 91%, נשימות 38 לדקה. הושם חמצן. הוזמן צילום חזה.

לילה - נעשה צילום של כף רגל שמאל. כנראה יש גוף זר (רסיס) ברגל. בלילה טכיפנאית (טכיפניאה - האצת נשימה). לחץ דם נמוך או בירידה (מסומן בחץ יורד). הועלו נוזלים ל- 80. מאוד לא שקטה. הרופא ראה אותה. נלקח ASTROP ויתר הבדיקות. בהמשך עדיין טכיפנאית. אי שקט פסיכומוטורי קשה. מ- 5:00 מקבלת אנטיביוטיקה. לעשות CT בטן ב- 7:30. 7:00 - נקרא מרדים עשתה דום לב נעשתה החייאה הורדה לטיפול נמרץ.

בעמודה המסכמת של אותו יום נכתב, כי שלשלה 4 פעמים בבוקר - נוזלי.

חוות הדעת מטעם התובעים

7.         בשאלת האחריות, הגישו התובעים שתי חוות דעת מומחים מטעמם: האחת, מיום 11.3.01 - חוות דעתו של פרופ' רון דגן, מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות ומנהל היחידה למחלות זיהומיות ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע; השניה, מחודש דצמבר 2006 - חוות דעתו של פרופ' זוהר ברזילי, מומחה ברפואת ילדים, בטיפול נמרץ כללי, במחלות ריאה ילדים ובטיפול נמרץ ילדים, מהמרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא בתל-השומר. חוות דעתו של פרופ' ברזילי החליפה חוות דעת מיום 18.2.01 שניתנה על ידי ד"ר קורט סיימון, מומחה בהרדמה וטיפול נמרץ, לשעבר מנהל מחלקת ההרדמה ומרפאת הכאב בבית החולים האזורי לגליל המערבי בנהריה, אשר עזב את הארץ ולא אותר. ב"כ התובעים הודיע, כי התובעים אינם מסתמכים על חוות הדעת של ד"ר סיימון וניתן להתעלם ממנה (בעמ' 501, שורות 18-21).

חוות דעתו של פרופ' רון דגן

8.         חוות הדעת דנה בהפסקת הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97.

במסגרת הסקירה העובדתית, מציין פרופ' דגן בין היתר את הדברים הבאים: הטיפול האנטיביוטי ניתן לתובעת במשך 6-7 ימים (מיום 4.11.97, השעה אינה מתועדת). החל ביממה הרביעית לאשפוז ועד להפסקת האנטיביוטיקה לא היה חום משמעותי. ביממה השמינית לאשפוז (פחות מיממה אחרי הפסקת האנטיביוטיקה) כתוב בגיליון שהיתה יציאה, סטורציה תקינה (98%), אך בספירת הדם שנלקחה באותו היום נמצאה רמת לויקוציטים גבוהה (15,200 לממ"ק). 48 שעות לאחר הפסקת הטיפול עדיין היתה התובעת ללא חום ובמצב כללי טוב. כ- 60 שעות לאחר הפסקת הטיפול (13.9.97, 24:00) - קושי בנשימה וירידה בסטורציה שהצריכה מתן חמצן.

פרופ' דגן מצביע על שני כשלים במתן הטיפול האנטיביוטי לתובעת ובהפסקתו. לשיטתו, משך הטיפול היה קצר מדי והמינון נמוך מדי. פרופ' דגן מסביר, כי פצע חדירה לבטן וקרע במעי עלולים, בסבירות גבוהה, להחדיר חיידקים לחלל הבטן באחת משתי דרכים: דרך העור על ידי אותו גוף זר החודר לבטן, או על ידי יציאת חיידקים מתוך המעי הפגוע אל חלל הבטן. אם אכן הגיעו חיידקים אל חלל הבטן, הם עלולים לגרום לשלושה סוגי זיהומים: פריטוניטיס; זיהום מקומי סביב אזור הדלף של החיידקים מהמעי הדק ויצירת אבצסים (מורסות); או כניסה לזרם הדם. על פי פרופ' דגן, האנטיביוטיקה ניתנה כטיפול בזיהום שאפשר שכבר החל, ולא כטיפול מונע. לפיכך, לשיטתו, צריך היה לתת את הטיפול משך כל התקופה הנדרשת לטיפול בזיהום, כלומר במשך 10-14 יום. אשר למינון שניתן, מסביר פרופ' דגן, כי במתן גנטמיצין יש לבדוק את רמות התרופה בדם לאחר 1-2 ימי טיפול על מנת לכוון לרמה הרצויה. בפועל, במקרה דנן, נבדקו רמות הגנטמיצין רק ביום הרביעי לטיפול והן היו נמוכות מדי. אין עדות ברשומות הרפואיות כי המינון הועלה או כי הרמות נבדקו שוב. לפיכך, מסיק פרופ' דגן, כי מינון הגנטמיצין שניתן היה נמוך מדי. לאור האמור, סבור פרופ' דגן, כי ככל הנראה חדר חיידק ה- PA לחלל הבטן דרך העור או דרך המעי וגרם לזיהום שנגדו הוחל בטיפול, אך במינון נמוך מדי ולפרק זמן קצר מדי. המינון שניתן הספיק לדיכוי החיידק, אך לא לחיסולו. הפסקת הטיפול המוקדמת הביאה להתרבותו מחדש של החיידק ולחדירתו לזרם הדם מאותו מוקד או מוקדים בהם הצליח לשרוד. אשר לנזק הנוירולוגי, סבור פרופ' דגן כי זה נגרם כתוצאה מחוסר חמצן חמור במהלך אירוע דום הלב והנשימה, ולא עקב תסחיפים ספטיים.

חוות דעתו של פרופ' זוהר ברזילי

9.         חוות הדעת דנה הן בהפסקת הטיפול האנטיביוטי והן בטיפול הרפואי בתובעת בימים 14.9.97-13.

לענין הטיפול האנטיביוטי, קובע פרופ' ברזילי כי צריך היה להמשיך בטיפול לפחות 14 יום, כפי שהורה פרופ' מעין בייעוץ בגיליון הרפואי, וזאת לנוכח הפגיעה הבטנית. לדבריו, הויכוח ביחס לצורך במתן טיפול אנטיביוטי בשל הכוויות הוא משני לחלוטין. הזיהום על ידי PA בכוויות אינו מפתיע. זהו המזהם השכיח ביותר בכוויות נרחבות ועמוקות גם ללא פגיעה במעיים. פרופ' ברזילי מסכם, כי הפסקת הטיפול האנטיביוטי ביום השביעי לאשפוז היתה " בניגוד לכל שיקול רפואי סביר, ובניגוד להוראות היועץ הזיהומי".

אשר לטיפול בתובעת בימים 14.9.97-13, פרופ' ברזילי סבור, כי ניתן היה לזהות בשלב הרבה יותר מוקדם את המצוקה בה היתה נתונה התובעת ועמה את הקטסטרופה המתרגשת ובאה. לדבריו, על פי התיעוד הרפואי, אין ספק שכבר בדיווחי הערב (13.9.97) ואף יום קודם לכן היו סימני אזהרה. ביום 12.9.97 דיווחו האחיות על שלשולים, כאב בטן וחום שטופל באופטלגין. בבוקר יום ה- 13.9.97 תועד שלשול נוזלי 4-6 פעמים. בערבו של אותו יום, היתה התובעת כל הערב במיטה ותועדו דופק מהיר, כאבים ברגל ואי-שקט. האם התלוננה על מצב התובעת כבר בשעה 21:00. לגישתו של פרופ' ברזילי, היה ראוי לבצע כבר אז, לכל המאוחר, בירור מקיף, הכולל בדיקה גופנית, בדיקות דם לרבות בדיקת דם עורקי (גזים בדם) וצילומים, ובהתאם לתוצאות הבירור להעמיד אבחנה מבדלת, להתייעץ עם הכונן ולבקש את בואו לבית החולים ולהתחיל בטיפול מתאים. היה ראוי גם לדווח למשפחה על השינוי במצבה של התובעת ועל האבחנה המבדלת. כמו כן, בשלב זה נכון היה להחליט על העברה להשגחה ולמעקב טובים ומדויקים יותר ביחידה לטיפול נמרץ. פרופ' ברזילי ממשיך וסובר, כי בהמשך הלילה היו לרופא התורן הזדמנויות נוספות לקרוא לכונן ולהעביר את התובעת ליחידה לטיפול נמרץ, אולם אף אלה לא נוצלו. בחצות הלילה, כשחלה התדרדרות נוספת במצב התובעת, עם הופעת קושי בנשימה, ירידה בריווי החמצן בדם ואי שקט קשה, כל שנרשם היה: "מעקב צמוד", שעל פי הרישום בגיליון גם הוא לא בוצע. אף בשעה 4:00 לפנות בוקר טעה הרופא המטפל כשלא "ניצל" הזדמנות חוזרת להעביר את התובעת למחלקה לטיפול נמרץ, ודחה להמשך הבוקר את ההתייעצות, הבירור וקבלת ההחלטות. " בהלם ספטי המקדים לטפל מיטיב את סיכויי החולה להחלים", מדגיש פרופ' ברזילי, וקובע כי " התערבות נכונה בשלב מוקדם יותר היתה בוודאות מונעת את דום הנשימה והלב". הנזק המוחי נגרם כתוצאה מן הזיהום וההלם הספטי, ששיאם דום הלב והנשימה וההחייאה.

ב"כ הנתבעת טען, כי חוות דעתו של פרופ' ברזילי כוללת שינוי והרחבת חזית. לטענתו, עד להגשתה של חוות דעת זו לא טענו התובעים שהיו סימנים מוקדמים להחמרה במצבה של התובעת לפני הסימנים שהופיעו ביום 13.9.97, בשעה חצות, זולת העליה בספירה הלבנה (בעמ' 559). בפרט לא העלו התובעים את הטענה, כי יש לראות בשלשולים שתועדו בבוקר יום ה- 13.9.97 סימן מקדים, אף לא במסגרת חוות דעתו של ד"ר סיימון, אותה החליפה חוות הדעת של פרופ' ברזילי (בעמ' 539).

אין בידי לקבל טענה זו. ראשית, איני סבורה כי טענות בדבר סימנים מוקדמים כאלה ואחרים כאמור הן בגדר שינוי או הרחבת חזית. טענות אלה מהוות פירוט והרחבה של טענת הרשלנות האמורה בכתב התביעה, ואין הכרח לפרש בו כל טענה לפרטי פרטים. מכל מקום, אפילו היה בכך משום שינוי או הרחבת חזית, הרי שיש לראות באמור בחוות הדעת של פרופ' ברזילי משום תיקון מותר של כתב התביעה, שחוות הדעת מהווה חלק ממנו. שנית, אין לצפות שחוות דעת של שני מומחים, אפילו הן מוגשות באותו תחום וענין ואפילו האחת באה חלף השניה, תהיינה זהות. נזכיר, כי בראש ובראשונה מחויב המומחה המגיש חוות דעת לאמת וליושר מקצועיים. על חוות הדעת לפרט את דעתו כמומחה, ומובן כי לא ניתן להגבילו כי זו תתאם את דעתו של עמיתו, מומחה אחר. שלישית ועיקר, חוות דעתו של פרופ' ברזילי הוגשה בשלב מוקדם דיו, כך שהנתבעת יכולה היתה להשיב לה. לנתבעת אף ניתנה הזדמנות לעשות כן, וחוות דעתו המשלימה של ד"ר גבע הוגשה בתשובה לחוות דעתו של פרופ' ברזילי. באופן זה, בשלב העדויות היתה התמונה המלאה ידועה ופרושה בפני הכל.

חוות הדעת מטעם הנתבעת

10.       הנתבעת הגישה שלוש חוות דעת בשאלת האחריות: האחת - חוות דעת מיום 23.2.03 וחוות דעת משלימה מיום 2.5.07, שערך ד"ר דניאל גבע, מומחה בהרדמה ומנהל המחלקה להרדמה והתאוששות ורופא בכיר לטיפול נמרץ נשימתי במרכז הרפואי קפלן ברחובות; השניה, מיום 19.6.03 - חוות דעתו של ד"ר קולין בלוק (כיום פרופ'), מומחה למיקרוביולוגיה קלינית ומנהל היחידה למיקרוביולוגיה קלינית בהדסה; השלישית, מיום 9.9.02 - חוות דעתו של פרופ' איתן רובינשטיין, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות ולשעבר מנהל היחידה למחלות זיהומיות ומ"מ המחלקה הפנימית של המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא
בתל-השומר.

ב"כ התובעים טען בסיכומיו נגד חוות דעתו של פרופ' בלוק, כי עובדת היותו עובד הנתבעת פוגמת באמינות חוות הדעת (בעמ' 507, שורות 16-21). לכך השיב ב"כ הנתבעת, כי באמצעות חוות דעתו של פרופ' בלוק, ביקש להראות כי בקרב המומחים למחלות זיהומיות בהדסה, קיימת אסכולה שונה מזו בה מצדד פרופ' מעין (בעמ' 545, שורות 1-7).

אכן, צודק ב"כ התובעים, כי יש טעם לפגם במתן חוות דעת מומחה שעורך עובד עבור מעבידתו. מטבע הדברים, יש בכך כדי להטיל ספק באובייקטיביות תוכנה של חוות הדעת. אפילו יעשה המומחה כל מאמץ שלא להטות פנים ויערוך את חוות דעתו מתוך התכוונות מלאה להיות נאמן לאמת המקצועית שלו, קיים חשש כי יחוש עצמו, אף אם לא במודע, כבול וחייב בנאמנות למעבידתו, כך שיקשה עליו להביע דעה שאינה עולה בקנה אחד עם טובתה. עם זאת, מאחר שב"כ הנתבעת צמצם את תכלית חוות הדעת אך להוכחת הפרקטיקה הנוהגת והמקובלת בהדסה, נראה כי מתייתר הצורך לדון בטענת ב"כ התובעים לגופה. על אף האמור, אציין בהקשר זה שלוש הערות. ראשית, הוכחת הפרקטיקה הנוהגת בהדסה נכון וראוי היה לו נעשתה באמצעות הגשת תצהיר עדות ראשית על ידי פרופ' בלוק, כעדות "רגילה", תחת הוכחתה באמצעות חוות דעת מומחה. שנית, ב"כ התובעים מצא לנכון לחקור את פרופ' בלוק אף בנושאים שאינם קשורים בפרקטיקה המקובלת בהדסה, ואף בעניינים שכלל אינם נדונים בחוות דעתו, ובכך הכשיר את עדותו אף בנושאים אלה. זאת ועוד. בשום שלב לא ביקש ב"כ התובעים באופן מפורש לפסול את חוות הדעת. לפיכך, נראה כי טענתו דלעיל כוונה לענין המשקל שיש לייחס לחוות הדעת ולא לעצם קבילותה. שלישית, חרף הדברים האמורים בדבר הבעייתיות המובנית שבמתן חוות דעת מומחה על ידי עובד עבור מעבידו, אני רואה להעיר כי חוות דעתו ועדותו של פרופ' בלוק היו מאוזנות ומתונות, באופן מעורר אמון.

חוות דעתו של ד"ר דניאל גבע

11.       אף חוות דעת זו עוסקת בשני צמתי הרשלנות הנטענת - הפסקת הטיפול האנטיביוטי, והטיפול הרפואי בימים 14.9.97-13. להלן עיקרי חוות הדעת.

בפתח הדיון קובע ד"ר גבע, כי " אין חולק ... שהאירוע שהביא לדום לב ונשימה, ובעקבות כך לנזקים הנוירולוגיים, היה זיהום קשה - ספסיס - וכחלק ממנו הלם ספטי".

אשר להפסקת האנטיביוטיקה, כותב ד"ר גבע, כי עקב הפגיעה הבטנית ניתן טיפול אנטיביוטי מקובל שמטרתו כיסוי אפשרות של זיהום על ידי חיידקי מעי. על פי ד"ר גבע, בניתוחים אלקטיביים (שאינם דחופים) ניתן טיפול מונע קצר בן 24-48 שעות. בניתוחי מעי דק הסיכון הזיהומי נמוך, והכיסוי האנטיביוטי הקצר מספיק. במקרה שלנו התובעת אמנם נותחה עקב פגיעה במעי, אך הסבירות לזיהום היתה נמוכה בשל כך שהניתוח בוצע זמן קצר לאחר הפגיעה, הפגיעה היתה במעי הדק באמצעיתו, לא נצפתה יציאת תוכן מעי לחלל הבטן וניתן כיסוי אנטיביוטי. בנוסף, הפגיעה אירעה על רקע בריאות שלמה ולא בחולה מאושפז, מה שמונע סכנה של זיהום על ידי חיידקי בית חולים עמידים. במצבים כאלה מקובל לתת טיפול אנטיביוטי מונע בן יומיים-שלושה, המופסק בהיעדר עדות לזיהום. בענייננו, מהלך המחלה לאחר הניתוח היה שפיר לחלוטין, לאור חזרה מהירה של פעילות המעי שאפשרה הזנה דרך הפה והיעדר סימני זיהום באולטראסאונד בטן וניקור נוזל פריטונאלי (שבוצעו ביום 16.9.97). ד"ר גבע מוסיף, כי חיידק ה- PA אינו צפוי לצמוח בבטן בסוג פציעה כזה. לפיכך, הכיסוי האנטיביוטי המשולש שניתן ממילא לא היה אמור להגן מפניו, ואכן החיידק לא היה רגיש לתרופות שניתנו. לפיכך, הפסקת הטיפול האנטיביוטי לא השפיעה על מחולל הזיהום. ד"ר גבע סבור, כי הפסקת האנטיביוטיקה לא רק שלא היתה מוקדמת מדי, אלא להיפך - הטיפול שניתן היה ארוך מהמקובל והיה מקום להפסיקו הרבה קודם לכן, בהקדם האפשרי.

ביחס למקור הזיהום, לדברי ד"ר גבע, מאחר שכאמור חיידק ה- PA אינו אופייני לצמוח בבטן, ולאור העובדה שהחיידק שצמח בהמשך בתרביות דם וכיח ובדגימות מהכוויות היה עמיד לתרופות אנטיביוטיות, הרי שבוודאות מוחלטת, גורם הזיהום היה חיידק בית חולים עמיד, ומקור הזיהום לא היה במעי. ד"ר גבע מסביר, כי פגיעה בטנית מאופיינת בסימפטומולוגיה מהירה ובהחלמה מהירה שהסתיימה תוך השבוע הראשון לאחר הפגיעה. לעומת זאת, כוויות מאופיינות במהלך ממושך ובסיבוכים שבאו לביטוי לאחר חלוף השבוע הראשון. חיידק ה- PA הוא מזהם עיקרי שכיח בפצעי כוויות לאחר חמישה ימים ועד להחלמה, כאשר הזיהום המתפתח עם הזמן הוא בדרך כלל בחיידקי בית חולים עמידים. במקרה שלנו אכן אובחן זיהום על ידי PA עמיד בתרביות שנלקחו מן הכוויות. טיפול בכוויות מתחיל בטיפול מקומי מונע (כירורגיה מוקדמת ואגרסיבית ואחריה טיפול מקומי למניעת זיהומים שבדרך כלל מעכב ומצמצם את הזיהום). אין לטפל באנטיביוטיקה ללא אבחנה ברורה וזיהוי מדויק, וזאת מחשש לצמיחת זנים עמידים עקב שימוש אנטיביוטי מופרז ושלא לצורך. לא ניתן לחזות את סוג החיידק שעתיד לצמוח בפצע הכווייה, ונתון זה משתנה מחולה לחולה. רק אם וכאשר מתפתח זיהום בכוויות הגורם למצב זיהומי סיסטמי (מערכתי, המתייחס לגוף כולו), ניתן טיפול אנטיביוטי סיסטמי. במקרה שלנו, התפתחות הזיהום היתה איטית (כשבועיים) עקב טיפול מקומי נכון. אולם, כפי שקורה לרוב בכוויות בדרגה גבוהה, הוא לא נמנע לחלוטין.

אשר לערב וללילה שקדמו לדום הלב והנשימה, לשיטתו של ד"ר גבע, עד ליום 13.9.97 בחצות היה מהלך המחלה שפיר - הוחל בהזנה דרך הפה, לא היה חום, התובעת היתה יציבה המודינמית ולא היו כל תלונות בדבר מערכת העיכול. הוא מציין, כי מיום 10.9.97 ועד ליום 13.9.97 חלה עלייה בכמות הלויקוציטים לכ- 15,000, ללא חום וללא סימפטומולוגיה. לעומת זאת, קובע ד"ר גבע, כי אין ספק שמהלך המחלה בשעות הלילה של ה- 14.9.97 היה אופייני לספסיס. קוצר נשימה, ירידה בסטורציה, ירידה ברמת ה- 2CO, חמצת מטבולית, אי שקט ובלבול וירידה במספר התאים הלבנים בדם הם סימנים המעידים על זיהום סיסטמי, המחייב טיפול אנטיביוטי סיסטמי. ד"ר גבע מסביר, כי ספסיס מאופיין בפגיעה במערכות שונות של הגוף, הנגרמת על ידי החיידק ותגובת יתר של מערכות ההגנה של הגוף ומוחמרת על ידי שינויים החלים בהומיאוסטזיס של הגוף, כמו ירידת לחץ דם, עליית חום, ירידה בסטורציה וכיו"ב. ריבוי הגורמים המשפיעים יוצר תמונה מורכבת המחייבת טיפול רב מערכתי משולב, הכולל טיפול אנטיביוטי נגד החיידק מחולל הזיהום, בירור אבחנתי ומעבדתי, טיפול במקור הזיהום (רקמות מודלקות, כגון הכוויות או הבטן), טיפול תומך וניטור (חמצן, נוזלים, הזנה, ובמידת הצורך - הנשמה, המופילטרציה וכיו"ב) וקבלת יעוץ ממומחים בתחומים השונים.

בהמשך סוקר ד"ר גבע את השלבים השונים בהתדרדרות מצבה של התובעת במהלך הלילה ואת הטיפול שניתן בכל שלב. בחצות הופיעו קוצר נשימה וירידה בסטורציה באופן לא צפוי ולא ברור, על רקע מצב כללי טוב. על פי ד"ר גבע, במסגרת האבחנה המבדלת בשלב זה, צריך היה להביא בחשבון תסחיף ריאתי, דלקת ריאות, ספסיס ממקור בטני וספסיס מפצעי הכוויות. בפועל, בבדיקה גופנית לא היו ממצאים, לא היה חום וצילום חזה נמצא תקין. קוצר הנשימה חלף, והסטורציה השתפרה לאחר הרכבת מסיכת חמצן. ד"ר עד אל הורה על מעקב צמוד. ד"ר גבע מסיק, כי ניהול האירוע היה תקין. בשעה 4:00 הופיעו סימני ספסיס ברורים: אי שקט, ירידה בסטורציה, בדיקות דם הראו ירידה בספירה הלבנה ובבדיקת גזים בדם עורקי התקבלו תוצאות לא תקינות, המעידות בין היתר על חמצת מטבולית. החל מתן נוזלים, ניתן כיסוי אנטיביוטי רחב טווח בהתאם להתייעצות עם מומחית למחלות זיהומיות, בבדיקה גופנית לא היו ממצאים. נקבעה תכנית אבחנתית לבוקר - יעוץ עם כירורג, CT בטן ובדיקות דם ותרביות דם חוזרות. לענין הטיפול האנטיביוטי, ד"ר גבע מסביר, כי עד לזיהוי החיידק מחולל הזיהום נהוג להתחיל במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח כפי שנעשה. בפועל, הטיפול בטזוצין ובונקומיצין היה נכון, שכן החיידק היה רגיש לטזוצין. עוד בהקשר זה, מציין ד"ר גבע כי לעתים דווקא טיפול אנטיביוטי יעיל עלול לגרום בשלב ראשון להחמרה במצב החולה, כפי שקרה במקרה זה. ההסבר לכך הוא, שאנטיביוטיקה מתאימה הניתנת במינון אפקטיבי דרך הוריד עשויה לגרום להרס מהיר וגדול של חיידקים תוך זמן קצר, תהליך המלווה בשחרור תוצרי פירוק של החיידקים - רעלנים, הגורמים לשינויים המופיעים בהלם ספטי. אשר לחמצת המטבולית, ד"ר גבע מסביר כי הטיפול בה מורכב ומתבסס על תיקון הפרמטרים הפגועים ובמיוחד טיפול בזיהום, כפי שנעשה בענייננו על ידי מתן נוזלים, חמצן ואנטיביוטיקה וחיפוש אחר מקור הזיהום. בבחינת שלב זה, ד"ר גבע סבור כי נעשו כל הפעולות הסבירות, ניתנה התייחסות והוחל בטיפול הנכון.

סיכומם של דברים. ד"ר גבע קובע, כי ההתדרדרות במצב התובעת היתה במהלך מאוד מהיר ודרמטי, שאינו שכיח. מהלך של זיהום וספסיס, אפילו חמורים ביותר, נצפה לעתים קרובות ונמשך לעתים שבועות ואף חודשים מבלי שיתפתח להלם ספטי. לדבריו, התפתחות התמונה הזיהומית היא לרוב הדרגתית ומאפשרת זיהוי וטיפול בשלבים המוקדמים. בדרך כלל התפתחות הזיהום מלווה סימנים מקדימים כגון חום, עליה בספירה הלבנה, התפתחות מצב קטבולי ושינויים המודינמיים. עליה בספירה הלבנה וחום מלווים גם מצבים של הרס רקמות דוגמת כוויות קשות ואינם מהווים סימנים חד משמעיים לזיהום. אצל התובעת הסימנים המקדימים היו חסרים, למעט עליה בספירה הלבנה. הביטוי הסיסטמי לזיהום הופיע תוך זמן קצר, התפתח במהירות ועבר ישירות לשלב הקשה ביותר של הלם ספטי ומוות קליני. מאחר שכך, ד"ר גבע מאמין כי הטיפול היה סביר וככל הנראה לא ניתן היה למנוע את המהלך "הסוער", כלשונו. הטיפול היה נכון וטוב, והתוצאות המצערות לא נבעו ממחדל או רשלנות בטיפול הרפואי. עוד מציין ד"ר גבע, כי העברה למחלקה לטיפול נמרץ לא היתה בהכרח מביאה לתוצאה שונה. לדבריו, " המחשבה המייחסת לטיפול נמרץ תכונות מאגיות אינה נכונה" וגם שם לוקים חולים בהלם ספטי, המסתיים לעתים במוות, כאשר מנגד חולים רבים מתאוששים מהלם ספטי לאחר קבלת טיפול דומה ללא העברה למחלקה לטיפול נמרץ. יתר על כן, העברה למחלקה לטיפול נמרץ חושפת חולה כוויות לזיהום על ידי החיידקים במחלקה, בדרך כלל חיידקים אלימים ויציבים לאנטיביוטיקה.

חוות דעתו המשלימה של ד"ר דניאל גבע

12.       חוות דעתו המשלימה של ד"ר גבע הוגשה נוכח הטענה שהועלתה על ידי פרופ' ברזילי, לפיה ניתן היה לכאורה לחשוד בהתפתחות אלח דם לפני שעת חצות, כבר בשעות הערב המוקדמות ביום 13.9.97, בין היתר על סמך הופעת שלשולים. ד"ר גבע סבור, כי זוהי חכמה לאחר מעשה, שאינה משקפת את הפרקטיקה הנהוגה יום יום בבתי החולים ובמחלקות לטיפול נמרץ. שלשולים אינם סימן ספציפי לזיהום בחלל הבטן. בדרך כלל הם משקפים בעיה בחלל המעי, ולעתים בדופן המעי. שלשולים כפי שהיו במקרה של התובעת לרוב מייחסים לסיבוכים במערכת העיכול, הנגרמים עקב מתן פורמולות הזנה (אוסמולריות של התמיסות, הרכבן, מינון גבוה או מינון שהועלה במהירות). התשובה לכך היא בדרך כלל בהפסקת ההזנה, בהורדת המינון או בשינוי בהרכב ההזנה. לעתים מופיעים שלשולים על רקע טיפול אנטיביוטי ממושך שגורם שינוי בפלורה של המעי (כלומר, חיידקים "טובים" הנמצאים במערכת העיכול ומסוגלים למנוע זיהום). במקרה כזה הטיפול הוא, למשל, מתן אנטיביוטיקה שאינה נספגת לתוך חלל המעי כטיפול מקומי. בכל מקרה אין נותנים טיפול סיסטמי. זיהום בחלל הבטן (פריטוניטיס) מאופיין בדרך כלל בהפסקה בפעילות המעי, המתבטאת בהפסקת פריסטלטיקה והתנפחות הבטן, וכן בסימנים כגון כאבים, רגישות, נוזל תוך בטני המכיל חיידקים ולויקוציטים, המעידים על נוכחות מוגלה. מצב זה מלווה בדרך כלל בחום גבוה ובספירה לבנה גבוהה. בזיהום בטני הגורם לספסיס קשה עד כדי הלם ספטי ודום לב יופיעו לפחות חלק ממגוון הסימנים המופיעים בפריטוניטיס. זיהום כזה אינו נעלם ואינו מחלים תוך זמן קצר ולרוב מחייב ניתוח, מה שלא היה במקרה של התובעת. יתר על כן, כפי שהסביר בחוות דעתו הראשונה, אנו יודעים בדיעבד כי הספסיס שהתפתח לא היה ממקור בטני. ד"ר גבע מסכם, כי סביר לייחס את השלשולים שדווחו במהלך הבוקר ביום ה- 13.9.97 להזנה, שכן לא היה זיהום בטני, והם חלפו לאחר שהופסקה התזונה דרך הפה. אשר לעובדה שהתובעת לא אכלה אותו ערב דבר, זוהי תגובה טבעית אצל חולים רבים החווים ירידות ועליות בתחושה הכללית, בפרט חולי כוויות הסובלים מזיהומים ומכאבים, המשפיעים על התיאבון. הכוויות והתלונות על גרד וגוף זר בעקב בהחלט יכולות היו להוות מטרד שהשפיע על מצב רוחה והתנהגותה. בהיעדר סימנים נוספים ברורים, לא היה מקום לחשוד בהתפתחות אלח דם. בדיעבד ניתן לייחס את התופעות השונות במהלך היום והלילה לספסיס, אולם עד לשעות הלילה המאוחרות עוצמתן לא העידה על ספסיס והן היו בגדר תופעות שכיחות בחולים מסוג זה.

חוות דעתו של ד"ר קולין בלוק

13.       בפתח הדברים וכרקע לחוות הדעת, ציין פרופ' בלוק כי הוא משמש יועץ למחלקה לכירורגיה פלסטית וליחידת הכוויות לעתים קרובות. עוד בהקשר זה, אשר ליחס בין תחומי העבודה שלו ושל פרופ' מעין, הסביר פרופ' בלוק בעדותו, כי השניים משלימים זה את זה בתחומים שונים של מחלות זיהומיות - פרופ' מעין בתחום האיידס, והוא עצמו בתחום המעבדה הדיאגנוסטית למיקרוביולוגיה. זאת, נוסף על תחום חפיפה מאוד גדול בעניינים של קליניקה ומתן יעוץ למחלקות השונות (בעמ' 325, שורות 16-21).

ב"כ הנתבעת ביקש את ד"ר בלוק להתייחס בחוות דעתו לסוגיה של הפסקת הטיפול האנטיביוטי ולשאלת מקור הזיהום.

אשר להפסקת הטיפול האנטיביוטי ביום השביעי לאשפוז. על פי ד"ר בלוק, ככלל, לאחר זיהום מפציעה בטנית חודרת, ייתכן שיספיק טיפול כירורגי וטיפול אנטיביוטי קצר. במקרה שלנו, שילוב התרופות שניתן מקובל בטיפול בזיהומי חלל הצפק, כאשר מקור החיידקים הוא המעיים. על פי המהדורה העדכנית של ספר הלימוד המקובל בתחום מאת מנדל (Mandell G, et al, Principles & Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 2000) (להלן: הספר של מנדל), משך הטיפול האנטימיקרוביאלי בדלקת חלל הצפק משנית לניקוב המעיים, כבמקרה זה, הוא בדרך כלל 5-7 ימים, בהתאם לעוצמת הזיהום, לתגובה הקלינית ולספירה הלבנה. אצל התובעת, עוצמת הזיהום היתה קלה והמהלך הקליני לאחר הניתוח היה משביע רצון על פי הערכת הכירורגים. אשר לספירה הלבנה, קיימת בעיית פרשנות. הספירה הלבנה הושפעה ממספר גורמים, ובמיוחד מהכוויות. כצפוי בפצעי כוויות, בימים השני עד החמישי לאשפוז ירדה ספירת התאים הלבנים לערכים נמוכים מאוד. את העליה שנצפתה לאחר מכן אפשר להסביר כתיקון טבעי של הספירה הנמוכה, או, כאשר עלתה לערכים גבוהים יותר, כתגובה להתפתחות דלקת או זיהום באותו אתר (חלל הבטן) או באתר אחר. ד"ר בלוק מציין, כי העליה החלה עוד בטרם הופסק הטיפול האנטיביוטי, וכי ביומיים שלאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי התמונה הקלינית לא כיוונה להחרפה בדלקת תוך-בטנית. ד"ר בלוק מסכם, כי במקרה הזה לא היו רמזים ברורים להתפתחות מצב ספטי דרמטי, ולפיכך ההחלטה על הפסקת הטיפול היתה סבירה בהחלט.

בתשובה לשאלה האם סביר להניח כי הכוויות היו מקור הספסיס, משיב ד"ר בלוק, כי קשה לנחש מהו מקור ה- PA שגרם למצב הספטי. הכוויות הן מקור אפשרי, אולם תרביות שנלקחו ביום 9.9.97 מהכוויות ומהפצע בבטן לא הצמיחו את החיידק, ובדגימות שנלקחו ביום 16.9.97 מהכוויות ומכיח, צמח וריאנט עמיד של PA, שונה מהזן הרגיש שבודד מהדם בדגימה שנלקחה בלילה של ה- 14.9.97. הבטן היא מקור פחות סביר, לאור התגובה הטובה לניתוח והנדירות היחסית של חיידק זה במעי הדק, על סמך טקסטים למיקרוביולוגיה. בחולה עם טראומה רב מערכתית ייתכנו מקורות נוספים עקב סיבוכים של טיפול אינטנסיבי, למשל קווי גישה לורידים ולעורקים. כמו כן, לא ניתן לשלול את האפשרות שהספסיס נבע מחיידקים שהיו בעירוי דם שקיבלה התובעת ביום 11.9.97, זיהום נדיר אך מוכר היטב.

חוות דעתו של פרופ' איתן רובינשטיין

14.       פרופ' רובינשטיין דן בשאלת מקור הזיהום והפסקת האנטיביוטיקה, בסוגיית מינון הגנטמיצין וכן בטיפול בספסיס בליל האירוע.

אשר למקור הזיהום והפסקת האנטיביוטיקה. על פי פרופ' רובינשטיין, טענת פרופ' דגן, לפיה פצע חדירה עלול להכניס חיידקים חיצוניים וכך לגרום לזיהום, נכונה לאיברים שונים בגוף אך לא לבטן. פרופ' רובינשטיין מסביר, כי הצפק מורכב מתאי מזוטל בעלי יכולת להרוג חיידקים. כיוון שכך, על מנת שייווצר זיהום בחלל הבטן, נדרשת כמות גדולה מאוד של חיידקים, נזילת חומר מהמעי לחלל הצפק ונוכחות חיידקים שאינם נמצאים במעי הדק. לדבריו, החיידקים שבמעי הדק אינם גורמים לדלקת הצפק, וידוע שנים רבות מהספרות כי התנקבות טראומטית של המעי הדק אינה גורמת לדלקת הצפק. נכון כי גוף זר החודר לחלל הבטן עלול לגרום לזיהום גם בנוכחות כמויות קטנות יחסית של חיידקים, אך במקרה זה הגוף הזר סולק במהירות בניתוח. פרופ' רובינשטיין מוסיף, כי לו היה מקורו של הספסיס במעי, אין להניח כי חיידק ה- PA היה מבודד מהדם, אלא חיידקים אחרים, הנמצאים בדרך כלל במעי הדק. מכאן הוא מסיק, כי ההליך התוך בטני לא היה הגורם לספסיס. פרופ' רובינשטיין מטעים, כי גם במצבה הקליני של התובעת לא היה כל סימן לזיהום תוך בטני. לדבריו, דלקת הצפק מאופיינת בכאבי בטן חזקים, הבטן הופכת קשה וקולות הפריסטלטיקה של המעי נחלשים, נעלמים או הופכים מתכתיים. בנוסף, חולים בדלקת הצפק מקיאים, אינם מעכלים מזון והם חסרי יציאות. כל אלה לא היו אצל התובעת. גם מהלך העניינים לאחר אבחון הספסיס - העובדה כי בניקור נוזל מהצפק ביום 16.9.97 לא נמצאו לויקוציטים שהם סימני דלקת והיות תרבית חלל הצפק שלילית - שולל לחלוטין את התיזה של זיהום תוך בטני. בהיעדר פריטוניטיס, מסכם פרופ' רובינשטיין, גם טענת פרופ' דגן לפיה צריך היה להמשיך בטיפול האנטיביוטי 10-14 יום חסרת בסיס. פרופ' רובינשטיין סבור, כי הכוויות היו מקור הזיהום. בתרביות שניטלו מהכוויה נמצא חיידק ה- PA. חיידק זה ידוע בספרות כמזהם הנפוץ והמסוכן של כוויות. על פי הגישה המודרנית, אין מקום לטיפול אנטיביוטי ממושך בכוויות ללא הוכחה או חשד כבד לזיהום. נוכחות חיידקים על פני שטח הכוויה אינה מהווה התווייה לטיפול. לא זו אף זו, בתגובה לטיפול אנטיביוטי בלתי מותווה, מפתחים החיידקים במהרה עמידות לטיפול. במקרה שלנו, לא היו סימני זיהום בכוויות. אפשרות נוספת שמעלה פרופ' רובינשטיין היא, כי החיידק חדר לזרם הדם דרך אחד הצינורות, ייתכן צנתר תוך ורידי. עם זאת, הוא מציין, כי לא היו סימנים לסיבוך כזה, כגון דלקות במקום חדירת הצנתר.

אשר למינון הגנטמיצין. התובעת, בעלת מבנה גוף רגיל, טופלה ב- 300 מ"ג גנטמיצין ליום (3 מנות בנות 100 מ"ג כל אחת), בעוד המינון הרגיל למבוגר הוא 240 מ"ג ליום. רמות הגנטמיצין בנסיוב אכן היו נמוכות מדי, אך זאת בשל העובדה שהתובעת סבלה מכוויות, המחישות את פינוי האנטיביוטיקה מהגוף על ידי הכליות ב- 50%-70%. אפשרות סבירה נוספת, לאור הפער הקטן יחסית בין רמות השיא והשפל שנלקחו, היא שרמות השיא לא ניטלו בזמן שיא אלא מאוחר יותר, או שרמות השפל לא ניטלו בזמן השפל אלא מוקדם יותר. לפיכך, אין להסתמך על רמות הגנטמיצין שנבדקו כנתונים אמינים במקרה זה. יתרה מזאת, אפילו היה מינון הגנטמיצין גבוה יותר, אין להניח כי היה בכך כדי לשנות את מהלך המחלה; ראשית, הטיפול האנטיביוטי הופסק ביום 12.9.97. הזיהום התפתח ביום 13.9.97, כלומר כ- 36 שעות לאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי. שנית, כיוון שזמן מחצית החיים (כלומר, זמן התפנות התרופה מהגוף עד שרמתה בדם יורדת לחצי) של הגנטמיצין הוא שעתיים-שלוש, ואף קצר יותר משמעותית בחולי כוויות, הרי שגם לו ניתן מינון גבוה יותר, בזמן תחילת הספסיס היתה התובעת ללא כיסוי אנטיביוטי נאות. שלישית, ידוע כי גנטמיצין, כשהיא ניתנת לבדה, אינה תרופה יעילה נגד חיידק ה- PA. התובעת לא קיבלה תרופה אנטי פסוידומונאלית נוספת. לפיכך, גם במינון גבוה יותר, אין סיכוי כי תרופה זו היתה משמידה את החיידק.

אשר לטיפול בספסיס. לדברי פרופ' רובינשטיין, ברור כי הספסיס היה בלתי צפוי, שכן נבע מאזור לא מזוהם אולם מנוחל בחיידקים באזור הכוויה, שחדרו לזרם הדם ללא כל סימן מקדים או מבשר. מצבה של התובעת התדרדר תוך זמן קצר מבריאות טובה יחסית לכשל רב מערכתי. הטיפול החל בשעה 4:00 עם סימפטומולוגיה קלה יחסית. הטיפול האנטיביוטי שניתן בשלב זה היה יעיל נגד החיידק שבודד אחר כך מהתרביות שניטלו באותה עת מהדם. שעתיים לאחר מכן לקתה התובעת בהלם ספטי קשה. פרופ' רובינשטיין סבור, כי הסיבה להתדרדרות היא מהלך "דוהר" ביותר של הספסיס שלא הגיב לטיפול על אף היותו יעיל, או השתחררות רעלנים מרכיבי דופן החיידק המחולל דווקא עקב יעילות הטיפול. פרופ' רובינשטיין קובע, כי אין להניח שהתחלה מוקדמת יותר של הטיפול בשעות ספורות היתה משנה דרסטית את המהלך, וכי התפתחות הספסיס היתה בלתי צפויה ואינה קשורה כלל ברשלנות הרופאים. בהתייחס לנזק הנוירולוגי שנגרם לתובעת, אף הוא מסכים, כי זה נגרם כתוצאה מדום הנשימה בעקבות הספסיס.

טענות הצדדים

15.       התובעים טוענים, כי הטיפול הרפואי שניתן לתובעת לקה ברשלנות ובחוסר מקצועיות ומיומנות. הנתבעת, באמצעות הצוות הרפואי שלקח חלק בטיפול, לא טיפלה בתובעת בדרך הראויה והמקובלת, כפי שצוות רפואי סביר, נבון ומיומן צריך היה לנהוג בנסיבות הענין, ופעלה בניגוד לסטנדרטים של רפואה תקינה. ביתר פירוט ובהתבסס על חוות הדעת מטעמם כפי שנסקרו לעיל, טוענים התובעים, כי הטיפול האנטיביוטי המשולש שניתן לתובעת היה קצר מדי ובמינון נמוך מדי. לטענת התובעים, האנטיביוטיקה ניתנה לתובעת כטיפול בזיהום ולא כטיפול מונע, ולפיכך היה על הנתבעת לפעול בהתאם להמלצת פרופ' מעין ולהמשיך במתן הטיפול האנטיביוטי לתובעת במשך 10-14 יום. הפסקת האנטיביוטיקה בסטייה מהמלצתו של פרופ' מעיין נעשתה ללא דיון, ללא התייעצות וללא שקילה ובחינה ראויות. עוד טוענים התובעים, כי הטיפול שניתן לתובעת בימים 14.9.97-13 היה לקוי; הנתבעת איחרה באבחון מצבה הרפואי של התובעת על פי הסימנים המקדימים שנצפו וכן במתן הטיפול הנדרש. בכלל זה, הנתבעת חסכה מן התובעת השגחה נאותה, נמנעה מלבצע או איחרה בביצוען של בדיקות מתאימות והכרחיות, לא התייעצה עם כוננים ועם מומחים מתאימים ולא העבירה את התובעת בזמן למחלקה לטיפול נמרץ. כמו כן, לטענת התובעים, אימה של התובעת התריעה על ההרעה במצבה החל מיום 13.9.97, בשעה 21:00, אך נדחתה על ידי הצוות הרפואי וזכתה ליחס מזלזל. בנוסף טוענים התובעים, כי הנתבעת לא ניהלה רישום רפואי תקין ונאות. לטענת התובעים, רשלנותה של התובעת הובילה להתפתחות הספסיס, ובהמשך להלם הספטי ולדום הלב והנשימה שאירעו לתובעת, לפגיעה המוחית ולנזק הנוירולוגי שנגרם לה.

התובעים מוסיפים וטוענים, כי הנתבעת חדלה מלספק לתובעת טיפול רפואי נאות, סביר ומקובל, ובכך הפרה את הוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996.

כן טוענים התובעים, כי בנסיבות המקרה, מתקיימים תנאי הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: הפקודה), ולפיכך יש להחיל את הכלל "הדבר מעיד על עצמו" ולהעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעת כי התנהלותה היתה תקינה. בהקשר זה, טוענים התובעים, כי התרשומת הרפואית שערכה הנתבעת בזמן אמת, בפרט בענין מינון התרופות האנטיביוטיות שקיבלה התובעת וסיבת הפסקתן, היא חסרה ובלתי נאותה. בשל כך, טוענים התובעים כי נגרם להם נזק ראייתי, שאף בגינו יש להורות על העברת נטל השכנוע.

בכתב התביעה טענו התובעים גם, כי בעטיו של אירוע דום הלב ועקב הצורך המיידי שהתעורר לטפל בו ובהשלכותיו, הופסק הטיפול בכוויות לפרק זמן ממושך. הרופאים נאלצו בינתיים להסתפק בהרטבות בלבד, ובכך נמנע מהתובעת הטיפול ההולם והראוי בכוויות. בכתב התביעה צוין, כי התובעת שומרת לעצמה את הזכות לצרף לכתב התביעה חוות דעת מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית להוכחת אבדן סיכויי החלמת הכוויות והנזק שנגרם לה בעטיו. בפועל, לא הגישו התובעים חוות דעת כאמור ולא שבו לטענה בדבר הטיפול בכוויות בהמשך בירור התביעה, לרבות בשלב הסיכומים, כך שאין להידרש לה.

16.       הנתבעת מכחישה את טענות התובעים וטוענת, כי התובעת טופלה על ידי רופאיה ועל ידי הצוות הסיעודי במיומנות ובמקצועיות, על פי כללי הרפואה המקובלים והסבירים, ובזמן. עוד טוענת הנתבעת, כי אין קשר סיבתי בין מעשיה או מחדליה כפי שנטענים על ידי התובעים לבין הנזקים שנגרמו לתובעת. ביתר פירוט ועל סמך חוות הדעת שהגישה, בהתייחס למינון הטיפול האנטיביוטי המשולש ומשכו טוענת הנתבעת, כי האנטיביוטיקה שניתנה לתובעת היתה מניעתית, מאחר שבמהלך הניתוח לא נצפה תוכן מעי בחלל הבטן של התובעת והתובעת לא סבלה מזיהום תוך בטני או מזיהום כלשהו לפני או אחרי הניתוח. לטענת הנתבעת, בניתוח של המעי הדק מקובל לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי לתקופה של 24 שעות עד 7 ימים. כן טוענת הנתבעת, כי לתובעת ניתן טיפול אנטיביוטי במינונים המקובלים. מקור הזיהום, לשיטת הנתבעת, אינו בטני, ולפיכך לא מתקיים קשר סיבתי בין הפסקת הטיפול האנטיביוטי לבין אלח הדם שהתפתח. לא זו אף זו, אין די במתן גנטמיצין כתרופה אנטיביוטית יחידה לחיסול חיידק ה- PA, ועל כן, אפילו היה מקור הזיהום בטני, לא מתקיים קשר סיבתי כאמור. אשר להחלטה על הפסקת הטיפול האנטיביוטי, טוענת הנתבעת, כי בהתייעצות שקיימו כירורגים פלסטיים עם רופא המחלקה הכירורגית הוחלט שלא להמשיך את האנטיביוטיקה משלוש סיבות עיקריות: לא היה תוכן מעי בחלל הבטן במהלך הניתוח; לתובעת לא היו סימני זיהום כלשהם; ובמטרה למנוע התפתחות זיהומים על ידי חיידקים עמידים. הנתבעת מכחישה את הטענה בדבר תיעוד רפואי לקוי, ומטעימה כי מינון תרופות האנטיביוטיקה וההחלטה על הפסקת הטיפול האנטיביוטי קיבלו ביטוי נאות ברישומים הרפואיים. בהתייחס לטענות התובעים בדבר כשלים באבחנה ובטיפול הרפואי בליל האירוע, טוענת הנתבעת כי הסימנים שהופיעו עד ליום 14.9.97 בשעה 4:00 לא היו ספציפיים דיים לעורר חשד להתפתחות אלח דם. מעבר לכך, אף בענין זה לא מתקיים קשר סיבתי, מאחר שככל הנראה, הקדמת האבחנה והטיפול במספר שעות לא היתה משנה את התוצאה.

למען שלמות התמונה יצוין, כי הנתבעת החזיקה בטענה שהתובעת קיבלה טיפול הולם וראוי בכוויות, אם לא למעלה מזה, בכל מהלך אשפוזה.

סקירת העדויות, דיון והכרעה

עוולת הרשלנות ורשלנות רפואית - המסגרת המשפטית

17.       חבות בעוולת הרשלנות צומחת מקום בו מתקיימים ארבעה יסודות: חובת זהירות; התרשלות - משמע הפרתה של אותה חובה; נזק; וקשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הירשנו, מיום 28.11.07 - להלן: ענין כדר).

בבחינת קיומה של חובת הזהירות שני שלבים. האחד - קיומה של חובת זהירות מושגית, היינו האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין הקבוצה אליה משתייך המזיק לבין הקבוצה עימה נמנה הניזוק ביחס לסוג הנזק שנגרם ואופן התרחשותו, או האם ביחס לסיכון מסוים קיימת חובת זהירות (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 124 (1982) - להלן: ענין ועקנין). השני - קיומה של חובת זהירות קונקרטית, כלומר האם ביחס לניזוק פלוני, בנסיבותיו של אירוע אלמוני, קיימת חובת זהירות (שם, בעמ' 125). בבדיקה זו משמש מבחן הצפיות על שני מישוריו: המישור הטכני-עובדתי, היינו האם ניתן היה לצפות את שאירע; והמישור הנורמטיבי-מהותי, במסגרתו נבחנת השאלה האם צריך היה לצפות את שאירע.

בענייננו, אין מחלוקת כי קיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לבין מטופל. חובה זו נקבעה זה כבר בפסיקה עניפה (ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר, מיום 11.4.05; ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784 (1996) - להלן: ענין צבי). אין גם מחלוקת, כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת חב לה חובת זהירות קונקרטית. המחלוקת נסבה על תוכנה של חובת זהירות זו בנסיבות הענין. תוכנה של חובת הזהירות הקונקרטית נקבע על ידי בית המשפט: " כבר נפסק, שהשאלה, אם הייתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא, ענין הוא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות-דעתם של הרופאים" (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 726 (1980) - להלן: ענין פאר). במענה לשאלה זו קובע בית המשפט מהו סטנדרט ההתנהגות הנחשב סביר או, במילים אחרות, כיצד היה נוהג במקרה הנדון "האדם הסביר". " המלאכה אינה מתמצית בפעולה טכנית של איתור המנהג הרווח בקרב ציבור מסוים או בנישה מקצועית פלונית. לענין זה נאמר: 'לא פעם קורה ... שכל העוסקים בעבודה מסוימת מעידים שכך ולא אחרת 'כולם עושים', ואילו בית-המשפט קובע נורמות וסטנדרטים העולים בחומרתם על הנוהלים והנוהגים המקובלים על כולם. זו זכותו ואף חובתו של בית-המשפט לקבוע דפוסי התנהגות סבירים' (ע"פ 354/78 צור נ' מדינת ישראל, פ"ד לג(3) 626, 631; ראו גם: ע"פ 686/80 סימן-טוב נ' מדינת ישראל, פ"ד לו(2) 253, 264; פרשת לורנס, עמ' 15)." (ע"פ 7193/04 ולדימיר יקירביץ' נ' מ"י, מיום 30.4.07 - להלן: ענין יקירביץ'). " 'האדם הסביר', ... קולמוסים רבים נשתברו בניסיון להגדירו ולאפיינו. 'אותו אדם מעולם לא נולד, אלא הוא גולם שהוקם על-ידי הדין כדי למדוד בו התנהגות הנדרשת מן הבריות' (ע"פ 478/72 פנקס נ' מדינת ישראל, פ"ד כז(2) 617, 622). האדם הסביר אינו האדם הממוצע אלא כלי מטאפורי דרכו מביעה החברה, באמצעות בית המשפט, את רמת המודעות והאכפתיות לה היא מצפה מחבריה ..." (ענין יקירביץ', בסעיף 58). לענין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק, וכיוצא באלה שיקולים המשקפים איזון ראוי בין הערכים והאינטרסים שיש להביאם בחשבון (ענין צבי, בעמ' 790).

לענייננו רלוונטית השאלה מיהו "הרופא הסביר", או, לשון אחרת, מהו סטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא, אשר אם יחרוג ממנו יחוב ברשלנות. אחת מאבני הדרך הראשונות במענה לשאלה זו הונחה בפסק הדין ב-ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: ענין קוהרי): " אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (מפי כב' השופט בייסקי). בשורה של פסקי דין עמד בית המשפט העליון על המתח הטמון בקביעת רמת הזהירות הנדרשת מן העוסקים ברפואה: " בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של 'רפואה מתגוננת' המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה איפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם" (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 956 (2002) - להלן: ענין שטרן (מפי כב' השופטת דורנר); ענין יקירביץ', בסעיף 61). ביטוי לגישה זו ניתן למצוא, בין היתר, בקביעת בית המשפט העליון, כי המבחן על פיו יעוצב "הרופא הסביר" איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה (ענין קוהרי, בעמ' 172; ע"א 280/60 א. פרדו נ' א. חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ, פ"ד טו 1974, 1977 (1961); ע"א 3108/91 נ' רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513
(1993) - להלן: ענין רייבי; ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א' מימון, פ"ד מו(5) 628, 635 (1994) - להלן: ענין מימון; ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38, 44 (2000); ע"א 5604/94 חמד נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 498, 507 (2004)).

התפתחות דיני הרשלנות הרפואית ממקרה למקרה הולידה אף את ההלכות הבאות (ראו ענין יקירביץ', בסעיפים 62-64 והאסמכתאות שם. אמנם פסק הדין בענין יקירביץ' דן ברשלנות רפואית בהליך פלילי, אולם סקירת התשתית הנורמטיבית בפסק הדין על בסיסה נבחנת התנהגותו של רופא נכונה הן לגבי אחריותו ברשלנות אזרחית והן לגבי אחריותו בפלילים. מידת הסטיה מסטנדרט ההתנהגות המקימה אחריות היא המשתנה בין התחום הפלילי לתחום האזרחי - ראו בסעיף 65 לפסק הדין; ענין כדר): יש להיזהר מלמצוא את הרופא רשלן בגין כל תוצאה לא חיובית הנובעת מהטיפול הרפואי, או בכל מקום בו הטיפול הרפואי לא צלח; רופא בשר ודם עלול לטעות, אך לא כל טעות עולה כדי התרשלות ושיקול דעת רפואי מוטעה אינו בהכרח רשלני; רופא רשאי לבחור אחת האופציות הקיימות ברפואה בזמן נתון, ואין העדפתה של שיטה אחת והפעלתה על פני אסכולה ושיטה אחרת, שגם לה יש מהלכים ואחיזה באותו תחום, מצביעה על היעדר שיקול מקצועי או על רשלנות; רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים לפניו, אלא עליו לחקור ולברר בשקידה ובמאמץ סבירים גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לקבלת ההחלטה. זאת, הן במטרה לקדם פני סיכונים צפויים ומוכרים, והן מקום שקיימת אפשרות לסיבוך נדיר. לנפקותן של הלכות אלו בענייננו אשוב בהמשך.

בהתקיים התרשלות, יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות ובין הנזק, ורק אם זה מתקיים יש לבחון לאחריו גם קשר סיבתי משפטי בין השניים (ענין כדר). סיבתיות עובדתית משמעותה, כי אלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה, או כפי שנהוג לכנותה "הסיבה בלעדיה אין". הכוונה היא, כי לולא הופרה החובה ואילו ננקטו אמצעי הזהירות הראויים, הסיכוי כי הנזק היה נמנע גדול מהסיכוי שהיה מתרחש (ענין ועקנין, בעמ' 144). קשר סיבתי משפטי בוחן האם בגין אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות בנזיקין. אף במענה לשאלה זו יש להפעיל את מבחן הצפיות הכפול - בפן העובדתי ובפן הנורמטיבי. קשר סיבתי משפטי בין ההתרשלות לנזק מתקיים כאשר הנזק היה תוצאה צפויה - עובדתית ונורמטיבית - של ההתרשלות. אשר לתוכנה של הצפיות הנדרשת, " ... דין הוא שחבותו של המזיק אינה מותנית בכך שיחזה מראש את פרטי הנזק שנתהווה ואת מידת חומרתו, וכי הצפיות צריכה להתייחס לדרך עלילתו ותהליך גרימתו הכלליים של סוג הנזק שנגרם. המזיק אינו צריך לצפות את פרטי ההתרחשויות, ודי לו שיראה את ההתרחשויות בקווים הכלליים (ע"א 2061/90 הנ"ל והאסמכתאות בו)" (ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ"ד נח(1) 516, 526 (2003), ההדגשה במקור, מפי כב' השופטת נאור). כלומר, הצפיות הנדרשת אינה ראיית נולד מדויקת או חיזוי מלא ושלם של התהליך המדויק שהוביל לתוצאה, אלא די אם ניתן היה לצפות את האפשרות לגרימת התוצאה כפועל יוצא של אותו סיכון (ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, 8-9 (1985); ראו גם דנ"א 7794/98 משה נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 752 (2003) - להלן: ענין משה). מעצם הגדרתה, קביעתה של חובת צפיות נורמטיבית נשענת על יישומם של שיקולי מדיניות משפטית. הכלל הוא, כאמור, כי אין לדרוש מאדם לצפות במישור הנורמטיבי את מה שלא ניתן לצפות במישור הפיסי. כמו כן, בהיעדר טעמים מיוחדים, מקום בו קיימת צפיות פיסית, תהיה חובה לצפות במישור הנורמטיבי. אולם, גזירתה של הצפיות הנורמטיבית מן הצפיות הטכנית אינה אוטומטית. מבחנים מדריכים שנועדו לסייע בתהליך זה, כפי שגובשו בפסיקה, הם מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר (ענין ועקנין, בעמ' 146). על פי מבחן הסיכון, צפיות נורמטיבית מתקיימת כאשר הנזק נמצא בתחום הסיכון שחובת הזהירות באה למנוע או שהתנהגות המעוול יצרה. כך גם תחול החובה לצפות במישור הנורמטיבי מקום שעל פי השכל הישר התנהגות המזיק היא שגרמה לתוצאה המזיקה, ובתהליך הגרימה אין מעורבים גורמים בלתי צפויים, כגון מאורעות טבע בלתי רגילים או מעשה רצוני של אחר, שאירעו לאחר ההתרשלות.

עד כאן המסגרת המשפטית.

מן הכלל אל הפרט

18.       בענייננו, אין חולק כי המהלך שהוביל לתוצאה הקשה והמצערת היה התפתחותו של אלח דם חמור, שהתדרדר במהירות להלם ספטי, במסגרתו לקתה התובעת בדום לב ונשימה, אשר הובילו לפגיעה מוחית ולנזק נוירולוגי. לטענת התובעים, כאמור, בשני צמתים מכריעים כשל הצוות הרפואי וביצע בחירות מוטעות, שיש בהן רשלנות: האחד - במינון הטיפול האנטיביוטי שניתן עובר להתפתחות אלח הדם ובמשכו של טיפול זה; השני - באבחון התפתחותו של אלח הדם במועד, ובהמשך לכך בתחילת הטיפול בו ובהשלכותיו. אקדיש דיון נפרד לכל אחד מן הצמתים, ובכל אחד מהם אבחן האם אמנם התרשל הצוות הרפואי, ואם כן האם מתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק.

הפסקת הטיפול האנטיביוטי המשולש

19.       כזכור, החל מיום אשפוזה, 4.9.97, קיבלה התובעת טיפול אנטיביוטי משולש, שכלל אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול. באותו יום נותחה התובעת עקב הפציעה בבטנה. ביום 11.9.97 כתב ד"ר גוטרייז, הרופא התורן ביחידת הכוויות, בגיליון המחלה, כי " יש צורך לבדוק אנטיביוטיקות ע"י מיקרוביולוג ויעוץ של כירורג". בהמשך היום ניתנה המלצתו של פרופ' מעין להמשיך בטיפול 10-14 יום מיום הניתוח, וזאת בהיעדר עדות לפריטוניטיס ובהתחשב בעובדה שהחבלה הבטנית כללה ניקוב (פרפורציה) המעי הדק בלבד. לאחר מכן - ובניגוד להמלצת פרופ' מעין - הופסק הטיפול האנטיביוטי. ביום 12.9.97 כתב ד"ר מרגוליס בגיליון מהלך המחלה, כי " לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה".

ביחס להתרחשויות אלה הוגשו תצהירי עדות ראשית של ד"ר מרגוליס, ד"ר אלון פיקרסקי ופרופ' מעין.

ד"ר מרגוליס הצהיר, כי ביום 11.9.97 התקיימה ישיבה של רופאי המחלקה וביקור גדול של הרופאים. לפי תצהירו, הדעה הרווחת בקרב הרופאים היתה כי יש להפסיק הטיפול האנטיביוטי, בהיעדר סימני זיהום סיסטמיים ולאור החלמת הכוויות בצורה משביעת רצון. מאחר שההחלטה על מתן האנטיביוטיקה היתה של הכירורגים הכלליים, הוחלט באותה ישיבה כי הרופא התורן, ד"ר גוטרייז, יתייעץ עם היועץ למחלות זיהומיות ועם הכירורגים הכלליים בשאלה האם ניתן להפסיק את האנטיביוטיקה. ד"ר גוטרייז מסר לד"ר מרגוליס, כי התייעץ עם פרופ' מעין ואחר כך עם ד"ר פיקרסקי, הכירורג הבכיר שניתח את התובעת, והם החליטו על הפסקת האנטיביוטיקה על פי הפרוטוקולים המקובלים. ביום 12.9.97 ערך ד"ר מרגוליס רישום בדבר ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה בגיליון מהלך המחלה, למען הסדר הטוב ושלמות המעקב. בעדותו בבית המשפט (בעמ' 142-143) אישר ד"ר מרגוליס, כי אינו זוכר אם נכח בביקור הרופאים הגדול ובישיבת הרופאים המצוינים בתצהירו, אינו זוכר את תוכן הישיבה אם אכן נכח בה, וכי למעשה כל האמור בתצהירו ביחס לכך אינו מזיכרונו האישי אלא בבחינת עדות מפי השמועה. כך גם, כמובן, מה שנמסר לד"ר מרגוליס על ידי ד"ר גוטרייז הוא בבחינת עדות מפי השמועה, אם כי ביחס לכך העיד ד"ר מרגוליס כי הוא זוכר את הדברים היטב.

ד"ר אלון פיקרסקי הוא כירורג בכיר בהדסה. על פי תצהירו ודוח הניתוח, ד"ר פיקרסקי היה הרופא הבכיר שהשתתף בניתוח, יחד עם ד"ר ונטוררו. ד"ר פיקרסקי הבהיר, כי אינו זוכר את פרטי המקרה והוא עורך את תצהירו לאור הרישומים בתיק ועל פי ניסיונו הרפואי ודרך עבודתו. לדבריו, על פי המקובל ברפואה הכירורגית במועד מסירת העדות ובשנת 1997, במקרים של פרפורציה של המעי הדק בלבד ובהיעדר תוכן מעי בחלל הצפק, יש לתת טיפול אנטיביוטי מונע לתקופה של 24 שעות עד שבוע, אלא אם כן תרביות דם נמצאות חיוביות. ד"ר פיקרסקי הצהיר, כי ההחלטה על מתן הטיפול האנטיביוטי בתום הניתוח התקבלה על ידו כמי ששימש הכירורג הכללי הבכיר שביצע את הניתוח. לאחר הניתוח הועברה התובעת למחלקה לטיפול נמרץ, והרופאים שם אישרו את הטיפול ולא שינו אותו. ביום 7.9.97 אחר הצהרים הועברה התובעת ליחידת הכוויות. ביום 11.9.97 הופסק הטיפול האנטיביוטי לאחר התייעצות עם פרופ' מעין ועם הכירורגים. על פי ד"ר פיקרסקי, מבחינה כירורגית היתה הצדקה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97 ואף לפני כן. לדבריו, בכל מהלך אשפוזה של התובעת לא היה לה חום גבוה ותרביות הדם שנלקחו היו שליליות. בהיעדר ממצאים מיוחדים אחרים, ומאחר שפרופ' מעין לא ציין כל סיבה מיוחדת להמשיך את מתן האנטיביוטיקה, הוחלט להפסיקה על פי הפרוטוקולים המקובלים. המלצתו של פרופ' מעין להמשיך בטיפול האנטיביוטי ניתנה על פי פרוטוקולים שהיו מקובלים בעבר, אך לא היו מקובלים יותר בספטמבר 1997. גם בדיעבד, לאחר שנודע לו אודות ההלם הספטי שפיתחה התובעת, סבור ד"ר פיקרסקי כי ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה היתה נכונה ובהתאם לרפואה המקובלת. ד"ר פיקרסקי אינו זוכר עם מי מהכירורגים התייעץ ד"ר גוטרייז ביום 11.9.97 - איתו או עם ד"ר ונטוררו. בעדותו בבית המשפט ביחס לרישום מיום 12.9.97 "לפי סיכום עם הכירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה", אמר: " ... זה חייב להיות אני, זה אומר שד"ר מוריס דיבר איתי. ד"ר מוריס ונטרורו הוא הרופא שניתח את ד' יחד איתי ואז כשכתוב לפי סיכום [עם] הכירורגים אז יכול להיות שסיכמו את זה או איתי או עם מוריס, אבל מוריס לא היה מחליט לבד, הוא היה חייב להתייעץ איתי." (בעמ' 199, שורות 6-9). ד"ר פיקרסקי אישר, כי אינו זוכר אם התייעצו איתו או עם ד"ר ונטוררו, " אבל זה לא משנה. ... יש נהלים. ... תמיד היתה שיחה בינינו וההחלטה על הפסקת אנטיביוטיקה היא החלטה שאנו מקבלים על סמך מצבו של החולה, פלוס אלמנט הזמן שהוא גם חשוב פה. ... מה שקורה תמיד זה שאיזה שהוא תורן מחלקה מתקשר אלינו ושואל אם אפשר להפסיק אנטיביוטיקה ואז אנו מחליטים על סמך מצב החולה ... הם מתקשרים גם על כל דבר אחר. ... כך היא דרך העבודה שלנו" (בעמ' 199, שורה 12 - עמ' 200, שורה 10). ד"ר פיקרסקי אישר, כי אינו זוכר אם נמסר לו דבר היעוץ שנתן פרופ' מעין והמלצתו ביחס להמשך מתן האנטיביוטיקה, אם כי סביר להניח שכן: " ...ברגע שרופא רואה שאמרתי ככה ושלמה מעיין אומר ככה, הוא מיד מדבר עם שנינו. כך זה עובד. גם אני מדבר עם פרופ' מעיין כי אנו חברים טובים ומטרתנו משותפת. זה מה שקרוב לוודאי קרה, אך אני לא זוכר." (בעמ' 200, שורות 11-23).

פרופ' מעין הצהיר, כי בספטמבר 1997 שימש בין היתר יועץ למחלות זיהומיות למחלקה לכירורגיה כללית, תפקיד העובר ברוטציה בין רופאים בכירים במחלקה בה הוא משמש, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית במחלות זיהומיות. אז כהיום, דגל באסכולה הרפואית על פיה באופן רוטיני, בחולי טראומה במעי שעברו ניתוח מתקן ובמקרים של פרפורציה חבלתית תוך בטנית, יש לטפל באנטיביוטיקה במשך 14 יום לאחר הניתוח. על פי אסכולה זו, המליץ במקרה של התובעת להמשיך בטיפול האנטיביוטי 10-14 יום. מאחר שהפגיעה היתה במעי הדק ולא היתה עדות לפריטוניטיס, לא ראה נסיבות מיוחדות שהצדיקו טיפול אנטיביוטי ממושך יותר.

תצהירו של פרופ' מעין לא הוגש במסגרת ראיות הנתבעת, אלא בבקשה מיוחדת (בש"א 5086/07), בעיצומה של שמיעת העדויות בתיק. בבקשה להוספת הראיה נטען, כי זו נדרשת כדי להפריך את הטענה שהעלה פרופ' דגן לראשונה בעדותו, לפיה היה מקום להתמיד בטיפול האנטיביוטי שניתן לתובעת 10-14 יום בין היתר בשל הכוויות הנרחבות מהן סבלה. כפי שאפרט בהמשך, הגם שבתצהירו העיד פרופ' מעין כי פרט לפרפורציה של המעי הדק ממנה סבלה התובעת, לא היו נסיבות מיוחדות שהיוו שיקול בהחלטתו בדבר משך הטיפול האנטיביוטי הנדרש, בעדותו בבית המשפט לא רק שלא הפריך את טענתו של פרופ' דגן בדבר הצורך בטיפול אנטיביוטי ממושך יחסית נוכח הכוויות, אלא למעשה חזר עליה מספר פעמים.

ד"ר גוטרייז, אשר על פי הנטען קיים את ההתייעצויות לגבי המשכו או הפסקתו של הטיפול האנטיביוטי עם פרופ' מעין ועם מי מהכירורגים, לא נתן תצהיר ולא הובא לעדות.

20.       לטענת הנתבעת, הפסקת הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97 היתה נכונה ומוצדקת, או לכל הפחות סבירה. טענה זו נסמכת על שני אדנים מרכזיים: האחד - טיפול אנטיביוטי של כ- 7 ימים במקרה של התובעת הוא בהתאם לאסכולה רפואית מוכרת ומקובלת; השני - אין חובה על הרופא המטפל להסכים עם יעוץ שקיבל ממומחה, והוא רשאי לסטות ממנו. בשתי סוגיות אלה הרבו ב"כ הצדדים לחקור ולברר, כמפורט להלן.

החלטה על תחילתו וסיומו של טיפול אנטיביוטי, קבלת יעוץ ותיעודם

21.       ד"ר פיקרסקי הסביר (בעמ' 202, שורות 12-23), כי במקרים של פגיעה רב-מערכתית, הרופא המטפל הוא שאחראי על הטיפול הכולל בחולה ועל האינטגרציה בין תחומי הטיפול השונים בו. הרופא המטפל משתנה בהתאם לשלבי הטיפול בחולה והמעבר ממחלקה למחלקה (חדר מיון, טיפול נמרץ, יחידת הכוויות). לפיכך, לדבריו, במקרה זה, בעת ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה, הרופא האחראי היה הרופא המטפל ביחידת הכוויות. על פי ד"ר גבע, לעומת זאת, כאשר מדובר בהחלטות הנוגעות לטיפול אנטיביוטי, גם במצבים בהם מתייעצים עם מומחה למחלות זיהומיות, " ... תמיד החלק השני זה הקלינאי, במקרה זה הכירורג וההחלטה בסופו של דבר היא שלו ... מכיוון שהוא זה שנמצא עם החולה" (בעמ' 243, שורות 2-10; בעמ' 259, שורות 5-15). עוד לשיטתו, כאשר הטיפול באותה חולה מערב שלוש מחלקות - פלסטיקה, כירורגיה ומחלות זיהומיות - בכל הקשור לבטן, החולה היא "של" הכירורג, שביצע את הניתוח, ובכל מקרה " הפלסטיקאי לא מקבל שום החלטה", ו- " אוי ואבוי אם הפלסטיקאי היה מתחיל לטפל בבטן" (בעמ' 264, שורה 6 - עמ' 267, שורה 25). בהקשר זה, כינה ד"ר גבע את דבריו של ד"ר פיקרסקי לפיהם הרופא בעל האחריות הכוללת הוא הרופא המטפל במחלקה בה מאושפזת החולה, ובמקרה זה ביחידת הכוויות, " דבר שטות שלא מקובל בשום מקום" (בעמ' 266, שורה 22).

אשר לצורך בייעוץ, פרופ' מעין אישר בעדותו, כי בהיעדר סימני זיהום, ההחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מתקבלת בדרך כלל על ידי הרופא המנתח, ללא קבלת יעוץ מומחה למחלות זיהומיות, וזאת בהתאם לפרוטוקולים קיימים שנכתבו על ידי רופאי המחלקה למחלות זיהומיות (בעמ' 310, שורות 6-23; בעמ' 312, שורות 17-23). לדבריו, ההתייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות תיעשה בדרך כלל לענין השאלה מתי להפסיק את הטיפול האנטיביוטי (שם). גם פרופ' דגן הסכים (בעמ' 93, שורה 12 - עמ' 94, שורה 17), כי בחלק מהמקרים, לרבות במחלקות כירורגיות במקרים של ניתוחים עקב טראומה בטנית, החלטות על מתן אנטיביוטיקה ועל הפסקת אנטיביוטיקה מתקבלות מבלי לקבל יעוץ ממומחה למחלות זיהומיות. פרופ' דגן הסביר, כי החלטות כאמור יכול שיתקבלו באותם מקרים או במסגרת תהליכים מוסכמים, הנמנים עם מקרים המוגדרים בפרוטוקולים או בהנחיות בית החולים או המחלקה. בכל מקרה אחר, יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, כונן הזמין תמיד, ואם הדבר לא נעשה, הרי שזוהי סטייה מן הפרקטיקה הנכונה. בכל מקרה, גם ההנחיות בדבר סוג האנטיביוטיקה ומשך הטיפול בה במקרים השגרתיים, המוגדרים בפרוטוקולים כאמור, נקבעים על ידי המחלקות השונות בתיאום עם המומחים למחלות זיהומיות ובהתאם לעצתם.

עוד ביחס למתן יעוץ, העיד פרופ' מעין, כי על פי הרוטינה בהדסה, יש לתעד תוכנם של ייעוצים בכתב, בגיליון מהלך המחלה, בין על ידי המומחה המייעץ בעת ביקורו את החולה ובין על ידי הרופא הנועץ במקרה שהייעוץ ניתן טלפונית (בעמ' 303, שורה 24 - עמ' 304, שורה 11). בענייננו, ראה פרופ' מעין את התובעת וערך רישום בדבר ממצאי הבדיקה והמלצתו בעקבותיה, וביקש להעביר כמקובל את המלצתו, שמבחינתו היא מחייבת, לכירורג המטפל (בעמ' 303, שורות 15-22; בעמ' 304, שורות 13-15). עם זאת, הסביר פרופ' מעין, כי ללא כל ספק, " ... מי שמחליט בסופו של דבר, הוא המנתח, הוא היה בבטן, הוא יצא מהבטן, הוא בודק את הבטן שלה כל יום והוא זה שמקבל את ההחלטה הסופית" (בעמ' 306, שורות
2-7). אשר למשקל המלצתו ולפרקטיקה הראויה במקרה של דעה או החלטה סותרת של הרופא המחליט, העיד פרופ' מעין: " ... בדרך כלל כשיש דיסקרפנס בין מה שאנחנו אומרים לבין מה שמחליט הרופא המטפל, אז יבואו אלינו בשאלה. מדוע אתה רוצה לתת כל כך הרבה אנטיביוטיקה, שאנחנו בדרך כלל נותנים פחות. נכון, זה מה שבדרך כלל קורה. ... לדעתי חוות הדעת שלי היא מחייבת, ואז זה נתון לשיקולו של הרופא המטפל אם למרות שאני כתבתי דבר אחד, הוא עשה דבר אחר, אם לפנות אלי או לא, זה לשיקול דעתו. מקובל בדרך כלל, ואני נותן ייעוצים עד אתמול, כולל אתמול, שאם יש דיסקרפנס אז תהיה פנייה אלי." (עמ' 306, שורות 8-26). בהמשך, בתשובה לשאלה האם סבור פרופ' מעין שלו שעו להמלצתו, ההתדרדרות במצבה של התובעת היתה נמנעת, אמר: " אני הייתי אומר ככה, זו שאלה חשובה מאוד, אולי מכל השאלות ששאלת, ... אני הייתי מרגיש יותר נוח אם ההמלצות שלי היו מקוימות." (בעמ' 322, שורה 18 - עמ' 323, שורה 1). פרופ' ברזילי העיד, כי תמיד ההחלטה הראשונית על מתן אנטיביוטיקה היא של הרופא המטפל, לרבות במחלקה הכירורגית במקרים של ניתוחי טראומה בטנית, וכי בדרך כלל ברפואה הנוהגת מתייעצים עם מומחה למחלות זיהומיות (בעמ' 148, שורות 20-23). אשר להפסקת טיפול אנטיביוטי, כבכל נושא ברפואה, ההחלטה הסופית היא בידי הרופא הבכיר ביותר שנמצא במקום באותה סיטואציה. ואולם, ההחלטה היא תוצאה של הליך מסודר ומובנה שכולל התייעצות עם מומחים רלוונטיים, ובכלל זה יעוץ אנשי מחלות זיהומיות (בעמ' 148, שורה 24 - עמ' 149, שורה 8). כאשר מדובר בחולה מורכב ובמחלה מתפתחת, יש רצון להתייעץ ולשתף גורמים נוספים בשרשרת קבלת ההחלטה על מנת להגיע להחלטה מושכלת (בעמ' 149, שורות 14-17). במקרה של חולים שהיו מאושפזים במחלקה לטיפול נמרץ בניהולו, העיד פרופ' ברזילי באשר להחלטות על טיפול אנטיביוטי: " אני מחליט אבל מכניס את הזיהומולוגים לתמונה. אני בד"כ גם ממלא את מה שהיועצים שלי מבקשים אותי לעשות, זו גם תכונה שהיא חלק מההתנהלות היומיומית. אם זיהומולוג אומר לי לטפל 10 עד 14 יום אני עושה כן. ... הנוהל וסדר העבודה הוא ... היה וקיבלתי יעוץ, ויעוץ זה לא נעשה תוך כדי הליכה במסדרון, אלא זה דבר מוסדר כולל כיתוב בגליון, אנהג לפי היעוץ. זוהי זכותי וחובתי כמנהל להחליט להפסיק את זה אם אני חושב שזה לא מתאים, שזה גורם נזק או מיותר, זו תמיד אפשרות." (בעמ' 155, שורות 10-22). פרופ' בלוק אף הוא סבור, כי זכותו של הרופא המטפל להחליט לסטות מהמלצת יועץ מומחה ולפעול באופן שונה על פי עקרונות אחרים מאלה שעמדו בבסיס המלצת היועץ (בעמ' 328, שורות 19-24). עם זאת, העיד פרופ' בלוק, כי בענייננו אינו יודע מדוע לא קיבלו את הייעוץ שניתן על ידי פרופ' מעין (בעמ' 329, שורה 3). כמו כן, אם התייעצו עם רופא אחר, סבור פרופ' בלוק כי היה צריך לתעד זאת (בעמ' 331, שורות 3-4). ואולם, הוא אינו יודע לומר האם היעדר התיעוד בדבר השיקולים על בסיסם הוחלט להפסיק את הטיפול האנטיביוטי אינו תקין (בעמ' 331). פרופ' רובינשטיין אינו רואה כל פגם בעובדה כי התיעוד היחיד המופיע בגיליון מהלך המחלה בקשר עם הפסקת האנטיביוטיקה נערך בדיעבד, ביום שלאחר מכן ("לפי סיכום עם הכירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה"). לדבריו, " צורת הכתיבה הזו היא הצורה המקובלת. ... זה הנוהל המקובל והרגיל, בעיקר כשהחולה הוא חולה המחלקה ולא חולה אישי של רופא מסוים" (בעמ' 178, שורות 21-25). גם ד"ר גבע סבור שהרישום המתעד את ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה תקין: " האם היה צריך לעשות פרוטוקול של הדיון? אני לא יודע, יכול להיות שכן, יכול להיות שלא, זה לא השאלה, אני לא אחראי על הרוטינות בהדסה." (בעמ' 259, שורות 16-18), ובהמשך: " ... הרימו טלפון לכירורג, ... אמרו לו תשמע, מעיין אמר ככה, אנחנו יום ה 14, 12, 10, מה אתה חושב? אמר לא, עזבו, תפסיקו, תפסיקו, וככה הכירורגים עובדים, אתה צריך להכיר איך זה עובד. לא באים ועושים איזה שהוא דיון ורושמים פרוטוקול של חמישה עמודים. ..." (בעמ' 261, שורות 1-7).

22.       בהתייחס למקרה הפרטי של התובעת, פרופ' מעיין הסביר בעדותו, כי סבר שיש להמשיך במתן הטיפול האנטיביוטי במשך 10-14 יום, מאחר שהתובעת סבלה מחבלה מורכבת (Multiple Trauma) - לא רק רסיס שחדר לבטן, אלא גם כוויות (בעמ' 303, שורות 1-5; בעמ' 311, שורות 15-19). לדבריו, הוא מודע לכך שלפי ההנחיות הקיימות בספרות הרפואית, במקרי חבלה דוגמת זה של התובעת, משך הטיפול האנטיביוטי המקובל הוא בין 5 ל- 7 ימים, אולם היום כאז פרופ' מעין בדעה שבמקרה של שאלה לענין משך האנטיביוטיקה, עדיף להאריך ולא לקצר (שם, שורות 6-14). כך במקרה פחות מורכב משל התובעת, ובמקרה שלה על אחת כמה וכמה (בעמ' 312, שורות 9-14). פרופ' בלוק הסכים בעדותו, כי התובעת היתה חולה מורכבת, ואמר כי על פניו נראית לו המלצת פרופ' מעין באשר למשך נטילת האנטיביוטיקה סבירה (בעמ' 327, שורות 14-25). על פי פרופ' דגן (בעמ' 99, שורה 24 - עמ' 100, שורה 28), המקרה של התובעת אינו שגרתי משלושה טעמים: ראשית, הטראומה שנגרמה למעי אינה מינורית. מדובר בארבעה קרעים " גדולים יחסית ולא יפים"; שנית, הניתוח בוצע מספר שעות ולא מספר דקות לאחר הפגיעה, זמן שבמהלכו יכול היה, בסבירות גבוהה, לזלוג מתוך המעי לחלל הצפק חומר איריטנטי (מגרה) מאוד המקל בצורה משמעותית ביותר על היווצרות זיהום; שלישית, התובעת הגיעה לבית החולים עם טראומה רב מוקדית - פרט לפגיעה במעי, סבלה התובעת מכוויות על פני כ- 60% משטח הגוף, מגוף זר ברגל ומפגיעה בעין. מבין אלה, לכוויות השפעה משמעותית ביותר, מאחר שהן מחלישות את מנגנוני ההגנה של הגוף, באופן המקל הן על התפתחות זיהום והן על התפשטותו (ראו גם בעמ' 103, שורה 21 - עמ' 104, שורה 3). ואכן, בשל הכוויות או בעטיו של הטיפול בהן, בימים הראשונים שלאחר הפגיעה, ירדה כמות הכדוריות הלבנות בדמה של התובעת לערכים נמוכים מאוד, מה שמעיד על חסר חיסוני. על כן, סיכם פרופ' דגן, במקרה זה היה מקום לקבל יעוץ מומחה למחלות זיהומיות, כפי שאמנם נעשה. ד"ר גבע, לעומת זאת, התקשה להעריך האם היה נכון לראות בתובעת חולה מורכבת: " היו לה שני סוגי פגיעות, הייתה לה פגיעה במעי הדק והיו לה כוויות. אני לא יודע אם זה עושה למורכב או לא מורכב." (בעמ' 244, שורות 19-21), אולם בהמשך קבע, כי " ... היא לא הייתה מורכבת, כי יש פה שני מצבי מחלה, שאחד הסתיים [הבטן] והשני התפתח [הכוויות] , ביניהם היה רווח של כמה ימים באמצע, ולא היה מצב שהיו כוויות וזיהום בחלל הבטן בו זמני. ... לא היה בכלל מצב של זיהום בבטן." (בעמ' 245, שורות 12-19; בעמ' 262, שורות 15-21). ד"ר גבע סבור, כי במקרה של התובעת לא היה צורך בייעוץ מומחה למחלות זיהומיות - לא לצורך התחלת הטיפול האנטיביוטי ולא לצורך הפסקתו, כיוון ששני המצבים היו מצבים רוטיניים, ללא שום דבר חריג, וחלים עליהם פרוטוקולים מקובלים (בעמ' 247, שורה 13 - עמ' 248, שורה 17, ובמקומות נוספים). לדבריו, יעוץ מומחה למחלות זיהומיות נדרש רק במקרה "סופר מסובך": " ... אם אנחנו מדברים על אנטיביוטיקה ואתה רואה שזה סופר מסובך, אז אתה קורא למחלות זיהומיות, אתה אומר לו תשמע, יש לי פה דילמה, מצד אחד ככה, מצד שני ככה, אני כבר התבלבלתי, בוא אתה תעשה לי קצת סדר, והמומחה למחלות זיהומיות, במקרים האלה, הבעייתיים של בו זמנית חמישה דברים, הוא עושה לך סדר בחיים." (בעמ' 263, שורות 2-7). מיד בהמשך, אישר ד"ר גבע, כי לזיהומולוג יתרון יחסי במקרים המערבים חמישה גורמים, אבל כאשר מדובר בשני גורמים בלבד הכירורג יודע בדיוק כמו הזיהומולוג, ואף אינו צריך לנמק מדוע החליט לפעול אחרת מהמלצתו של האחרון (בעמ' 263, שורות 10-26).

משך הטיפול האנטיביוטי - אסכולות רפואיות

23.       אין חולק שהטיפול האנטיביוטי לא ניתן ולא צריך היה להינתן בשל חשש לזיהום שמקורו בכוויות. הן הרופאים המטפלים והן המומחים שהעידו החזיקו בעמדה אחידה, לפיה אין לטפל בכוויות באנטיביוטיקה אלא מקום שיש חשד ממשי או הוכחה לזיהום סיסטמי, וזאת בעיקר על מנת להימנע מצמיחת זני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה השכיחים בחולי כוויות. הכל הסכימו, כי נוכחות חיידקים על פני שטח הכוויה היא דבר שגרתי ואינה מהווה התוויה לטיפול אנטיביוטי (לענין זה ראו סעיף 1 לתצהיר עדותו הראשית של ד"ר מרגוליס; עדותו של ד"ר עד אל בעמ' 49, שורות 22-25; עדותו של פרופ' דגן בעמ' 100, שורה 29 - עמ' 101, שורה 5, בעמ' 103, שורות 20-21, ובעמ' 137, שורה 28 - עמ' 138, שורה 5; חוות דעתו של ד"ר גבע ועדותו בעמ' 248, שורות 3-7, ובעמ' 239, שורות 20-24).

אין גם חולק, כי הטיפול האנטיביוטי ניתן לתובעת בשל החבלה הבטנית. אלא שהרופאים המטפלים והמומחים השונים חלוקים ביניהם בשאלת משך הטיפול האנטיביוטי הראוי והנדרש. ד"ר פיקרסקי העיד אודות הפרוטוקולים המקובלים עליהם נסמכה ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97. בעדותו הבהיר, כי מדובר בפרוטוקולים הנובעים מספר הלימוד ("הטקסט בוק") או ממאמר מפתח מסוים, וכי " אם אתה קורא בספרים, אז פגיעה במעי הדק, ... היה מקובל לתת בין 2 ל- 5 ימים. היום זה עוד פחות ... 24 שעות וזהו. בעבר הרחוק היו נותנים יותר. אבל זה היה פסה כבר בשנת 1997 מעל עשרה ימים. בשנת 1995 עד 1997 היה מקובל לתת בין 2 ל- 5 ימים." (בעמ' 200, שורה 27 - עמ' 201, שורה 6). ד"ר פיקרסקי הסתמך על הספר של מטוקס, המהדורה הישנה משנת 1991 (" בשנת 1996 הוציאו מהדורה נוספת, אך לא קיבלנו אותה אז"), שהוא לדבריו " התנ"ך של הטראומתולוגים" (בעמ' 201, שורות 11-17). אשר לחולי כוויות הסובלים מחסר חיסוני, לדבריו, על פי הספר הנ"ל, " זה לא רלוונטי מה הפגיעות הנוספות שיש לחולה לגבי החלטה שלי איזה כיסוי אנטיביוטי לתת ומה משך הכיסוי" ו- " הטיפול המניעתי לפגיעה הבטנית יהיה זהה" (בעמ' 201, שורות 18-28). כזכור, בחוות דעתו קבע פרופ' דגן, כי האנטיביוטיקה ניתנה כטיפול בזיהום שאפשר שכבר התחיל עקב יציאת חיידקים מתוך המעי הפגוע אל חלל הבטן, ולא כטיפול מונע, וכי לפיכך היה מקום להתמיד בו 10-14 יום. כך גם בעדותו בבית המשפט הסביר, כי היה מקום להתייחס למקרה של התובעת כמקרה שאינו שגרתי בין היתר בשל זליגת תוכן מעי לחלל הצפק, כך שהנחת המוצא במתן האנטיביוטיקה היתה קיומו של זיהום. נזכיר כי, כפי שפורט בפרק העובדתי, בדוח הניתוח לא היתה התייחסות כלשהי לנוכחות תוכן מעי בחלל הבטן. ד"ר פיקרסקי הסביר בהקשר זה: " ... זיהינו שרסיס אחד בקוטר של 2-3 מ"מ חדר את המעי ארבע פעמים ונתקע בדופן של המעי בחלק הפנימי בפעם הרביעית. ... המעי שהוא מגיע למצב כזה הוא עושה עצירה של התנועתיות העצמונית של השריר במעי, זאת הסיבה שבנוכחות חורים קטנים, כמו שהיו לה, אין שפיכה של תוכן, כי זה בעצם מכווץ האזור הזה. בנוסף חשוב לציין ... לא היה קרעים במעי. ... היה חור כמו שתיקח שיפוד ותעשה חור, זו היתה הפגיעה והיא היתה מאוד מאוד ממוקדת." (בעמ' 196, שורות 10-17). האם ציינה בתצהירה, כי הרופאים הסבירו לה שמטרת האנטיביוטיקה היא למנוע זיהומים שעלולים להופיע. ב"כ הנתבעת עימת את פרופ' דגן עם העובדה לפיה דוח הניתוח אינו מציין נוכחות תוכן מעי בתוך חלל הצפק, דבר העומד לכאורה בסתירה לעדותו כאמור לעיל. על כך השיב פרופ' דגן (בעמ' 101, שורות 6-24): " נכון הוא שזה היה התיאור. לא נכון ולא יכול להיות שלא היה נוזל מעי בתוך חלל הבטן, כאשר יש 4 קרעים במעי הדק. ... אי אפשר גם לדעת באיזה מידה יש תוכן מעי דק בחלל הצפק כאשר יש שם גם דם ואתה לא יודע מה האחוז מתוך הדם הזה זה נוזלים. התוכן של המעי הדק אינו צואתי כמו המעי הדק [צ"ל הגס] , אלא הוא נוזל בכמות קטנה, שמכיל חומרים שהם בעייתיים ביותר, וגם יכול להכיל חיידקים ולכן אתה לא יכול בהסתכלות לדעת אם יש או אין. ... התיאור הנכון היה צריך לומר 'אין עדות', ולא 'אין נוזל'. ... מה שאומרת הרפואה שבכל התנקבות של המעי הדק יש יציאה של נוזלים ..., לא כל שכן ב- 4 התנקבויות שאינן מקרוסקופיות, ולכן מבחינה פיזיולוגית הן גדולות. אם הן נראות בעין בלתי מזויינת הם גדולים ... לכן אין סיכוי שלא יצא נוזל." גם פרופ' רובינשטיין הסכים, כי " תמיד הנחת העבודה היא שיש זיהום כאשר מדובר בקרע של מעי בבטן, ותמיד הנחת העבודה שיש זיהום שיש פגיעה מלחמתית, לרבות אירוע פח"ע." (בעמ' 188, שורות 16-17, וכן שורות 26-28). אף פרופ' בלוק סבור, כי הטיפול האנטיביוטי שניתן לתובעת ניתן כטיפול מוקדם שאינו טיפול מונע: " ... זה טיפול מוקדם בהנחה שאם לא יהיה טיפול אז יהיה התפתחות של זיהום יותר קשה. מה הבדל בין זה לבין פרופילקטיקה, פרופילקטיקה ניתן בזמן לפני שמזהמים את האזור. עכשיו פה היה מאחר שהיה ניקוב של מעי דק, אם היה זיהום, זה היה כבר אנחנו כבר מאחורי זה ואז הטיפול נחשב טיפול מוקדם ב PRESUMED INFECTION , בהנחה שיש זיהום, והכוונה לטפל בזה מוקדם, שלא יתפתח מצב יותר חמור." (בעמ' 332, שורות 1-16; וראו גם דבריו של ד"ר גבע בעמ' 244, שורות 1-7).

פרופ' דגן נשאל האם קיימת אסכולה רפואית הדוגלת במתן אנטיביוטיקה במשך 24 שעות עד שבוע במקרים של פרפורציה של המעי הדק, וכאשר בוצע ניתוח להסרת הגוף הזר שחדר. הוא השיב (בעמ' 102, שורות 11-28), כי אינו מכיר אסכולה מקובלת הדוגלת במתן אנטיביוטיקה למשך סדר גודל של 24, 48 או 72 שעות במקרה של טראומה קשה, כפי שאירע אצל התובעת. מתן אנטיביוטיקה במשך 24-48 שעות מקובל במסגרת טיפול מונע המבוצע במקרה של פריטוניטיס סטרילית שקורית בחלל הצפק שמקיף איזשהו איבר מזוהם מבודד, שאותו ניתן להוציא, כגון תוספתן או כיס מרה. במקרה כזה, ניתן כיסוי אנטיביוטי מחשש שאותו איבר מזוהם ייפגע במהלך הניתוח והזיהום יתפשט לחלל הבטן. אם בסיום הניתוח מעריכים כי האיזור נקי, מפסיקים את הטיפול תוך 24-48 שעות (ראו גם בעמ' 105, שורות 20-27 - הפניה לספר של מנדל). גישה אחרת, על פי פרופ' דגן, דוגלת במתן אנטיביוטיקה במשך 5 ימים עד שבועיים במקרים לא מסובכים, למשל במקרה של בחור בן 18, בריא לחלוטין, שנדקר ברחוב על ידי סכין, וזו פגיעתו היחידה. פרופ' דגן הסכים כי על פי הספר של מנדל, במקרה של פרוצדורה כירורגית, יש לתת טיפול אנטיביוטי במשך 5-7 ימים על פי חומרת הזיהום, התגובה הקלינית וחזרת הספירה הלבנה לנורמה. עם זאת, לדבריו, על פי הטקסט, יש להתחיל במתן האנטיביוטיקה לפני הניתוח, ואילו במקרה שלנו מתן האנטיביוטיקה החל רק לאחר הניתוח. שנית, הספר מדבר על המצב הכללי, ללא התייחסות למצבים מיוחדים אפשריים: " האם הוא אומר לך בחולים עם חסר אימונולוגי, או בחולים השוכבים בטיפול נמרץ עם בעיות נוספות? אנו מלמדים את הסטודנטים ואת המתמחים שאין אף ספר שעונה על מקרים פרטיים. ספר נותן את הקו המנחה שממנו צריכים לצאת ולדון על החולה הספציפי שלך. ... הטיפול המקובל הוא ב- 5-7 ימים אם מדובר בבעיה מבודדת של זיהום בבטן." (בעמ' 104, שורה 14 - עמ' 105, שורה 19). ובהמשך: " ... אין צורך להביא ספרות שאומרת שצריך לדון לכל מקרה לגופו לעניין. שהרי זה האלף בית. הספרות שאומרת שבמצבים של חסר אימונולוגי וכו' כפי שדנו קודם, ספרות ענפה ביותר, ומקובלת על כל אחד מהרופאים שבמצבים כאלה צריך לטפל יותר. ... זה לא רק חוסר אימונולוגי ... הבאתי את כל הטיעונים למה חולה כזאת איננה ... עם מקרה מבודד של בעיית מעי. ... דעתי על טיפול ממושך יותר, ועל צורך בייעוץ של מומחה לאנטיביוטיקה במצב כזה היא גם דעתם של המומחים למחלות זיהומיות שהיו באותה עת במרכז הרפואי הדסה, שראו צורך לתת ייעוץ, נכתב בגיליון ייעוץ של ד"ר מעיין שמדבר על להפסיק אנטיביוטיקה לאחר כעשרה עד ארבעה עשרה יום כטיפול מקוצר." (בעמ' 130, שורה 27 - עמ' 131, שורה 14). יתרה מזו, פרופ' דגן סבור שיש לקרוא את המלצת פרופ' מעין בדבר המשך מתן האנטיביוטיקה כך שיש להמשיך בטיפול 10-14 יום ולקבל את הסכמת הכירורגים להפסיקו רק כעבור 10-14 יום. כלומר, להבנתו של פרופ' דגן, פרופ' מעין ראה אפשרות שהכירורגים יבחרו להמשיך את מתן האנטיביוטיקה אף מעבר ל- 10-14 יום בהתאם למצבה של התובעת (בעמ' 104, שורות 3-13).

פרופ' רובינשטיין, הגם שהוא סבור כי פרופ' דגן " הוא רציני ביותר ואחד האנשים המוליכים בארץ במחלות זיהומיות של ילדים" (בעמ' 177, שורות 18-19), מחזיק בדעה אחרת. לשיטתו, בפגיעות של המעי הדק יש להגביל את משך הטיפול האנטיביוטי ליום-יומיים לכל היותר, וטיפול ממושך יותר אף חושף את החולה לנזקים שבמתן אנטיביוטיקה (בעמ' 171, שורות 7-14; בעמ' 191, שורות 20-21). לא זו אף זו, לדברי פרופ' רובינשטיין, כאשר מדובר בפגיעות במעי הדק, להבדיל מן המעי הגס, זוהי האסכולה היחידה הקיימת ו"אף פעם" אין לתת טיפול אנטיביוטי ממושך (בעמ' 174, שורה 26 - עמ' 175, שורה 5). ובהמשך: " המהדרים של המהדרים אומרים 5-7 יום ואנו אומרים 1-3 ימים." (בעמ' 176, שורות
15-16). הוא גם אינו סבור כי המקרה הפרטי של התובעת היה חריג בהקשר זה, בשל הכוויות מהן סבלה או בשל הספירה הלבנה הנמוכה שהדגימה. לדבריו, כוויה איננה מזהמת משנית של חלל הבטן. אשר לספירה הלבנה - הספירות הלבנות הנמוכות של התובעת נעו סביב 2000 תאים לבנים לממ"ק, וכל עוד אין הספירה יורדת מתחת ל- 1,000 או אף מתחת ל- 500 תאים לבנים לממ"ק אין בכך כדי לשייך את החולה לקבוצת סיכון מיוחדת. במילים אחרות, יכולת הלחימה של אנשים בעלי כ- 2,000 תאים לבנים לממ"ק בזיהומים אינה נופלת משל אנשים בעלי מספר גבוה יותר, תקין, של כדוריות לבנות (בעמ' 171, שורה 15 - עמ' 172, שורה 9). יתרה מזו, לשיטתו של פרופ' רובינשטיין, " ייתכן ומתן מועט ביותר של
3-4 ימים של האנטיביוטיקה, כפי שהמצב שלה מתווה, בכלל לא היה מביא את הפ.א.
[PA] לתמונה, מפני שהפ.א. צמח רק בגלל הלחץ האנטיביוטי המיותר שהיא היתה תחתיו. אילו היינו מתייחסים להמלצה שלי לתת לה 3-4 ימים והיא היתה מנוחלת בחיידק קולי או חיידקי מעי אחרים, כל התמונה של הספסיס היתה הרבה יותר איטית והיה מספיק זמן לתקוף אותה בתרופות פשוטות. זה לקח אחד שאני יכול ללמוד לשיטתי, כשמתן של אנטיביוטיקה מוארך ולא מוצדק יש בו יותר מינוסים מאשר פלוסים." (בעמ' 193, שורות 15-21). עוד העיד פרופ' רובינשטיין, כי הוא סבור שהיעוץ שנתן פרופ' מעין לא היה רציני. ראשית, משום שמומחיותו של פרופ' מעין, היום כאז, היא במחלת האיידס באופן ספציפי (בעמ' 175, שורות 8-9; בעמ' 177, שורות 14-15). שנית, משום שפרופ' מעין הפנה את הרופאים המטפלים להתייעץ לגבי המלצתו עם הכירורגים, בעוד שמומחה אינו נוהג לומר " שיתייעצו עם הלא מומחים לגבי עצתו המומחית", אלא " צריך לתת להם את המשך הדרך ולא לשלוח להחליט לבד" (בעמ' 175, שורה 27 - עמ' 176, שורה 5; בעמ' 177, שורות 26-28). שלישית, משום שפרופ' מעין אינו מבחין בין המעי הדק למעי הגס, בעוד שראוי להתייחס אליהם בצורה שונה לחלוטין (בעמ' 177, שורות 6-9).

פרופ' דגן הסכים עם קביעתו של פרופ' רובינשטיין, לפיה היכולת להילחם בזיהומים נחלשת רק כאשר הספירה הלבנה יורדת מתחת ל- 1,000 או אף ל- 500 תאים לממ"ק. לדבריו, אמנם " בד"כ עד שאינך יורד מתחת ל- 1000 או אפילו מתחת ל- 500 כדוריות לבנות אינך מגדיל בצורה מאוד משמעותית את הסיכון לספסיס", אלא שאמירה זו נכונה רק כאשר התאים הלבנים נדרשים להתמודד עם בעיה אחת בלבד, דוגמת מצבן של חיות מעבדה העוברות דיכוי מכוון של מוח העצם להורדת הספירה הלבנה, ואין החולה סובל מפגיעות נוספות (בעמ' 118, שורות 9-12). לעומת זאת, אצל התובעת היו משתנים נוספים ש"גייסו" את התאים הלבנים לפעולה, ובכללם הכוויות עצמן. במילים אחרות, במצבה של התובעת נדרשה מעורבות של מספר תאים גדול יותר, מאחר שהיו מספר חזיתות להילחם בהן ולא רק חזית אחת (בעמ' 118, שורות 13-26). אמנם, ירידה במספר הכדוריות הלבנות מתרחשת אצל כל חולי הכוויות, אולם אמירה זו נכונה לענייננו " בהבדל אחד: חולה כוויה קשה אין דינו כדין (חולה) כוויה קשה שיש לו קרע במעי וטיפול שלא ניתן מספיק כדי לכסות חיידק" (בעמ' 118, שורות 28-29).

על פי ד"ר גבע, במקרים של פגיעה חודרת במעי הדק, " החולים האלה כרוטינה, מקבלים טיפול אנטיביוטי, אנחנו קוראים לזה במירכאות מונע, כי הוא כבר אין לו מה למנוע, משום ש... אם יש חדירה למעי, יש יציאה של תוכן מעי דק החוצה, ... והטיפול המקובל כיום וזה מופיע בכל מקום, זה סטנדרט של קופת חולים, זה מופיע בהנחיות של משרד הבריאות, הטיפול המקובל הוא בין אחד עד שלושה ימים של אנטיביוטיקה, במירכאות מונעת, והרוטינה היא שלאחר שמופיעה פעולת מעיים, מפסיקים את האנטיביוטיקה או אם אין שום סימנים אחרים, והמעי מראה שהכל בסדר, מפסיקים את האנטיביוטיקה." (בעמ' 243, שורה 18 - עמ' 244, שורה 10). כלומר, לשיטתו של ד"ר גבע, בהתאם לרוטינה המקובלת, אם חזרה פעולת מעיים ואין סימני זיהום, מתן אנטיביוטיקה יופסק לאחר 1-3 ימים (בעמ' 247, שורה 23 - עמ' 248, שורה 2). לא זו אף זו, ד"ר גבע סבור כי בצדק התעלמו הכירורגים מהמלצתו של פרופ' מעין להמשיך את הטיפול האנטיביוטי במשך 10-14 יום. לדבריו, " ... מעיין הוא אדם שמתעסק בתחום מסוים שזה בעיקר האיידס, ואני לא חושב שיש לו הרבה ניסיון בתחום הכירורגי. ... זיהומולוגים אחרים שכתבו את זה מטעם משרד הבריאות, ששאלתי אותם, כולם הסתכלו על זה וצחקו. ..." (בעמ' 253, שורות 16-26).

הפסקת הטיפול האנטיביוטי - דיון בשאלת ההתרשלות

24.       אכן, ההלכה היא, כי בחירה באחת האופציות הטיפוליות האפשריות שהרפואה יודעת ומכירה בעת הרלוונטית אין בה רשלנות, גם אם הטיפול לא נשא פרי ולא הביא לתוצאה המיוחלת, וגם אם בעטיו של הטיפול או לאחריו נגרם לחולה נזק. בענין זה, הפנה ב"כ הנתבעת, בין היתר, לפסק הדין המנחה בענין קוהרי. כך גם בפסק הדין בענין יקירביץ', בסעיף 63 נאמר, כי " ...אם ישנן מספר אסכולות רפואיות החלוקות ביניהן על אופן הטיפול הנאות, והן מוכרות על ידי חלקים משמעותיים בממסד הרפואי, רשאי הרופא לבחור ביניהן מבלי לחוב ברשלנות (ראו פרשת קוהרי, עמ' 172; ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 181)." ואולם, זהו רק חלקה האחד של ההלכה. בפסק הדין בענין קוהרי נקבע, כי הלכה זו חלה רק כאשר אין בהעדפת השיטה האחת על פני האחרת משום היעדר שיקול מקצועי ורשלנות (שם, בעמ' 171). באותו מקרה קבע בית המשפט, כי בחירתם של הרופאים בשיטת הטיפול בה נקטו נעשתה בזהירות ובכובד ראש (שם, בעמ' 170). גם בפסק הדין ב- ת.א. (חי') 258/02 יונתני נ' שירותי בריאות כללית, מיום 6.9.06 (להלן: ענין יונתני), אליו הפנה ב"כ הנתבעת, חזר אמנם בית המשפט על ההלכה האמורה, אך יחד עם זאת גם הדגיש חזור והדגש את החשיבות שבאופן קבלת ההחלטה. זו צריכה להיות פרי שיקול דעת מקצועי ומושכל, והבחירה בין דרכי הטיפול על פי האסכולות הרפואיות השונות צריכה להיעשות תוך שימוש במידת המיומנות והזהירות הנאותות.

בכך שונה ענייננו מן המקרים שנדונו בפסקי דין אלה, כפי שיפורט להלן. מעבר לכך, " נקודת המוצא, ועל כך אין חולק, היא שבית המשפט רשאי לקבוע כי פרקטיקה רפואית מקובלת נגועה ברשלנות." (ענין יקירביץ', בסעיף 63; ענין רייבי, בעמ' 509). סוגיה זו בדיוק עמדה במרכזו של פסק הדין בדיון הנוסף בענין משה. בדיון נוסף זה הפך בית המשפט העליון את התוצאה שנקבעה בפסק הדין
ב- ע"א 935/95, תוך שאימץ את פסק דינה של כב' השופטת ביניש (כתוארה אז), אשר קבעה כי הרופא הנתבע אחראי לנזק שסבלה התובעת חרף העובדה שבמסגרת הטיפול בה נקט בדרך נהוגה ומקובלת. בפסק הדין בדיון הנוסף מובאים דבריה של כב' השופטת ביניש באותה פרשה: "' הנה-כי-כן, ניצבת בפנינו השאלה האם ניתן לקבוע כי שעה שד"ר קליפורד פעל על-פי פרקטיקה שהייתה מקובלת בקרב חלק מרופאי השיניים באותה תקופה, הוא התרשל וסטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא שיניים סביר' ... והיא ממשיכה: 'מקובל עליי כי הוכחה על כך שהנתבע בגין רשלנות פעל באופן העולה בקנה אחד עם הנהוג והמקובל בקרב בעלי המקצוע בתחום שבו עוסק הנתבע, יש בה בדרך-כלל כדי להצביע על כך שהנתבע פעל באופן סביר וללא התרשלות. ... אולם, מבחן זה לקביעת סטנדרט ההתנהגות הראוי אינו המבחן המכריע. השאלה מהי רמת ההתנהגות שעל רופא סביר לנהוג לפיה, היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית-המשפט. ...'. בהמשך דבריה סוקרת חברתי את הפסיקה בארצות המשפט המקובל, ומסקנתה היא כי: '... במקרים מתאימים, ניתן לפסוק כי גם שיטה רפואית מקובלת עלולה להיות רשלנית ...'" (שם, בעמ' 729-730). לדברי כב' השופט אנגלרד בדיון הנוסף (במסגרת דעת מיעוט), " העיקרון העולה מן הדברים הוא כי לעדויות על אודות פרקטיקה רפואית נוהגת יש משקל רב בבוא בית-המשפט להכריע אם התרשל רופא שפעל לפי פרקטיקה זו, אך משקל זה של הפרקטיקה אינו מכריע, וכל מקרה ייבחן לנסיבותיו. בית-המשפט הוא שיקבע את רמת הזהירות הסבירה הנדרשת מרופא על יסוד מכלול השיקולים הנוגעים לעניין." (שם). בהמשך פסק הדין, קובע כב' השופט אור (בדעת הרוב): " ... סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות-נורמטיביות, ועל-כן ייתכנו מקרים, אם כי לא שכיחים, שבהם הפרקטיקה הנוהגת עלולה שלא לענות על סטנדרד ההתנהגות הנדרש. מצטרף אני לעמדתה של חברתי השופטת ביניש בפסק-הדין שלערעור כי קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ, כשלעצמה, את גורלה של שאלת ההתרשלות ... . אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת הוא פראמטר, ואפילו פראמטר חשוב, ... אולם אין הוא הפראמטר היחיד אשר בית-המשפט יתחשב בו." (שם, בעמ' 744-745).

25.       נשוב לענייננו. איני סבורה כי במקרה דנן הפרקטיקה הדוגלת בטיפול אנטיביוטי בן 5-7 ימים במקרה דוגמת זה של התובעת היא פרקטיקה פסולה או רשלנית בהכרח. ואולם, שוכנעתי כי ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה בנסיבות הענין שלפנינו, המהווה הלכה למעשה בחירה בפרקטיקה האמורה, היא שסטתה וחרגה מפרקטיקה רפואית מקובלת ונעשתה באופן רשלני. מסקנתי היא, כי בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה חוברים יחדיו מספר שיקולים אשר משקלם המצטבר מוביל לתוצאה, כי הרופאים התרשלו בכך שהפסיקו את הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97. אעמוד על הטעמים שביסוד מסקנה זו.

כפי שפורט, על פי עדותו של ד"ר פיקרסקי, ההחלטה על תחילת הטיפול האנטיביוטי המשולש בתום הניתוח התקבלה על ידו כמי ששימש הכירורג הבכיר שביצע את הניתוח. אותו טיפול ניתן גם במחלקה לטיפול נמרץ ובהמשך, לאחר העברתה של התובעת ליחידת הכוויות. מהלך הטיפול בתובעת עד לשלב זה, לפי עדויות הרופאים והמומחים שנסקרו לעיל, היה תקין ונעשה על פי המקובל. הכל הסכימו, כי ההחלטה על תחילתו של טיפול אנטיביוטי מתקבלת על ידי הרופא המטפל בהתאם לפרוטוקולים המקובלים למקרים מוגדרים, שבכתיבתם נוטלים חלק מרכזי גם מומחים למחלות זיהומיות.

אשר להחלטה על סיום הטיפול האנטיביוטי, שוכנעתי כי טיפול בן 5-7 ימים נמנה עם אחת האסכולות המקובלות, ככל הנראה זו שאומצה בפרוטוקולים שנהגו בהדסה. עם זאת, מן הראיות עולה, כי הנחיה זו שנכללה בפרוטוקולים הנ"ל חלה מקום שמדובר במקרה של פגיעה בטנית מבודדת ולא במקרה של טראומה קשה ומורכבת, כפי שהיה אצל התובעת. מטבע הדברים, הפרוטוקולים המקובלים אינם דנים במקרים פרטניים בעלי מאפיינים משתנים או מיוחדים, או לכל הפחות אינם כוללים את כל קשת המקרים האפשריים. השתכנעתי, כי נכון היה להתייחס למקרה של התובעת כמורכב ובלתי שגרתי, ובנסיבות הענין לא היה די בקבלת החלטה על פי הפרוטוקולים המקובלים. לפיכך, צריך היה להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות בשאלה בדבר הפסקת האנטיביוטיקה, כפי שאכן נעשה. כמו כן, ריבוי הדעות המקצועיות בשאלת משך הטיפול האנטיביוטי הנכון והראוי, כמובא לעיל, מחזק מסקנתי זו.

26.       כאמור לעיל, הייעוץ ניתן ואף תועד, וב"כ הצדדים הכבירו דרישה בשאלה האם תוכנו של היעוץ שניתן היה נכון. בשאלה זו נוטה אני לסבור כי אכן כך הוא. העדויות הרלוונטיות ביותר ובעלות המשקל הרב ביותר בנושא זה הן עדויותיהם של המומחים למחלות זיהומיות - פרופ' מעין, במסגרת עדותו, ופרופ' דגן ופרופ' רובינשטיין, כעדים מומחים. למעשה, הן פרופ' דגן והן פרופ' רובינשטיין סבורים כי טיפול אנטיביוטי בן 7 ימים במקרה זה לא היה נכון. פרופ' דגן סבור, כי היה מקום לנקוט טיפול ממושך יותר. לעומת זאת, פרופ' רובינשטיין בדעה שצריך היה להסתפק בטיפול קצר יותר. לסברתו, זו האסכולה היחידה ואין בלתה במקרים של פגיעה במעי הדק, ודווקא הארכת הטיפול העמידה את התובעת במצב פגיע. יחד עם זאת, הזכירו הן פרופ' רובינשטיין והן פרופ' מעין גם קיומה של אסכולה שצידדה בטיפול בן 5-7 ימים במקרה דוגמת זה.

לאחר שבחנתי גישות אלה, דעתי היא, כי יש לאמץ את השקפתו המקצועית של פרופ' דגן. בהקשר זה, אני רואה לציין את התרשמותי הכללית מעדותו כעדות קוהרנטית ועקבית, מבוססת ומפורטת. פרופ' דגן ידע לתמוך את קביעותיו ולהציג תשובה מסברת את האוזן לכל שאלה וקושיה, בין היתר תוך הפניה לעקרונות רפואיים כלליים, וכל זאת באופן מרשים ומעורר אמון. לגופו של ענין, גם פרופ' רובינשטיין וגם פרופ' בלוק הסכימו עם קביעתו של פרופ' דגן, כי במקרה של ניקוב המעי, הנחת המוצא במתן טיפול אנטיביוטי היא קיומו של זיהום או קיומה של אפשרות ממשית של זיהום (presumed infection). כך גם הסכימו רוב המומחים, כי התובעת היתה חולה מורכבת בעיקר בשל הכוויות הנרחבות והשפעתן על המערכת החיסונית. אמנם, פרופ' רובינשטיין סבר, כי הספירה הלבנה הנמוכה שהדגימה התובעת לא פגעה ביכולתה להילחם בזיהומים, ולפיכך לא העלתה ולא הורידה לענין משך הטיפול האנטיביוטי. ואולם, לסברה זו השיב פרופ' דגן, כי מאחר שבמקרה של התובעת נתבעו אותם תאים לבנים "להילחם" במספר חזיתות, הרי שהירידה בספירה הלבנה כן החלישה את יכולתה החיסונית. כאמור, בשאלה זו, של משך הטיפול הנכון, השתכנעתי מהסבריו של פרופ' דגן. עם זאת, איני רואה צורך להכריע בה. הטעם לכך הוא, כי גם בהנחה שבשאלת משך הטיפול הצדק אכן עם פרופ' דגן, אין זה אומר בהכרח ששיקול הדעת שהופעל בהחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי לא היה סביר, או שבחירה באסכולה הדוגלת בטיפול בן 5-7 ימים במקרה זה חרגה ממתחם הסבירות. גם אם נכון היה להמשיך בטיפול האנטיביוטי ולא להפסיקו, אין די בכך כדי לקבוע כי הפסקתו היתה רשלנית או פסולה.

27.       השאלה היא, האם בקבלת ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי הפעילו הרופאים שיקול דעת ובאיזה אופן. הקדמתי ואמרתי, כי אני סבורה שלב הענין אינו במשך הטיפול שנבחר, לגביו קיימות דעות רבות, אלא בבחינת האופן בו בוצעה הבחירה. בענייננו, כשל מרכזי הוא שאין בחומר הראיות נתונים מזמן אמת שיאפשרו לעמוד על שיקול הדעת שהופעל, אם הופעל, שכן הרשומה הרפואית אינה כוללת כל תיעוד של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה. גיליון מהלך המחלה מספר לנו, כי ביום 11.9.97 שקל הצוות הרפואי את המשך הטיפול האנטיביוטי וראה צורך לקבל יעוץ מומחה למחלות זיהומיות ויעוץ כירורג בשאלה זו. אחר כך מגלה לנו הגיליון מה היתה המלצתו של פרופ' מעין ומה היו טעמיה. המופע הבא ביחס לטיפול באנטיביוטיקה הוא ביום שלמחרת, ונרשם כי " לפי סיכום עם הכירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה". אין כל תיעוד בדבר תוכן ההתייעצות עם הכירורגים ושיקוליהם. כאמור, ד"ר גוטרייז, שככל הנראה קיים את ההתייעצות וביצע בפועל את הפסקת הטיפול, לא ערך תצהיר ולא הובא לעדות. ד"ר מרגוליס מסר בעניינים אלה עדות מפי השמועה, שלא ניתן לסמוך עליה דבר. ד"ר פיקרסקי העיד, כי אינו זוכר עם מי מהכירורגים התייעץ ד"ר גוטרייז (עימו או עם ד"ר ונטוררו) ומה היה תוכן ההתייעצות, וכי עדותו נסמכת על הרישומים בתיק ועל ניסיונו ודרך עבודתו בלבד. לפיכך, אין לתובעת, ואף לבית המשפט, כל דרך לדעת כיצד באמת התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי, ועל מה סמכה. בשאלה זו מציג הגיליון הרפואי "חור שחור", פיסה חסרה בתצרף, שאינה מאפשרת קבלת תמונת מצב מלאה. "חור שחור" זה הוא נזקם הראייתי של התובעים.

28.       חובת ניהול רשומה רפואית על ידי מטפל מעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996, ונקבעה, עוצבה ועובתה בפסיקת בית המשפט העליון הן עובר לחוק זה והן לאחריו. " בפסיקה עניפה של בית-משפט זה נקבעה חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות נאותות, ועל-מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר." (ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 507 (2002), מפי כב' השופטת
שטרסברג-כהן). ראו גם: ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117 (2001); ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985); ענין פאר; ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה, פ"ד מט(3) 709 (1995); ע"א 6330/96 א' בנגר, קטינה נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145 (1998); ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' י' שבודי, קטין, פ"ד נב(3) 817 (1998); ע"א 789/89 עמר, קטינה נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד מו(1) 712 (1992) - להלן: ענין עמר. נזק ראייתי שנגרם לתובע עקב ליקוי בעריכת הרשומות הרפואיות או בשמירתן עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפיו של המוסד הרפואי לגבי אותן עובדות אשר לו היו מתועדות כנדרש קל היה לבררן (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535 (2004)). עם זאת, לא כל חוסר ברישום מעביר באופן מיידי את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום להתייחס ללב השאלה שבמחלוקת. נטל השכנוע יועבר באותם מקרים בהם הרישום הרפואי החסר אמור היה לכלול, על פניו, עובדות השנויות במחלוקת שיכולות היו להתבהר מתוך הרישום (ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, מיום 7.2.05; ע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, מיום
9.8.06; ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001)). נטל השכנוע יועבר לנתבע ביחס לאותן עובדות שלגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו, ואך ביחס אליהן (ע"א 8279/02 גולן נ' עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל ע"י דורה מנחם, מיום 14.12.06 - להלן: ענין גולן). נראה אפוא, כי פועלה של דוקטרינת הנזק הראייתי בהיבטה הדיוני הוא בהעברת נטל השכנוע במצבים שבהם התרשלותו של הנתבע מנעה מהתובע מידע חיוני להוכחת תביעתו. ראינו לעיל שהיקף הנטל המועבר מוגדר על פי היקפו של החסר הראייתי שנגרם, כך שאין המדובר בהעברה כללית של נטל השכנוע לנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית.

בענייננו, לוקה הגיליון הרפואי לא רק בעמימות עובדתית אלא בחוסר של ממש. בכך נגרם לתובעים נזק ראייתי, שכן נמנעה מהם האפשרות להוכיח כי ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי ביום 11.9.97 היתה בלתי סבירה. תוצאתו הדיונית של חסר זה היא העברת נטל השכנוע בנקודה ספציפית זו אל שכמה של הנתבעת. ואולם, הנתבעת לא הרימה נטל זה, שכן כשם שהובהר לעיל, לא היה בידי הנתבעת להביא עדות כלשהי, ממקור ראשון, שתשפוך אור על השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה. מסקנה זו מתחזקת גם נוכח העובדה כי הנתבעת נמנעה מלהעיד מטעמה את ד"ר גוטרייז, ללא כל הסבר או התייחסות. כבר נפסק, כי צד הנמנע מלהציג עדות היכולה לתמוך בגרסתו, אשר לפי תכתיב ההיגיון והשכל הישר היה עליו להביאה במסכת ראיותיו, עושה כן משום החשש שמא יהא בה לתמוך דווקא בגרסת הצד שכנגד. באופן דומה, גם " אפשר לראות בדוקטרינת הנזק הראייתי חזקה עובדתית, לפיה היו הראיות החסרות תומכות בגרסת התובע אלמלא ניזוקו או נעלמו עקב התרשלות הנתבע" (ענין גולן). למעלה מן הצורך אציין, כי ב"כ התובעים הלין גם על כך שהרשומה הרפואית אינה מתעדת את הביקור הגדול וישיבת הרופאים שהתקיימו על פי הנטען ביום 11.9.97, שבהם הוחלט לקיים התייעצויות בשאלת הפסקת הטיפול האנטיביוטי (בעמ' 511). איני מקבלת טענה זו. לא כל ענין ודבר חייבים למצוא ביטוי בתיעוד הרפואי. איני רואה חשיבות בתיעוד ביקור הרופאים והישיבה הנ"ל, ודי לדעת כי הוחלט לקיים התייעצויות וכי אלה התקיימו, כפי שעולה מן הגיליון הרפואי. הנקודה המרכזית היא, שהרישום לוקה בכך שאינו כולל תיעוד תוכנה של ההתייעצות עם הכירורג או הכירורגים ושל השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה.

29.       לא זו אף זו, העובדות שכן מצאו ביטוי בגיליון הרפואי מציירות תמונה של התרשלות פוזיטיבית. כאמור, ריבוי הגישות שהוצגו בתיק זה בשאלת משך הטיפול האנטיביוטי הנאות מדגיש ומבהיר ביתר שאת את החשיבות שבקבלת יעוץ המומחה למחלות זיהומיות, קיום דיון והפעלת שיקול דעת מקיף ורציני. ד"ר פיקרסקי ציין בתצהירו, כי משך הטיפול המקובל הוא בין 24 שעות לשבוע, ובעדותו בבית המשפט נקב ב- 2-5 ימים. פרופ' רובינשטיין אמר במקום אחד
יום-יומיים (בעמ' 171, שורות 7-14; בעמ' 191, שורות 20-21), במקום אחר 1-3 ימים (בעמ' 176, שורות 15-16) ובמקום נוסף 3-4 ימים (בעמ' 193, שורות 15-21). ד"ר גבע העיד כי די בטיפול "קצר", אשר לאורך עדותו נפרש מיום אחד ועד שבוע: לראשונה דיבר על 1-3 ימים (בעמ' 244, שורה 6; בעמ' 247, שורה 26; בעמ' 249, שורה 22), פעם אחרת 3-4 ימים (בעמ' 244, שורה 12), ופעם נוספת עד "טווח של שבוע" (בעמ' 244, שורה 13). פרופ' בלוק צידד באסכולת ה- 5-7 ימים. פרופ' מעין ופרופ' דגן דוגלים בגישה הממושכת יחסית של 10-14 יום. העולה מן המקובץ, כי שאלת משך הטיפול אינה טריוויאלית כלל ועיקר והתשובה לה אינה כה ברורה ושגרתית.

בהקשר זה, יש מקום להזכיר גם את ניסיונה של הנתבעת להימנע מהעדתו של פרופ' מעין, אחת מדמויות המפתח בתיק. כפי שצוין, תצהירו של פרופ' מעין הוגש בנפרד, בשלב מאוחר, על מנת להפריך, כך נטען, את עדותו של פרופ' דגן בבית המשפט, לפיה היה מקום לנקוט טיפול אנטיביוטי ממושך יחסית בין היתר בשל הכוויות הנרחבות מהן סבלה התובעת. בפועל, כפי שפורט בהרחבה, פרופ' מעין בעדותו בבית המשפט לא רק שלא הפריך טענה זו, אלא הסכים לה וחזר על כך מספר פעמים. העדתו של פרופ' מעין על ידי הנתבעת התבקשה ללא ספק בהיותו העד העיקרי ביחס לאחת הסוגיות המרכזיות בתיק זה. ניסיונה של הנתבעת להימנע מהבאת עדותו, כאמור לעיל, עוררה תמיהה שמא עומד מאחורי ניסיון זה החשש שיהא בעדות לתמוך דווקא בגרסת התובעים, כפי שאכן קרה.

30.       ענין נוסף הוא שאלת הסמכות והאחריות לקבלת ההחלטה בדבר הפסקת האנטיביוטיקה, אשר כזכור גם לגביה נחלקו הדעות. ד"ר פיקרסקי דיבר על הרופא המטפל, המשתנה משלב לשלב ובהתאם למחלקת האשפוז, כזה שאחראי על האינטגרציה בין תחומי הטיפול השונים. פרופ' ברזילי העיד, כי הרופא המחליט הוא הרופא הבכיר ביותר בסיטואציה. פרופ' מעין וד"ר גבע גלגלו את ההכרעה לפתחו של מנתח הבטן. איני רואה צורך לקבוע מסמרות בשאלה זו במקרה דנן. ככלל, אני סבורה כי קיימת אחריות אינטגרטיבית של המחלקה בה מאושפז החולה, מעצם הימצאותו באותה מחלקה והעובדה כי בה מתבצעים ומיושמים בפועל הטיפולים השונים. יחד עם זאת, מקובל עלי כי בכל הנוגע לטיפול שניתן עקב פעולה ניתוחית, יינתן בדרך כלל משקל מכריע לדעתו ולשיקוליו של הרופא המנתח. בכל מקרה, איני רואה כיצד כאשר חלוקות הדעות בין המומחה למחלות זיהומיות (פרופ' מעין) לבין הכירורג המנתח (ד"ר פיקרסקי או ד"ר ונטוררו) יכולה ההחלטה להתקבל על ידי רופא משתלם תורן (ד"ר גוטרייז), במיוחד כאשר תוכנה מהווה סטייה מהמלצת המומחה למחלות זיהומיות. מרגע שהרופאים המטפלים בחרו לקבל יעוץ ממומחה למחלות זיהומיות, כפי שהיה נכון לעשות במקרה זה, אין הם יכולים להתעלם ממנו. אכן, כפי שטען ב"כ הנתבעת, אין הכרח לקבל את עצת המומחה בבחינת "כזה ראה וקדש", ואפשר שהחלטה שנתקבלה, אשר אינה עולה בקנה אחד עם המלצת המומחה תימצא נכונה ומוצדקת, או לכל הפחות סבירה. ואולם, זאת רק לאחר קיום דיון והפעלה של שיקול דעת, המיישם את הקווים המנחים הכלליים, על פי הספרות הרפואית, הניסיון המצטבר והאסכולות השונות, על המקרה הפרטי. " אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה" (ענין מימון, בעמ' 637). פרופ' דגן שב והדגיש בעדותו את חשיבותה של התאמת הטיפול למצב הספציפי של החולה ולנסיבות המייחדות כל מקרה: " ... אין אף אסכולה שאומרת שלא להתאים את הטיפול למצב הספציפי של החולה. ההפך, כל אסכולה כזו היא אסכולה שנחשבת לטיפול לא נאות." (בעמ' 102, שורות 28-30; עמ' 118, שורות 6-8; וכן ראו עדותו של פרופ' דגן כמובא בפסקה 23 לעיל). אכן, המדובר בעיקרון בסיסי ומרכזי הנכון תמיד. האסכולות עליהן העידו הרופאים והמומחים הרבים, רובן ככולן מתייחסות למקרים כלליים. המלצתו של פרופ' מעין היא היחידה שהתייחסה למקרה הפרטי של התובעת, לאחר בדיקתה בפועל (אין חולק שהחלטת הכירורגים על הפסקת האנטיביוטיקה התקבלה ללא בדיקה חוזרת של התובעת). גם העובדה כי התחלת טיפול אנטיביוטי בדרך כלל נעשית על פי פרוטוקולים מקובלים ואילו הפסקתו נעשית לאחר יעוץ מעידה, כי בעוד שההחלטה הראשונה מסתמכת לרוב על פרקטיקה כללית, בבחינת "נקודת מוצא", הרי שלשניה אופי פרטני יותר. בכך יש כדי להשליך על המשקל, המשמעות והחשיבות שיש לייחס לייעוץ בשלב זה (ראו לענין זה בעמ' 311-313). בהתעלמות מהמלצתו של פרופ' מעין, מבלי לקיים בה דיון חוזר, יש, הלכה למעשה, משום איון הייעוץ שהתבקש וניתן, כאילו לא ניתן כלל. שהרי הפרקטיקה הרפואית על פי הפרוטוקול המקובל בהדסה היתה ידועה, ואם בחרה הנתבעת לנהוג על פיה, מדוע פנתה לקבלת עצתו של פרופ' מעין מדיעקרא (ראו בהקשר זה בעמ' 551-552).

הסטייה מהמלצתו של פרופ' מעין היא היא שנעשתה בניגוד לפרקטיקה רפואית מקובלת. הן פרופ' מעין, הן פרופ' ברזילי והן פרופ' בלוק העידו, כי הפרקטיקה המקובלת מחייבת התחשבות בעצת מומחה. " על כל רופא, תהא אשר תהא סביבת עבודתו, מוטלת חובה לשקול באופן זהיר את טיב הטיפול הניתן על-ידיו בהתאם לנסיבות שלפניו על סמך מכלול האינפורמציה המקצועית המצויה בהישג ידו הסביר." (ענין שטרן, בעמ' 956-957). " משבחר בית החולים בפרקטיקה רפואית מתקדמת, ... המידע החדש שעליו מתבססת הפרקטיקה שאומצה הינו מידע רלוונטי שהרופאים באותו בית חולים נדרשים לכלול במניין שיקוליהם." (שם, בעמ' 956). כך, בענייננו, מרגע שהוחלט על קבלת יעוץ, כפי שראוי היה לעשות, ומרגע שניתן יעוץ כאמור, הרי שיעוץ זה הוא נקודת המוצא להמשך, וחריגה ממנו מחייבת עריכת דיון (בעמ' 549). אין לחזור לפרקטיקה המקובלת באשר למשך הטיפול האנטיביוטי המומלץ, בניגוד להמלצת המומחה, ללא הפעלת שיקול דעת נאות והוכחת הצדקה לעשות כן. עת שנוצרה אי התאמה בין עמדתו של פרופ' מעין לבין עמדת הכירורג (או הכירורגים), ראוי היה לדחות את קבלת ההחלטה למחרת היום ולהמתין לנוכחות רופאי מחלקה בכירים, או לדווח על כך לכונן המחלקה הבכיר על מנת לקבל החלטה עוד באותו היום. מכל מקום, על הרופאים הבכירים היה לקיים דיון, אולי גם בשיתוף פרופ' מעין, בשאלת משך הטיפול, ולתעד את ההחלטה שקיבלו, לרבות השיקולים שעמדו בבסיסה, כל שכן מקום שההחלטה הסופית מנוגדת להמלצת המומחה המייעץ. כל אלה לא נעשו.

סיכומם של דברים, רופאי הנתבעת סטו מאמות המידה בדבר זהירות ומיומנות סבירים בכך שקיבלו החלטה הסוטה מהמלצת המומחה היועץ, פרופ' מעין, ללא קיום דיון נוסף וללא הפעלת שיקול דעת נאות, המביא בחשבון את הנסיבות המיוחדות של המקרה. כמו כן, הגורם אשר קיבל את ההחלטה היה תורן המחלקה, בעוד שזו היתה צריכה להתקבל על ידי רופא בכיר. נוסף על כך, ההתייעצות שנערכה עם הכירורג (או הכירורגים) והשיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה על הפסקת הטיפול האנטיביוטי לא תועדו. בכל אלה התרשלה הנתבעת.

משך הטיפול האנטיביוטי - שאלת הקשר הסיבתי

קשר סיבתי עובדתי

31.       השאלה אותה יש לבחון עתה היא האם אלמלא התרשלותו של הצוות הרפואי, כאמור לעיל, היה הנזק שנגרם לתובעת נמנע, או, כיוון שלא ניתן לבדוק זאת בוודאות מוחלטת, האם לולא ההתרשלות היה הסיכון להתרחשותו של אותו נזק קטן באופן משמעותי. בענין זה, די בנטיית מאזן ההסתברות לצד התובעת לצורך ביסוס קיומו של קשר סיבתי. כפי שפורט בפרק העובדתי, בתרבית דם שנלקחה במהלך ההתדרדרות להלם הספטי בלילה של ה- 14.9.97 צמח חיידק PA רגיש לגנטמיצין, אך עמיד לשני סוגי האנטיביוטיקה האחרים שקיבלה התובעת במסגרת הטיפול האנטיביוטי המשולש. לעומת זאת, בתרביות כיח ובדגימות מפצעי הכוויות שנלקחו באותו לילה וביום 16.9.97 בודד חיידק PA שונה, עמיד לגנטמיצין. נראה, כי יש בממצאים אלה, ובמיוחד בממצא בדם, כדי להעיד על קיומו של קשר סיבתי עובדתי ברמת הודאות הנדרשת במשפט אזרחי. היינו, כי אלמלא הופסק הטיפול האנטיביוטי, או ליתר דיוק מתן הגנטמיצין, ביום 11.9.97, רוב הסיכויים כי התפתחותו של אלח הדם, כלומר מעבר החיידק ממקור הזיהום המקומי, יהא אשר יהא, לדם, היתה נמנעת.

עם זאת, בטרם אקבע כך, יש לבחון בהקשר זה את טענתו של פרופ' רובינשטיין בחוות דעתו, לפיה גנטמיצין כתרופה בודדת אינה יעילה למיגורו של חיידק ה- PA (ראו גם עדותו בעמ' 190, שורות 5-18; בעמ' 194, שורה 23 - עמ' 195, שורה 7). אם אכן כך הוא, הרי שגם המשך מתן הגנטמיצין לא היה מונע את התפתחות אלח הדם. לטענה זו השיב פרופ' דגן: " המשפט איננו מדוייק ואני אסביר. גנטמיצין כאשר הוא מגיע לריכוזים הנכונים במקום הזיהום מול החיידק שאליו הוא מכוון, ... הוא תרופה מאוד יעילה כנגד אותו חיידק שרגיש לגנטמיציין. הדברים שיכולים להגביל את היעילות של גנטמיציין כשהוא ניתן לבד, זה חוסר ההעזה המוצדק לתת מנה גבוהה מידי בהתחלה מחשש לרעילות של התרופה, דבר שניתן וצריך לתקן על-ידי מעקב צמוד של הרמות כדי להגיע למתן המקסימאלי. ... הבעיה הזו לא רלבנטית לענייננו ... בגלל שלא תיקנו את הרמות. ... במקרה שלנו, מכיוון שהחיידק היה רגיש לגנטמיציין החולה לא היתה מפתחת ספסיס עם החיידק הזה ב- 13 לחודש אם המלצה של ד"ר מעיין היתה נשמרת. ... במקרה שלפנינו שהחיידק היה רגיש לגנטמיציין והתרופה ניתנת במנות נמוכות חוסר ההצלחה הוא בעיקר צפוי בגלל שלא נתת מספיק תרופה. ... אני יכול להביא מהניסיון שלי שהוא מאוד עשיר אין סוף דוגמאות שטיפול בגנטמיציין לבד הוא היה טיפול מאוד מוצלח. אנו מטפלים כל הזמן בשילוב תרופות כזה או דומה למה שהיה במקרה הזה. ... מאוד קשה להוכיח גם בספרות ששילוב של תרופות יותר טוב מתרופה אחת אם החיידק רגיש לגנטמיציין ונתת גנטמיציין לבד ועקבת אחרי הרמות והוכחת שהם היו נכונות." (בעמ' 131, שורה 15 - עמ' 133, שורה 14). פרופ' דגן מתייחס בעדותו זו לשני עניינים - משך מתן התרופה, ומינונה. הדיון בסוגיית מינון התרופה ייעשה בהמשך. לענייננו בשלב זה חשוב הסברו של פרופ' דגן, כי לו אכן לא היה בהמשך מתן התרופה כדי למנוע את אלח הדם, רוב הסיכויים שהיה זה בגלל המינון הנמוך בו ניתנה ולא משום שניתנה כתרופה בודדת. כלומר, לגישתו של פרופ' דגן, אותה אני מאמצת, אין במתן התרופה כתרופה בודדת כדי לאיין את הקשר הסיבתי העובדתי בין ההתרשלות שבהפסקת מתן הגנטמיצין לבין התפתחות אלח הדם. משכך, הרי שקשר סיבתי עובדתי אכן מתקיים.

קשר סיבתי משפטי

32.       אשר לדרישת הקשר הסיבתי המשפטי, נחלקים ב"כ הצדדים בסוגיית הרלוונטיות של מקור הזיהום שהוביל לאלח הדם. ב"כ התובעים מחזיק בעמדה, לפיה אין חשיבות לשאלת מקור הזיהום, מאחר שלו היו מקיימים את המלצתו של פרופ' מעין להמשיך את הטיפול האנטיביוטי, אזי יהא מקור הזיהום אשר יהא, אלח הדם היה נמנע (בעמ' 522, שורות 2-5). ב"כ הנתבעת, לעומת זאת, סבור כי מקור הזיהום רלוונטי בהחלט, בעיקר לשאלת הקשר הסיבתי. לדבריו, אם מקור הזיהום היה מן הכוויות, הרי שאין חולק כי לא היה מקום לטפל בזיהום זה באנטיביוטיקה ואין קשר סיבתי בין הפסקת האנטיביוטיקה, שניתנה עקב החבלה הבטנית, לבין התפתחותו של אלח הדם. שונים פני הדברים אם מקור הזיהום היה בבטן, שאז הפסקת הטיפול האנטיביוטי שניתן למטרה זו ייתכן שגרמה להתפתחות אלח הדם (בעמ' 557). ב"כ הנתבעת ביקש את בית המשפט לקבוע, על סמך הראיות, כי סביר להניח שמקור הזיהום היה מן הכוויות או מהציוד הרפואי ששימש בטיפול בתובעת (בעמ' 559, שורות 9-11).

עיון בטענות ב"כ הצדדים מעלה, כי כל אחד מהם מנסח פן אחר של דרישת הקשר הסיבתי. כך, ב"כ התובעים ניסח בעצם את דרישת הקשר הסיבתי העובדתי, על התקיימותו עמדנו לעיל. לעומת זאת, כדי לבחון התקיימותו של קשר סיבתי משפטי, צודק ב"כ הנתבעת כי שאלת מקור הזיהום אכן רלוונטית. כבר עמדנו על כך, שקשר סיבתי משפטי מתקיים כאשר הנזק היה תוצאה צפויה - עובדתית ונורמטיבית - של ההתרשלות. היינו, מקום בו ניתן היה וצריך היה לצפות את אפשרות התרחשותו של הנזק כפועל יוצא של ההתרשלות. מאחר שמוסכם, כי בזיהום פוטנציאלי מן הכוויות לא היה מקום לטפל באנטיביוטיקה, הרי שאם אכן מקור הזיהום היה בכוויות, התשובה למבחן הצפיות היא שלילית, וקשר סיבתי משפטי אינו מתקיים. אם, לעומת זאת, מקור הזיהום היה בבטן, הרי שיש להמשיך ולבדוק האם זיהום בטני היה צפוי. תשובה חיובית תוביל למסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי משפטי. במילים אחרות, אין ספק שאחת האפשרויות במתחם הצפיות היתה כי הפסקת הטיפול האנטיביוטי שניתן לתובעת עלולה לאפשר התפרצותו של זיהום (ראו בהקשר זה את עדותו של פרופ' מעין בעמ' 307, שורות 1-17, לפיה במקרה דוגמת זה של התובעת, קיימת ללא ספק אפשרות שלאחר הפסקת מתן אנטיביוטיקה יתפתח זיהום). ואולם, לענין הקשר הסיבתי המשפטי, אין די כי אפשרות התפרצותו של זיהום כלשהו היתה צפויה. לענין זה, השאלה היא האם ניתן וצריך היה לצפות אפשרות התפתחותו של זיהום כאמור ממקור בטני. ואמנם, אף בשאלה זו הרבו ב"כ הצדדים דרישה וחקירה, כמפורט להלן.

מקור הזיהום

33.       נבחן תחילה את האפשרות, לה טוענים התובעים, כי מקור הזיהום היה בבטן. פרופ' דגן הסביר (בעמ' 94, שורה 25 - עמ' 95, שורה 9), כי יש לעשות הבחנה בין המונחים "עדות לאפשרות לזיהום תוך בטני" ו- "הוכחה לזיהום תוך בטני". כבר עמדנו על כך שלשיטתו, אשר זכתה אף לתמיכתם של פרופ' רובינשטיין, פרופ' בלוק וד"ר גבע, במקרה של פצע חודר וניקוב המעי, לרבות המעי הדק, הנחת המוצא היא קיומו של זיהום תוך בטני. אכן, כל המומחים מכירים באפשרות התפתחות של פריטוניטיס עקב התנקבות המעי הדק. לפיכך, לדברי פרופ' דגן, במקרה של התובעת היתה עדות לאפשרות קיומו של זיהום, בעוד הוכחה חד משמעית לזיהום תוך בטני לא היתה. עם זאת, קובע פרופ' דגן, התובעת בהחלט הדגימה סימנים מוקדמים, המעידים על פי הספרות והניסיון על פריטוניטיס - תהליך דלקתי במעטפת חלל הצפק שהוא חלק מחלל הבטן (בעמ' 95, שורה 10 - עמ' 96, שורה 5). סימנים אלה, לדבריו, החלו ביום 13.9.97, ואלו הם: " אחד השלבים הראשונים של זיהום חלל הבטן הוא היפרמוטיליטי (פעילות יתר) של המעיים. החולה התחילה באותו יום לשלשל כ- 6 פעמים, מה שלא היה קודם. אחד הסימנים הנוספים ... בשלבים הראשונים הם חוסר שקט ואיריטביליות (רגיזות יתר). ... אח"כ אתה מקבל סימנים סיסטמיים של מחלה כללית יותר." (שם, וראו גם בעמ' 113, שורה 11 - עמ' 114, שורה 9, שם בין היתר מפנה פרופ' דגן לספר של מנדל המציין אף הוא שלשולים כסימפטום לזיהום, ועדותו של פרופ' ברזילי בעמ' 150, שורות 9-12 ובעמ' 151, שורה 13 - עמ' 152, שורה 18). אכן, כפי שכבר פורט, בעוד שבימים 12.9.97-11 תיעד הגיליון הסיעודי פעולת מעיים אחת בלילה, שתיים בבוקר וכן שלשול אחד, ביום 13.9.97 ציינו האחיות בגיליון שישה שלשולים נוזליים בבוקר ובעמודה המסכמת ארבעה שלשולים נוזליים בבוקר, כך שניתן להסיק כי בבוקרו של אותו יום היו לפחות שישה שלשולים נוזליים ואולי עשרה.

נטען בפני פרופ' דגן, כי פעמים רבות כאשר אדם עובר ניתוח לכריתת המעי ולאחר הניתוח מתחיל לאכול או לקבל הזנה, מופיעים שלשולים המעידים בעצם על התאוששות המעי ולא על תהליך זיהומי. לטענה זו השיב פרופ' דגן: " קורה הרבה פעמים שמופיעות יציאות רכות. שזה הבדל בין גבוה ללא גבוה. כשהאחות כותבת 6 שלשולים זה מעבר לדבר השגרתי ... ואני לא יכול לומר חד משמעית שזה סימן שהמעי מתאושש. ... יציאות רכות יכול להיות אחד הסימנים שמעי מגיב אחרי ניתוח, זה יכול להיות אחד הסימנים של התחלה של זיהום קשה, ואין אף מצב שאותו סימן יכול להיות לדברים שונים או אפילו מנוגדים. כאשר שלשול מופיע ביחד עם חוסר שקט, שזה חדש, אחרי שהתובעת אכלה, התאוששה ... והיתה במצב טוב אינני מתייחס לזה כהתאוששות של המעיים. ... השלשולים הופיעו ביום התשיעי לאחר הניתוח (ב- 13). היא התחילה לאכול כבר כמה ימים קודם לכן - ב- 10 לחודש." (בעמ' 96, שורות 8-25). פרופ' דגן ציין גם שיש הבדל בין יציאה אחת או שתיים שהן שלשול לבין ריבוי יציאות כאלה (בעמ' 97, שורות
16-27). בהמשך, התייחס פרופ' דגן לטענה, כי ייתכן שהשלשולים היו תגובה לאוסמוליט (פורמולת הזנה) שקיבלה התובעת. לדבריו, אמנם ייתכן כי השלשולים היו תופעת לוואי של קבלת האוסמוליט (ראו גם חוות דעתו המשלימה של ד"ר גבע ועדות פרופ' ברזילי, בעמ' 152, שורות 19-22), אך בהתחשב במכלול הסימפטומים שהדגימה התובעת אין זה סביר (בעמ' 114, שורה 10 - עמ' 115, שורה 19): " אני מראש אמרתי שיש המון סיבות לשלשולים ... אמרתי שאין אף סימפטום שאין לו אבחנה מבדלת. הקונסטלציה הכללית: הילדה אכלה, הפסיקה לאכול ..., הרגישה טוב, הפסיקה להרגיש טוב, נכנסה לחוסר שקט, ... בפעם הראשונה לא רוצה לקום מהמיטה, הילדה עושה אירוע של היפוקסמיה. ... אנו מדברים על מתן אוסמוליט מיום 10 לחודש (מסמך 88) עד לאירוע שלנו, ואנו מדברים על שלשול שהופיע באופן פתאומי ביום 13 לחודש יחד עם כל הסימפטומים האחרים, כאשר היו לה יציאות תקינות קודם ודווקא עכשיו היא לא אוכלת, אז ההגיון אומר שהסיכוי שזה יהיה מהאוסמוליט ולא כתוצאה מאותו גורם שהביא לשאר הסימנים הוא קטן."

כזכור, על פי חוות דעתו של פרופ' רובינשטיין, התובעת לא הראתה סימנים המעידים על זיהום תוך בטני - כאבי בטן חזקים, התקשות הבטן, החלשות קולות הפריסטלטיקה של המעי, הקאות, חוסר יכולת לעכל מזון והיעדר יציאות (ראו גם עדותו בעמ' 173, שורות 10-28, וכן חוות דעתו המשלימה של ד"ר גבע). בהתייחס לכך, ציין ב"כ התובעים, כי על פי הגיליון הסיעודי, ביום 12.9.97 בערב דווקא התלוננה התובעת על כאבי בטן. פרופ' דגן הסביר, כי הסימנים שמונה פרופ' רובינשטיין מופיעים בשלב מתקדם של פריטוניטיס, בעוד שבשעות הראשונות מופיעים סימנים אחרים כפי שפירט, שהתובעת אכן הדגימה. פרופ' דגן שב והדגיש, כי לשיטתו התובעת החלה לפתח פריטוניטיס ביום 13.9.97 כהמשך לזיהום מקומי שנותר עקב טיפול לא ראוי במהלך הימים הקודמים (בעמ' 126, שורה 22 - עמ' 127, שורה 5). " הפרק [בספר של מנדל] אומר לך שסימנים ראשונים של פריטוניטיס אין כאבי בטן, יש חוסר שקט כסימן בולט, יש פעילות יתר של המעיים, יש לה ספירה ברקע גבוהה, כל הדברים האלה אומרים שהזיהום יכול להיות בכל מיני מקומות ואף אחד מהם לא שולל שיש לה בבטן זיהום. ... אני אומר לכם מבדיקה מדוקדקת של התיק שיש עדות לפעילות יתר של המעיים, אתה אומר שזה מהאוסמוליט ואני אומר שלא. אני אומר שפעילות יתר היא השלשולים ולא פריסטלטיקה מוגברת כי אף אחד לא בדק פריסטלטיקה בכל אותו יום למרות שהבטן מופיעה באבחנה מבדלת, אף אחד לא בדק אם הבטן חריפה או לא. בגליון אין שום בדיקה של פריסטלטיקה. ... כאשר חולה כ"כ קשה עם כ"כ הרבה בעיות, כולל מצב שאחרי ניתוח, יש סיכון גם לחסימת מעיים והרופא היה צריך לבדוק את זה ולכתוב בגליון. הבטן היא מוקד בעייתי בחולה עם כוויות שעברה ניתוח בטן. הוא לא בודק אפילו פעם אחת את הבטן, ולא כותב שהיתה פריסטלטיקה מופחתת או מוגברת, הדבר היחידי שיש זה השלשולים, ולכן אין הארגומנט שהיה לה בטן חריפה או שלא היה, או שהיה לה פריסטלטיקה מוחלשת או לא, כי אין התייחסות לבטן בגליון." (בעמ' 127, שורה 18 - עמ' 128, שורה 14). בהקשר זה, אישר פרופ' רובינשטיין בעדותו, כי כשהחלו תלונות על הרעה במצבה של התובעת, צריך היה לבדוק גם את הבטן, וכי בתיעוד הרפואי אין כל רישום אודות בדיקה כזו, אלא שהוא סבור כי הבטן נבדקה אולם הדבר לא נרשם: " ... אני בטוח במאה אחוז, אי אפשר לעבור על בדיקה כזאת בלי לבדוק את הבטן, ... לא סביר בעיניי שנערכת בדיקה של איזה שהוא חולה בלי ששמים יד על הבטן. ... להערכתי בדקו ולא רשמו." (בעמ' 191, שורות 9-15).

ד"ר גבע הסכים, כי שלשולים יכולים להוות סימפטום לבעיה בטנית, אולם לדבריו במקרה זה הוא אינו סבור כי היה קשר בין השלשולים שהופיעו לבין הספסיס, מאחר שבדיעבד, על סמך תוצאות בדיקת העל קול וניקור הנוזל הפריטונאלי מיום 16.9.97, אנו יודעים כי לא היה זיהום בטני (בעמ' 235, שורה 17 - עמ' 236, שורה
4). לטענה זו, בדבר תוצאות ניקור הנוזל הפריטונאלי, השיב פרופ' דגן: " ב- 16 לחודש נלקח נוזל פריטונאל (נוזל תוך צפקי) לבדיקה. אזכיר כי היא היתה כשלושה ימים תחת טיפול אנטיביוטי מאסיבי שניתן בצורה שמכסה את אותו חיידק שצמח בדם, באנטיביוטיקה שחודרת יפה אל אזור חלל הצפק, והנוזל הזה שבאופן תקין בכלל אין נוזל, היה נוזל ומישהו שאב אותו, וחיפשתי ולא כתבו בגיליון למה שאבו את הנוזל ולקחו אותו לבדיקה, אבל מישהו שם לב שיש שם נוזל בכמות לא מינימלית כי אחרת אי אפשר לשאוב אותו, שזה כבר לא תקין. ועוד, בנוזל הזה לא היו חיידקים, ובניגוד לחללים סגורים לגמרי, הפריטונאום סופג ומחדש ואחרי שלושה ימים של אנטיביוטיקה היה מאוד לא תקין, אם היו חיידקים. ... זה דבר ... (ש)בהחלט מתאים למצב של טיפול אנטיביוטי נכון של שלושה ימים בזיהום בחלל הצפק. נוזל באופן תקין לא היה צריך להיות שם, היתה סיבה לנוזל שהיא יכולה להתאים לזיהום חלל הצפק. בנוסף, היו שם כדוריות לבנות ..., היו לימפוציטים בכמות יותר קטנה וגם מעט כדוריות אדומות ..., מצב שלא מתאים לדם אלא לנוזל אחר עם תגובה דלקתית לא קשה שיכולה להתאים ל- 3 ימים לטיפול מתאים. ... לסיכום, הבדיקות לא רק שלא שוללות זיהום בחלל הצפק, אלא הן אפילו במידה מסויימת יכולות לתמוך בזיהום בחלל הצפק ..." (בעמ' 98, שורות 3-26, וראו גם בהמשך, בעמ' 99). פרופ' ברזילי העיד בענין זה, כי הימצאות נוזל בחלל הבטן מעידה על תהליך תגובתי בצפק, ייתכן לזיהום בטני וייתכן להחייאה שעברה התובעת (בעמ' 154, שורות 7-12).

טענה נוספת שהוצגה בפני פרופ' דגן כמקטינה את הסבירות שהתובעת סבלה מזיהום תוך בטני היא, כי חיידק ה- PA אינו נמצא במעי הדק. גם לזאת סירב פרופ' דגן להסכים: " לא נכון. החיידק הזה יכול להיות בכל מקום. הוא לא חיידק ... שמקום מושבו חלק מהפלורה, אלא הוא יכול להיות בכל מקום בגוף, גם אצל אדם בריא. ... הוא חיידק שאינו אלים, ... מאוד עמיד לסביבה וחי טוב בכל מקום שתשים אותו, לכן הוא נמצא כמעט בכל מקום שתחפש אותו, אבל הוא חי בשיווי משקל אצל אדם בריא. ... ברגע שנתת טיפול אנטיביוטי, והרגת לו את המתחרים, הוא אחד החיידקים שיכול להרים את הראש, ... במיוחד אם האדם הוא במצב של חסר אימונולוגי. ... אין לי ספק שהמצב לא היה שהיה פסוידומונס איירוגינוזה כחיידק יחידי במעי ... כמעט תמיד במעי הדק כשיש יציאה ... זה יותר מחיידק אחד. ... אנו מניחים כי הזיהום הראשוני ... עד להתחלת הטיפול האנטיביוטי ... הוא זיהום רב חיידקי. הטיפול האנטיביוטי גם מכוון בהתאם והוא ניתן על-ידי יותר מתרופה אחת, ... במקרה שלנו ב- 3 אנטיביוטיקות ... ואחת האנטיביוטיקות שיכולה לעבוד נגד הפסוידומונס איירוגינוזה לא ניתנה במנות טובות. לכן לאחר מספר שעות, ובטח לאחר מספר ימים, כאשר קיבלה טיפול אפקטיבי להרבה מאוד חיידקים, לעיתים לא רחוקות הזיהום הרב חיידקי שהתחיל הופך לזיהום חד חיידקי ... על ידי אותו חיידק שלא היה הדומיננטי ואולי לא הפתולוגי ביותר, אבל הוא עמיד ביותר לתנאי הסביבה ורמות האנטיביוטיקה שהילדה קיבלה." (בעמ' 110, שורה 21 - עמ' 112, שורה 6). בהמשך חוזר פרופ' דגן על הדברים בקשר לאמור בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין, כי במספר החיידקים הקטן במעי הדק ובהרכבם אין כדי ליצור דלקת הצפק: " מה שצריכים כדי שייווצר תנאים לזיהום מוצלח מהמעי הדק, ... וזה הנסיון שלי גם מעבר לספרים, על-ידי כך שהוא מספק אנזימים של הפנקריאס, ומיצי מרה והטראומה של אותה ילדה נתנה בכך שהיא סיפקה דם חופשי והמוגלובין, יושב שם ברזל חופשי, אפילו ביום ה- 16 לחודש עוד היו שם כדוריות אדומות, אז יש ברזל, אינזימים ומיצי מרה ועל זה מופיעים החיידקים של המעי הדק. ... בנוסף, ... היה לה הרבה מאוד פקטורים שעזרו לזיהום והיה לה פקטור שלא היה לטובת הטיפול שעזר לסלקציה של אותו חיידק שבסופו של דבר ... היה בדם, והוא היה צריך רמות טובות יותר של גנטמיצין." (בעמ' 124, שורה 12 - עמ' 125, שורה 4). בהקשר זה יש לציין שגם פרופ' רובינשטיין הסכים, כי " ברגע שיש תוספת של דם ותוספת של מיצי עיכול וגסטרין, אז הריכוז של החיידקים שיגרמו לזיהום יורד" (בעמ' 188, שורות 23-24), כלומר במצב כזה די בריכוז קטן יותר של חיידקים כדי לגרום לזיהום.

34.       נעבור לבחינת האפשרות כי הכוויות הן שהיו מקור הזיהום. פרופ' רובינשטיין מחזיק בדעה, כי מקור הספסיס שתקף את התובעת הוא בכוויות או, בסבירות גבוהה יותר, באחד הצינורות שחוברו לגופה (בעמ' 189, שורות 3-4). מכל מקום, הוא שולל לחלוטין את האפשרות שמקור הספסיס היה בטני (בעמ' 191, שורות
4-5 ושורות 25-27). לפיכך, קבע פרופ' רובינשטיין באופן מוחלט, כי המשך מתן גנטמיצין לתובעת, בין כתרופה יחידה ובין במסגרת הטיפול האנטיביוטי המשולש שקיבלה, לא היה משנה את המהלך כפי שהתרחש (בעמ' 190, שורות 22-25). פרופ' דגן, לעומת זאת, שלל בעדותו נחרצות את הטענה, כי חיידק ה- PA שגרם לאלח הדם הוא זה שבודד מן התרביות שניטלו מפצעי הכוויה: " חד משמעית לא. זה גם אומר המומחה המיקרוביולוג של הדסה ירושלים וגם אני אומר את זה ... אני מפנה לעדות של פרופ' קולין בלוק מהדסה שכותב שאלו זנים שונים לחלוטין ... לקחו בדיקות מהכוויות, מהכיח, מהשתן ומהדם והחיידק הספציפי הזה שבודד מהדם היה שונה מהחיידקים שבודדו משאר המקומות. בכיח ובכוויה על פניו נראה אותו חיידק, ובשתן היה חיידק אחר לחלוטין. זה אותו זן אבל חיידקים שונים ..." (בעמ' 109, שורות 20-31). בהמשך (בעמ' 110, שורות 3-11) הסביר פרופ' דגן, כי חיידק ה- PA הוא בעל זנים רבים אפשריים, נפוץ מאוד וגורם לתחלואה במיוחד אצל אנשים חלשים, במצב ירוד. ניתן להבדיל בין הזנים בצורה גסה בבדיקת רגישות החיידק לאנטיביוטיקות שונות. במקרה זה, החיידק שבודד מהדם היה רגיש לגנטמיצין, וזה שבודד מהכיח ומהכוויות לא היה רגיש לגנטמיצין (ראו גם עדות פרופ' רובינשטיין, בעמ' 189, שורות 7-12; עדות פרופ' מעין, בעמ' 315, שורות 13-20; עדות פרופ' בלוק, בעמ' 332, שורות 17-20). כלומר, מדובר בשני חיידקים שונים השייכים לאותו מין.

ד"ר גבע סבור, כי מקור הזיהום הסביר ביותר הוא הכוויות (בעמ' 298, שורה 12 - עמ' 299, שורה 3) ושולל, בודאות מוחלטת, זיהום ממקור בטני (בעמ' 250, שורה 11 - עמ' 251, שורה 1; בעמ' 295, שורה 22 - עמ' 297, שורה 19). לדבריו, העובדה שהחיידק שבודד מהכוויות שונה מזה שבודד מהדם אינה מוכיחה שלא היה בכוויות חיידק אחר, נוסף, זהה לזה שבודד מהדם (בעמ' 299, שורות 4-17). ואכן, לא נשללה האפשרות כי אף בכוויות היה חיידק PA רגיש יחסית, שלא אותר בדגימות שנלקחו. פרופ' בלוק הסביר, כי ייתכן שהחיידק שגרם לאלח הדם לא היה נוכח בזמן שהתובעת טופלה בגנטמיצין וייתכן גם שהסתתר במקום שהגנטמיצין לא הגיע אליו (בעמ' 335, שורות 7-12). ובהמשך: " לא מן הנמנע שהכוויות היו המקור של הדבר הזה, אומנם ... לא בודד חיידק שנראה אותו דבר מהכוויות וזה היה מאוחר יותר, הדגימות מלפני האירוע של הספטיק שוק, היו ללא פסאודומונס, מה שצמח מהדם היה חיידק יחסית רגיש, ומה שבודד פחות או יותר באותם ימים מהכוויות ... היה חיידק יחסית עמיד. עכשיו פסאודומונס הוא חיידק די אחיד במראה שלו במעבדה ... יכול מאוד להיות שהחיידק הרגיש היה בין זה לזה, אבל הוא לא היה נראה, בגלל שהחיידק היותר עמיד היה מסתיר את נוכחותו. אז אי אפשר על הנתונים האלה להגיד שלא היה זן נוסף, יותר רגיש בתוך הכוויות, זאת אומרת אני עם התוצאות האלה לא יכול להיות בטוח מאה אחוז, שהחיידק שצמח מהדם, גם היה באותו זמן בכוויה." (בעמ' 337, שורות 2-18). פרופ' דגן הסכים, כי אין לשלול את האפשרות שמקורו של חיידק
ה- PA שגרם לספסיס היה בפצעי הכוויה, בטרם פיתח עמידות לגנטמיצין, ואולם לדבריו אפשרות זו אינה סבירה בהתחשב במכלול הנסיבות במקרה הספציפי של התובעת: " קח חולה אחרת שהגיעה אחרי טראומה חודרת דרך הבטן עם גוף זר שעשה קרעים במעי הדק ... ועשתה ניתוח לאחר מס' שעות של תהליכים שקרו בבטן ושאנחנו יודעים שההליכים האלה יכולים להיות זיהום רב חיידקי, ושקיבלה טיפול אנטיביוטי לא מספיק לחיידק פי איי שהיה רגיש ... שכל זה קורה אין לך אין לי ולא לפרופ' רובינשטיין ספרות שמראה פי כמה ופי כמה אחד יותר מהשני, האפשרות שזה [הבטן] אחד ממקורות הזיהום קיימת, ממשית, וזה ממש לא משנה לי אם זה אחד פי שניים מהשני או שלוש, אתה צריך להתייחס לזה כאל אפשרות ממשית. בכל מקרה אם היתה מקבלת את הטיפול ביום הזה היא לא היתה מפתחת ספסיס בלי קשר מאיפה הוא הגיע. כי החיידק הזה רגיש לטיפול." (בעמ' 135, שורות 4-16, וראו גם בהמשך עד עמ' 136, שורה 25). בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' בלוק, אמר פרופ' דגן: " ד"ר בלוק לא כותב שהזיהום הוא בכוויה הוא מעלה אבחנה מבדלת ומדבר על סבירויות כאלה ואחרות לדעתו כמיקרוביולוג ... בכל אחד מהטיעונים שלו הוא מביא בעד ונגד ולא אומר שום דבר שהוא חד משמעי." (בעמ' 122, שורה 26 - עמ' 123, שורה 5). כך גם פרופ' רובינשטיין אישר, כי פרופ' בלוק לא שלל את האפשרות שמקור הספסיס היה בטני (בעמ' 190, שורה 26 - עמ' 191, שורה 4). ואכן, בעדותו, חזר פרופ' בלוק על האמור בחוות דעתו והסביר, כי מבין המקורות האפשריים לאלח הדם שתקף את התובעת - הכוויות, הבטן, מערכת הנשימה, קווי גישה למערכת הדם ומוצרי דם - הסבירות הגבוהה ביותר היא כי מקור הזיהום בכוויות: " ...מבחינת הסבירויות, ... הסבירות למקור אצל חולה עם כוויות, המקור הכי מתקבל על הדעת לפסאודומונס ספסיס, באופן כללי, זה הכוויה." (בעמ' 337, שורה 19 - עמ' 338, שורה 18). יחד עם זאת, אישר פרופ' בלוק כי בהיעדר דגימות מן הבטן במועדים הרלוונטיים, לא ניתן לשלול אף את הבטן כמקור: " ... זה כמובן אני לא עניתי לך על הבטן, בעניין הזה, ואין לי דרך להגיב שכן בטן לא בטן, מבחינה עובדתית כי אין עובדות, לא הייתה דגימה לקראת, בימים שלפני הספטיק שוק." (בעמ' 338, שורות 14-18).

35.       סיכומם של דברים. פרופ' דגן משוכנע, בסבירות גבוהה ביותר, כי מקור אלח הדם שתקף את התובעת היה זיהום בטני. פרופ' רובינשטיין מחזיק בדעה, כי מקור הזיהום היה בכוויות או, בסבירות גבוהה יותר, בצינורות ששימשו בטיפול בתובעת, ובכל מקרה שולל את האפשרות של זיהום תוך בטני באופן חד משמעי. ד"ר גבע גם הוא סבור, כי אלח הדם התפתח מזיהום בכוויות ושולל חד משמעית את האפשרות של מקור בטני. פרופ' בלוק נוטה אף הוא לסבור כי הכוויות היו מקור הזיהום, אך זאת על סמך השכיחות הכללית של זיהומי כוויות על ידי חיידק ה- PA ומבלי להתייחס למקרה הפרטי של התובעת, בו בודד מן הכוויות זן עמיד של החיידק, שהיה שונה מזה שבודד מן הדם. אשר לזיהום תוך בטני, בהיעדר דגימות מן הבטן, לא ניתן לדבריו לשלול אפשרות זו.

36.       בבחינת קיומו של קשר סיבתי משפטי, כמו גם באשר להתקיימותם של שאר יסודות עוולת הרשלנות, נעשית ההכרעה על פי נטיית מאזן ההסתברות. על בית המשפט לקבוע על בסיס הראיות שהובאו בפניו מהי הגרסה המסתברת יותר והמתקבלת יותר על הדעת (ראו, בין היתר, ענין יונתני). בתיקי רשלנות רפואית, המתאפיינים לרוב באי-ודאות ובהערכת סבירותן של אפשרויות שונות, לבשה הלכה זו ניסוח שונה במקצת, לפיו די בעצם הגדלת הסיכון שבו נתון היה המטופל כדי לקיים אחר דרישת הקשר הסיבתי, או לכל הפחות כדי להוות ראיה לכאורה לקיומו, שיש בה כדי להעביר אל שכם הרופא את הנטל לשלול קיומה של זיקה סיבתית. היינו, מקום שההתרשלות הגדילה את הסיכון לשלום המטופל במידה הנדרשת במשפט אזרחי, עובר הנטל לנתבע להפריך את דבר קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק. כפי שנקבע בפסק הדין בענין רייבי: " בהתרשלותו של ד"ר וייגל בביצוע הפרוצדורה הנדונה היה כדי להגדיל באופן ניכר הן את הסיכון לנזק לסיבי העצבים באזור הניתוח ... והן את הסיכון הנגזר לפגיעה התיפקודית שממנה סובל המערער מאז ביצוע הניתוח. בנסיבות אלה יש לומר, כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות ובין הנזק..., לפחות לכאורה, וכי הנטל להביא ראיות אשר ישללו מסקנה זו עבר אל שכמו של ד"ר וייגל ... . נטל זה לא הורם, ולכן יש לקבוע כי התקיים קשר סיבתי כנדרש." (בעמ' 516) (ראו גם ענין מימון, בעמ' 638; ת.א. (חי') 1232/87 עטה חרדאן נ' א.ל.מ.א.-בי"ח איטלקי, מיום 29.2.96).

מטבע הדברים, איש מבין המומחים אינו יכול לקבוע בודאות מה היתה הסיבה להתפתחות אלח הדם. כל שניתן לעשות הוא לבחון, לאור הראיות כולן, מהי הסיבה המתקבלת ביותר על הדעת לכך. אף בשאלה זו אני רואה לנכון לאמץ את קביעתו של פרופ' דגן, אשר סיפק תשובות משכנעות ביותר לכל שאלה. לאחר בחינת מכלול הראיות השתכנעתי, כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם שהתפתח בגופה של התובעת היה זיהום תוך בטני. דווקא קביעותיהם הנחרצות של פרופ' רובינשטיין ושל ד"ר גבע, ששללו באופן חד משמעי כל אפשרות של זיהום בטני ושקבעו בוודאות כי המשך הטיפול האנטיביוטי לא היה משנה את המהלך, בעייתיות ומעוררות ספק בעיני. אשר לעדותו של ד"ר גבע, לא ניתן גם שלא לציין טעויות בולטות על פני חוות דעתו. כך, האמירה כי החיידק שצמח בדמה של התובעת היה עמיד לטיפול האנטיביוטי שקיבלה (עמ' 4 לחוות הדעת), מקום שאין חולק כי אותו חיידק היה רגיש לגנטמיצין; גם קביעתו של ד"ר גבע, כי אותו חיידק צמח בכוויות, בדם ובכיח, מבלי לעשות כל אבחנה בין הזנים השונים של חיידק
ה- PA, איננה נכונה. זאת במיוחד, לאחר שבתחילת חוות הדעת ראה ד"ר גבע עצמו לציין כי מן הדם צמח חיידק PA רגיש למרבית האנטיביוטיקות, בעוד שמן הכוויות ומן הכיח צמח זן עמיד יחסית. בהמשך אף ציין, כי החיידק שצמח בדם היה רגיש לטזוצין (האנטיביוטיקה שקיבלה התובעת בליל ה- 14.9.97) (עמ' 7 לעומת עמ' 3
ו- 6 לחוות הדעת).

כאמור, האפשרות כי מקור הזיהום היה בבטן היא המסתברת ביותר בעיני. ואולם, שאלה זו איננה שאלה שיש להכריע בה, שכן השאלה הרלוונטית היא האם, בנסיבות הענין, האפשרות של זיהום תוך בטני יכולה וצריכה היתה להיות בתחום הצפיות של הצוות הרפואי. התשובה לשאלה זו היא לטעמי חיובית. כפי שהיטיב להטעים ולהסביר פרופ' דגן: " אחת האבחנות המבדלות שאי אפשר לשלול היא הבטן." (בעמ' 127, שורה 11). " כל הסימנים האלה לא מראים חד משמעית על זיהום בבטן אבל מראים חד משמעית על הצורך להתחיל בטיפול אנטיביוטי." (בעמ' 126, שורות 19-21). ובהמשך: " היא לא היתה צריכה להגיע לפריטוניטיס קשה מאוד, וזה ההבדל הענק שאני מנסה להסביר כל היום ... אין דין חולה במצב קטבולי [מצב של פירוק רקמות] , במצב של תרופות אנטי פלמטוריות [אנטי דלקתיות] ... במצב של חסר חיסוני, אין דין חולה כזאת מבחינת הסימנים הקליניים והיכולת מדבר יחסית קטן להפוך לספסיס, כדין חולה נניח חייל שנפצע בבטן. חייל שנפצע בבטן כדי שיפתח ספסיס אתה צריך להגיע לרמה אחרת לחלוטין של פריטוניטיס מאשר חולה שעוברת כ"כ הרבה דברים קטבוליים ב- 10 ימים האחרונים. ... כוויות גורמים למצב קטבולי, לחסר חיסוני..." (בעמ' 129, שורות 10-26). פרופ' דגן הדגיש, כי מכלול הסימנים צריך היה להדליק נורה אדומה בדבר אפשרות של זיהום קשה וסיסטמי, כאשר האבחנה המבדלת כללה גם זיהום בטני: " כל מה שאמרתי יכול להיות לא מזיהום בטני. זו לא השאלה, השאלה היא האם יכול להיות מזיהום בטני והאם צריכים לחשוב על זיהום בטני והתשובה היא כן." (בעמ' 121, שורה 22 - עמ' 122, שורה 6). ובהמשך: " ... הבטן הוא השקרן הגדול ביותר של הגוף. ואין מתמחה פלסטיקה בכיר שלא למד זאת. אני מצפה מזיהום בבטן באוכלוסיה של אנשים ... בלא מעט מקרים שלא מחשיד אותי ישירות לבטן." (בעמ' 122, שורות 7-11). פרופ' דגן גם הזכיר, כי " ... ב(א)בחנה מבדלת מצוין בפרוש אפשרות של אבדומינל (זיהום תוך בטני) ספסיס, כשהרופאים ראו במחלקה את הספסיס הם לא אמרו שזה לא יכול להיות שזה בא מהבטן, אלא הם אמרו שיכול להיות שזה בא מהבטן." (בעמ' 139, שורות 16-18). אכן, לא רק שהאפשרות של זיהום תוך בטני יכולה וצריכה היתה להיות בתחום הצפיות של הצוות הרפואי, אלא שהיא גם נחשדה ונצפתה בפועל, שכן בליל ה- 14.9.97, בשעה 4:00, ציין ד"ר עד אל בגיליון מהלך המחלה אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני.

לסיכום פרק זה. במקרה דנן שאלת הקשר הסיבתי המשפטי בין ההתרשלות שבהפסקת הטיפול האנטיביוטי לבין התפתחות אלח הדם מחייבת בחינה מקרוב של מספר גורמים אפשריים לתוצאה וברירת הגורם הסביר ביותר לה. אין תימה שהמומחים נקטו לשון שאינה חד-משמעית ביחס למקור הזיהום (אף אם כאמור היו שנקטו לשון חד-משמעית בשלילת אפשרות המקור הבטני). כל אימת שמדובר בגורם היפותטי, לא ניתן לגבש מסקנות מוחלטות ואלו מתמצות בעיקר בהערכת הסתברויות. ממסכת הראיות עולה שהתובעת היתה חשופה לסיכון של זיהום תוך בטני (כך גם היתה התובעת נתונה לסיכון של זיהום מן הכוויות, אולם כבר הסברנו לעיל כי לא היה מקום לקדם פניו של סיכון זה על ידי מתן אנטיביוטיקה). הסיכון לזיהום שמקורו בבטן יכול היה וצריך היה להיות צפוי. סיכון זה אף נצפה בפועל על ידי הרופא המטפל בלילה שבו התפרץ אלח הדם. על יסוד האמור ניתן לומר, כי גם מבחן הסיכון, הבוחן האם הנזק נמצא בתחום הסיכון שחובת הזהירות באה למנוע, מתקיים בענייננו. על פי חומר הראיות, האפשרות הסבירה ביותר היא, כי ניתן היה למנוע את הזיהום לו המשיכו בטיפול האנטיביוטי, וכי היה זה אמצעי זהירות סביר שהיה בו כדי להקטין משמעותית את מידת הסיכון לפתח זיהום ממקור בטני, לו היתה חשופה התובעת, וליצור סיכוי ממשי לקידום פניו. ההתרשלות הגדילה אפוא באופן משמעותי את הסיכון בו היתה נתונה התובעת ומהווה גורם בעל פוטנציאל דומיננטי לנזק (השוו לענין זה את הניתוח המשפטי בפסק הדין ב- ת.א. (י-ם) 767/95 יוספוף (קטינה) נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פ"מ, כרך תש"ס, חלק ראשון, 529 (2000) - להלן: ענין יוספוף, מפי כב' השופט מ' גל, בתביעת רשלנות רפואית בעלת דמיון לענייננו).

המסקנה היא אפוא שמתקיימים בענייננו הן הזיקה העובדתית הנדרשת והן קשר סיבתי משפטי בין התרשלות רופאי הנתבעת בהפסקת הטיפול האנטיביוטי לבין הנזק שנגרם לתובעת.

מינון הגנטמיצין

37.       כזכור, בחוות דעתו קבע פרופ' דגן כי על פי רמת השיא שנמצאה בדמה, מינון הגנטמיצין שקיבלה התובעת היה נמוך מדי. פרופ' רובינשטיין, לעומת זאת, ציין כי התובעת קיבלה 300 מ"ג גנטמיצין ביום, בעוד המינון המקובל למבוגר הוא 240 מ"ג ביום. פרופ' רובינשטיין הסכים, כי הרמות שנמצאו בדמה של התובעת אכן היו נמוכות, אך נתן לכך שני הסברים אפשריים: הראשון - קצב פינוי מוגבר משמעותית של התרופה מן הגוף המאפיין חולי כוויות; השני - לנוכח ההפרש הקטן בין רמות השיא ורמות השפל שנמצאו בבדיקות, סביר להניח כי הן אינן נכונות מאחר שלא ניטלו בזמן. בעדותו, הוסיף פרופ' רובינשטיין, כי ככל הנראה חל "פספוס" בזמן נטילת רמת השיא גם לאור העובדה שהמינון שקיבלה התובעת היה מינון יתר, שלא סביר שהיה נותן רמת שיא כה נמוכה (בעמ' 173, שורות 8-9).

לשאלה האם נכון כי התובעת קיבלה גנטמיצין במינון מקובל, השיב פרופ' דגן (בעמ' 106, שורות 3-16): " זה מינון מקובל להתחלה, ליממה הראשונה, כאשר הדבר המקובל הוא לבדוק את רמת הגנטמיצין לאחר 24 שעות טיפול ... מה שקובע את התגובה לזיהום הוא לא כמה מ"ג נתת אלא כמה מיקרוגרמים או מ"ג הגיעו לאזור שבו נמצא החיידק ... בחולה כוויה מפושטת, ידוע ומוכר ואף צוטט בחוות הדעת של המומחים מטעמך, שיש פינוי מוגבר של התרופה ... ולכן אנו מצפים שבמצבי כוויה נצטרך להעלות את המינון בהתאם לרמות. למה אנו לא מעלים את המינון מיד בהתחלה? מכיוון שברמת הגנטמיצין אנו נמצאים ברמה גבוהה מיד, שיכולה להיות רעילה, ורמה נמוכה מדי לא פעילה. ... לכן אין דבר כזה כמות מקובלת, אלא מדובר בכמות על-מנת להגיע לרמה המקובלת בדם, שמנבא לנו את הרמה ברקמות." פרופ' דגן גם ציין, כי זמן מחצית החיים של תרופת הגנטמיצין קצר יחסית ומתקצר אף יותר אצל חולה כוויות (ראו גם עדות פרופ' מעין, בעמ' 316, שורות 24-25; בעמ' 317, שורות 7-8), נתון המחזק עוד יותר את הצורך בהתאמת רמת התרופה לרמה הרצויה (בעמ' 115, שורות 29-30). ובהמשך: " המינון המקובל אין לו שום רלבנטיות למה שהילדה קיבלה, פעם אחת שאתה יודע את הרמה בדם. ..." (בעמ' 117, שורות 13-19). פרופ' דגן התייחס גם לטענת פרופ' רובינשטיין, כי סביר להניח שרמות הגנטמיצין שנמצאו אינן נכונות מאחר שלא ניטלו בזמן (גם פרופ' מעין העלה בעדותו אפשרות זו - בעמ' 318, שורה 18 - עמ' 319, שורה 14; ראו גם עדותו של פרופ' בלוק, בעמ' 336, שורות 3-13). פרופ' דגן הסביר (בעמ' 115, שורה 31 - עמ' 116, שורה 16), כי רמות השיא והשפל נקבעות בצורה שרירותית, בהתאם למודל שנקבע, ולפיו, במתן לוריד, רמת השיא היא רמת התרופה אחרי חצי שעה עד שעה מזמן מתן התרופה ורמת השפל לפני מתן המנה הבאה (ראו גם עדותו של פרופ' מעין, בעמ' 316, שורות 2-8). בפועל, לעומת זאת, השיא האמיתי הוא שניות או דקות אחרי מתן התרופה ורמת השפל האמיתית היא בדיוק לפני מתן המנה הבאה. ניתן "לפספס" את הרמות האמיתיות באופן משמעותי, ואולם " אנחנו יודעים לנבא דברים בהתאם למודל שנחקר". פער קטן בין רמת השיא ורמת השפל אכן עשוי להעיד על טעות ברמת השיא בשל כך שלא נלקחה בזמן, אך זאת רק לאחר מתן מנה אחת ועד 24 שעות מזמן המתן הראשון. אין הדבר כך כאשר המנות נבדקות לאחר ארבעה ימים, כפי שהיה בענייננו. לאחר ארבעה ימים, רמת התרופה בדם מגיעה ליציבות יחסית: " כאשר התרופה מגיעה למצב קבוע התרופה מצד אחד מתפנה מאוד מהר ומצד שני מתפשטת מאוד מהר ברקמות, לכן הרמה בדם יכולה להיות יחסית שטוחה בייחוד אם לקחת אותה קצת לפני או קצת אחרי רמת השיא האמיתית. יכול להיות שרמת השיא האמיתית קצת גבוהה מזו שציינת, אבל אנו לא מתקרבים לרמת השיא שאנו מכוונים אליה. ... רמות השיא שאנו מכוונים אליהם הם 5 עד 10 וכאן נמדד 2 עד 3. ..." (בעמ' 116, שורה 17 - עמ' 117, שורה 12).

פרופ' רובינשטיין אישר בעדותו, כי המדד לאפקטיביות הגנטמיצין איננו כמות התרופה שניתנה אלא הרמה שנמצאת בדם, וכי יש למדוד את רמות התרופה (בעמ' 179, שורות 3-9; בעמ' 180, שורות 4-6). פרופ' רובינשטיין גם אישר את הדברים הבאים: בתיעוד הרפואי אין רישום בדבר מועד תחילת מתן התרופה, והדבר אינו תקין; ככל הנראה החלו בנתינתה ביום 4.9.97; רמות התרופה נמדדו לראשונה ביום 7.9.97 (בעמ' 179, שורות 10-19), אך אין רישום של שעת נטילת רמת השיא אותה היה צריך לבדוק כחצי שעה לאחר מתן התרופה (בעמ' 181, שורות 26-27). עוד העיד פרופ' רובינשטיין, כי צריך היה להתחיל במדידת הרמות ביום החמישי או השישי לחודש, אבל זה "לא נורא" שהן נבדקו לראשונה רק ביום 7.9.97, שכן מכל מקום, " מה שחשוב זה רמת השפל, כי הבדיקה כולה נעשית כדי למנוע רעילות ולא בכדי למדוד יעילות" (בעמ' 179, שורות 20-26; בעמ' 180, שורות 3, 8-10, 24-25), וכן משום שרמת השיא היא צפויה לחלוטין - 4-12 מיקרוגרם פר cc על פי המינון שהתובעת קיבלה (בעמ' 181, שורות 14-17; בעמ' 182, שורות 3-4). פרופ' רובינשטיין חזר ואמר שרמת השיא שנמדדה במקרה זה היא לחלוטין בלתי מתקבלת על הדעת (בעמ' 179, שורות 26-27). הוא הסכים, שאם מקבלים תוצאה שאינה הגיונית ראוי לחזור על הבדיקה, אולם שב וציין שרמת השיא איננה חשובה (בעמ' 179, שורה 28 - עמ' 180, שורה 3; בעמ' 180, שורה 15). לדבריו, " עשו בדיקה מיותרת, קיבלו תוצאה לא הגיונית ולא המשיכו איתה" (בעמ' 180, שורות 21-22).

גם פרופ' מעין הסכים, כי גנטמיצין היא תרופה עתירת תופעות לוואי וחשוב להגיע למינון הנכון, שאינו מינון יתר מחד גיסא או מינון חסר מאידך גיסא (בעמ' 315, שורה 21 - עמ' 316, שורה 1). ניטור הרמות הוא חשוב, ובעיקר רמת השפל, על מנת למנוע הרעלת הכליות (בעמ' 316, שורות 10-16; בעמ' 317, שורות 3-6, 25-26, ובמקומות נוספים). אשר לרמת השיא, אכן בדרך כלל יש התאמה בינה ובין התוצאה הסופית של הטיפול בזיהום ("ה- outcome הקליני") (בעמ' 316, שורות 17-23). פרופ' מעין העיד, כי היה מצפה שניטור ראשון של המנות ייעשה בין יומיים לשלושה לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי (בעמ' 321, שורות 5-7), כי רצוי לשוב על הניטור מספר פעמים וכי עקרונית, אם נמצאת רמת שיא נמוכה, צריך להגדיל את המינון (בעמ' 319, שורות 15-24). ב"כ התובעים טוען, כי עדותו זו של פרופ' מעין מהווה הודאת בעל דין בדבר הצורך להגדיל את מינון הגנטמיצין שניתן לתובעת (בעמ' 518, שורות 1-2). יחד עם זאת, על פי פרופ' מעין, התובעת קיבלה גנטמיצין במינון התחלתי גבוה יחסית (300 מ"ג ביום לעומת 240 מ"ג ביום בדרך כלל) ובמסגרת טיפול אנטיביוטי מונע (המעי הדק עני מאוד בחיידקים, כך שלא היתה עדות ברורה לזיהום) (בעמ' 317, שורות 9-22). במצב זה, לדבריו, ניטור חד פעמי של הרמות הוא סביר: " ... בנערה צעירה, עם תפקוד כלייתי תקין, ניטור חד פעמי הוא סביר, הרי יש מעקב בתפקודי הכליה, כל הזמן, זאת אומרת אם רמת הגנטמיצין הופכת לרעילה, אז אנחנו נראה שתפקודי הכליה הולכים ומתדרדרים, מה שלא קרה אצלה. ... אם אתה מטפל ב ESTABLISHED INFECTION , זה דבר אחד, ואם אתה מטפל באופן מונע, כדי למנוע זיהום, זה סיפור אחר לחלוטין. אין לנו כאן הוכחה שהיה זיהום, לכן ניטור של פעם אחת, של גנטמיצין במשך שבוע, אומנם יכול להיות שהייתי רוצה שיהיה קצת יותר, אבל זה לא חריג פראי." (בעמ' 321, שורות 1-14). ובהמשך: " ... מאחר שאנחנו מדברים על טיפול שניתן למניעת זיהום ולא ל- ESTABLISHED INFECTION הרי ההקפדה היא פחות חריפה אם רמת הגנטמיצין היא פחות מהתרפויטית. ... אני יכול להבין את זה שלא הסתערו עליה בהעלאת מינון הגנטמיצין מאחר שלא הייתה עדות לזיהום קיים. ... אם יש לך זיהום שהוא לא קיים, אתה רק מכסה על האפשרות שהוא לא יתפרץ, אז גם אם לא תקפיד בדיוק על רמות תרפויטיות, זה אחרת מאשר אם יש לך זיהום קיים, שאז אתה חייב לנטר ולהעלות או להוריד את המינון, כדי להשיג רמה תרפויטית ..." (בעמ' 321, שורה 22 - עמ' 322, שורה 15).

גם על פי פרופ' בלוק, נהוג לנטר את רמות הגנטמיצין. תדירות הניטור הנדרשת תלויה בגורמים שונים, כמו מצב הכליות, המצב הקליני, המינונים שניתנו והאם נמדדות רמות שיא או רמות שפל (בעמ' 333, שורות 2-11). אשר לחשיבות מדידת רמות השפל לעומת רמות השיא, הסביר פרופ' בלוק: " ... תלוי, אם החולה מגיב והמהלך הקליני טוב, אז לא צריך לתת מינונים גבוהים אז השיא פחות חשוב מהשפל, השפל מודד אם הכליות מפנות את החומר. השיא, אם הבן אדם לא מגיב ולכאורה החיידק רגיש, רוצים לתת מינון יותר גבוה, אז יותר חשוב לוודא שיש רמה שתשיג את החיידק." (שם, שורות 12-19). רמת השיא אליה שואפים להגיע, לדבריו, היא בין 4 ל- 6, " ואם זה חיידק בעייתי במיוחד, אפשר להגיע ל- 8 אפילו" (שם, שורות 20-26). לשאלה האם רמת שיא נמוכה יותר בדם מעידה על אפקטיביות נמוכה יותר מבחינת כושר התרופה להשמיד את החיידקים, השיב פרופ' בלוק: " ממש לא בהכרח, תלוי איזה חיידק ותלוי איפה הוא עושה את הזיהום ... אם אני בודק רמות בדם והזיהום בכליות או בשתן, כי בשתן התרופה זאת במיוחד מרוכזת מאוד, מגיעה לרמות מאוד גבוהות, למרות שבדם יכול להיות נמוך. אז מאוד תלוי איפה הזיהום, ואיזה סוג של חיידק. ... מה שאמרתי קודם, שלפעמים יותר חשוב השיא על מנת לוודא שמגיעים לרמות אדקוואטיות, תלוי בחיידק, תלוי איפה הזיהום ורמות שפל לוודא שהכליות לא מתחילות להיכשל, ואין צבירה של החומר." (בעמ' 334, שורות 1-20). על פי פרופ' בלוק, במקרה של התובעת, ניטור חד פעמי ארבעה ימים לאחר תחילת הטיפול הוא סביר, ורמת השיא שנמצאה - 2.3 - אף היא סבירה, מאחר שבאותו זמן לא היה חשד הולך וגובר לפריטוניטיס, ו" אם אפשר להשיג אפקט קליני טוב, ברמה נמוכה, הכי טוב" (בעמ' 334, שורה 21 - עמ' 335, שורה 6), כך שלא היתה סיבה להעלות את המינון (בעמ' 335, שורה 18 - עמ' 336, שורה 2).

38.       אשר לקשר הסיבתי, טענה הנתבעת כי למעשה אין רלוונטיות למינון הגנטמיצין שניתן, שכן ממילא מתן הגנטמיצין הופסק. פרופ' דגן שלל טענה זו. לדבריו, " אם החיידק ראה את האנטיביוטיקה בריכוז הנכון במקום הנכון, הוא ימות. בגנטמיצין במיוחד, ... כושר ההרג של החיידק הוא פונקציה ישירה של הריכוז ... אם במשך 7 ימים נתת ריכוז שאיננו מספיק ... הוא יכול עדיין להיות בריכוז המעכב בדם ואז יכול למנוע ... ספסיס אבל לא למנוע מהחיידק להמשיך לחיות במקום הזיהום ..." (בעמ' 106, שורה 17 - עמ' 107, שורה 6). כלומר, ייתכן כי ניתן היה להסתפק בטיפול קצר יותר מהמומלץ על פי פרופ' דגן, טיפול בן כ- 7 ימים, לו המינון היה גבוה דיו על מנת להשמיד את החיידק ולא רק "לעכבו".

עד כאן סקירת הראיות ביחס לסוגיית מינון הגנטמיצין.

39.       בחינת הראיות מעלה, כי כל המומחים העידו שנהוג לנטר את רמות הגנטמיצין. ככלל, חשוב ביותר לבדוק את רמת השפל כדי למנוע פגיעה בכליות. אשר לרמת השיא, מאחר שיש מתאם בין רמת השיא בדם לבין תוצאות הטיפול, יש הגיון וחשיבות גם בבדיקת רמת השיא כדי להבטיח עד כמה שניתן את יעילות הטיפול. פרופ' בלוק ציין, כי קיומו של מתאם כאמור תלוי במטרת הטיפול, בסוג החיידק ובמקום הזיהום. בענייננו, אין חולק כי רמת השיא שנמצאה בדמה של התובעת, בבדיקה האחת שנעשתה, היתה נמוכה יחסית. פרופ' דגן ציין, כי רמת השיא הרצויה היא בין 5 ל- 10. על פי פרופ' בלוק הרמה הרצויה היא בין 4 ל-6, ואפילו 8 במקרה של "חיידק בעייתי במיוחד". פרופ' רובינשטיין, לעומת זאת, העיד כי די בריכוז שבין 1 ל- 2 כדי להרוג את חיידק ה- PA (בעמ' 189, שורות 22-23). יחד עם זאת, הן פרופ' ברזילי והן פרופ' בלוק ציינו כי האפקט הקליני של התרופה היה טוב, שכן התובעת לא הדגימה סימנים של התפתחות פריטוניטיס. לפיכך, לדבריהם, הגם שרמת השיא היתה נמוכה יחסית, היא היתה סבירה. כמו כן, פינוי מהיר יחסית של התרופה מן הגוף אצל חולי כוויות יכול להסביר את רמת השיא הנמוכה שנמצאה, בפרט נוכח זמן מחצית החיים הקצר של הגנטמיצין. הסבר אפשרי נוסף הוא שהרמות שנבדקו אינן נכונות מאחר שלא ניטלו בזמן.

לאחר שנתתי דעתי למכלול הראיות והטענות, אני סבורה, כי מינון הגנטמיצין ההתחלתי שניתן לתובעת אינו חשוב ואינו רלוונטי. כך גם ברור, כי ניטור רמת השפל הכרחי כדי למנוע פגיעה בכליות. אשר לרמת השיא, נראה לי כי בפועל, בדרך כלל, נמדדת רמה זו כחלק מהרוטינה ולאו דווקא במטרה מסוימת. איני רואה צורך להכריע האם צריך היה לבדוק את רמת השיא אצל התובעת. הנקודה החשובה היא, שבפועל רמת השיא אכן נבדקה. גם בענין זה נכונה ההלכה, כי מוסד רפואי הגוזר על עצמו אורחות זהירות המחמירים מן המקובל ונסוג, במקרה פלוני, אל הפרקטיקה המקובלת ללא הפעלת שיקול דעת נאות וללא הצדקה, עלול להימצא רשלן (ראו ענין יקירביץ', בסעיף 63, המפנה בענין זה לענין שטרן). גם כאן, כפי שהבהרתי בנושא הסטיה מהמלצתו של פרופ' מעין, מרגע שרמת השיא היתה ידועה לרופאים, הרי שפיסת מידע זו הצטרפה לכלל המידע שהצטבר עד אותו זמן והיה צריך לשמש נקודת המוצא להמשך הטיפול. לא ניתן היה להתעלם ממנו, וצריך היה לתת עליו את הדעת. אי אפשר היה לקבל כך סתם תוצאה לא הגיונית ולהמשיך איתה, כדברי פרופ' רובינשטיין. העובדה שפינוי התרופה אצל חולי כוויות מהיר יחסית רק מחזקת את המסקנה שהיה צריך להתייחס לנתון זה ולבחון את הצורך בעריכת בדיקה נוספת או בהגדלת המינון. עם זאת שוכנעתי, כי רמת השיא שנרשמה לא היתה בהכרח בלתי הגיונית או בלתי מתקבלת על הדעת, כך שהיה מקום לראות בה תוצאה שגויה, שכן כפי שהסביר פרופ' דגן, לאחר ארבעה ימי טיפול מגיעה התרופה לרמה יציבה למדי בדם. כך גם שוכנעתי, כי הגם שרמת השיא שנרשמה היתה נמוכה יחסית, היא לא היתה נמוכה מדי, באופן שחייב בהכרח את העלאת המינון. הטעם לכך הוא, שאין חולק שלכל הפחות עד להפסקת האנטיביוטיקה התמונה הקלינית שהדגימה התובעת היתה טובה, ולא נראה היה שהיא מפתחת זיהום או דלקת. עוד אציין, כי לטעמי, עיקר ההתרשלות בסוגיית הטיפול האנטיביוטי המשולש היא בהפסקתו בטרם עת, כך שאפילו ניתן טיפול "אגרסיבי" יותר במשך אותו פרק זמן, לא היה בכך כדי להדביר לחלוטין את החיידק ולמנוע התפתחותו של אלח דם לאחר הפסקת הטיפול. אף פרופ' מעין, במסגרת הייעוץ שנתן, לא ראה להתייחס למינון הגנטמיצין שניתן לתובעת, והורה להמשיך בטיפול שניתן עד אותה עת ללא שינוי. לאור כל האמור דומני, כי בסוגיה זו נמצאים הצדדים במצב של "תיקו ראייתי", ולפיכך איני יכולה לקבוע, ברמת הודאות הנדרשת במשפט אזרחי, שהיתה בהתנהלות הצוות הרפואי בשאלת מינון הגנטמיצין, במהלך הימים בהם ניתן, משום התרשלות.

התפתחותו של אלח הדם - האבחון והטיפול

40.       עניינו של פרק זה בבחינת התנהלות הצוות הרפואי בפרק הזמן החל מהפסקת האנטיביוטיקה ביום 11.9.97 ועד לשעות הערב המאוחרות של יום 13.9.97, ובשעות הלילה שלאחריו. השאלה היא היכן, אם בכלל, בפרק זמן זה, היו סימנים שהצביעו על התפתחותו של אלח הדם, האם ניתן היה להבחין בהם, וכיצד צריך היה לפרשם. בהמשך, ביחס לשעות הלילה (14.9.97), יש לבחון את התנהלות הצוות הרפואי נוכח ההתדרדרות במצבה של התובעת עד לדום הלב והנשימה.

41.       על העובדות הרלוונטיות לפרק זה העידו האם וד"ר עד אל. כפי שפורט, ביום 12.9.97 עד לצהרים הועלה מינון פורמולת ההזנה (אוסמוליט) שקיבלה התובעת מ- c40 ל- c80. בשעה 20:00 באותו יום עלה חום גופה של התובעת ל- ÷37.9, ובשעה 23:00, לאחר קבלת אופטלגין, ירד ל- ÷36.5. בין לבין, שלשלה התובעת פעם אחת והתלוננה על כאבי בטן. הספירה הלבנה של התובעת עמדה על 15,200 לממ"ק, ולמחרת, ביום 13.9.97, על 15,800 לממ"ק. ביום 13.9.97 בבוקר נרשמו 6-10 שלשולים נוזליים. על פי עדותו של ד"ר עד אל, שהחל את תורנותו בסביבות השעה 15:00-16:00, בשעות הערב ביקרו את התובעת חברים (ראו גם תצהירה של האם), היא היתה במצב רוח טוב וללא סימני מצוקה (בעמ' 58, שורות 23-30). האם העידה, כי בשעה 21:00 בערך החלה התובעת להפגין אי שקט ואי נוחות, כלומר לא שכבה במנוחה ו"זזה כל רגע" (בעמ' 42, שורות 13-14). היא התגרדה, התלוננה על כאב בכף הרגל ועל קושי בנשימה. עוד לפי האם, התובעת גם ציינה כי סבלה מגירוד כבר משעות הבוקר ובעת שהתלוננה הפך הגירוד בלתי נסבל. לדברי האם, התובעת אינה נוהגת להתלונן ומשתדלת לרצות את סביבתה ולא להיות לעול (בעמ' 44, שורות 9-10). עוד לדבריה, ייחס ד"ר עד אל את התנהגותה של התובעת לחרדה מפני טיפול הכוויות שהיה מתוכנן ליום שלמחרת - טיפולי הטרייה הכרוכים בגירוד עור החולה, בדרך כלל ללא טשטוש או הרדמה, ומלווים בצרחות איומות (בעמ' 45, שורות 6-14). ד"ר עד אל העיד, כי ייתכן שציין חרדה במסגרת אבחנה מבדלת של אי שקט פסיכומוטורי, אולם אינו זוכר (בעמ' 61, שורות
20-25). לפי עדות האם, בשעה 22:00, 22:30 חיברו את התובעת למסכת חמצן בשל הקושי בנשימה (בעמ' 43, שורות 3-4). במקום אחר העידה, כי אחרי מתן החמצן, כשהיה קוצר נשימה, בוצע צילום חזה (בעמ' 43, שורות 26-29). היא אינה זוכרת מתי חוברה התובעת למד סטורציה (בעמ' 43, שורות 4-5). האם אמרה לד"ר עד אל שאין מדובר בחרדה או בגרד וכי משהו אחר מתרחש. גם היא וגם התובעת חשבו שמתן חמצן אינו הפתרון (בעמ' 42, שורות 18-19; בעמ' 43, שורות 13-14). בהמשך הוסיפה האם "לנדנד", להתלונן ולהתחנן, כדבריה, וביקשה כי התובעת תועבר לטיפול נמרץ (בעמ' 43, שורות 14-16). ד"ר עד אל בדק את התובעת מספר פעמים ו- "היה כל הזמן", אך לא שינה את דעתו וגם לא התייעץ עם רופא נוסף (בעמ' 44, שורות 13-16, וכן תצהיר האם). לדברי האם, התרעותיה זכו ליחס מזלזל והיא קיבלה מהצוות הרפואי את ההרגשה שהיא "נודניקית" (בעמ' 44, שורות 18-19). על פי התיעוד הרפואי, בשעות הערב התובעת התלוננה כי אינה יכולה לדרוך על כף רגלה השמאלית.

לקריאת המשך המסמך יש להזדהות כמנוי או לרוכשו
לרכישה תמורת 26.00 ש"ח » להזדהות כמנוי » לרכישת מנוי »
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. מדיה זו עושה שימוש באמצעים חדשניים ביותר אשר פותחו רק לאחרונה והניסיון לגביהם הוא חדש וללא רקורד רב.

על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי. האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

בעלי דין רשאים לבקש הסרת המסמך מהמאגר

יצויין כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט.

בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת.