אינדקס עורכי דין
... עורך דין
... נוטריון
... בוררים
... מגשרים
... מומחים לדין הזר
שרותים משפטיים
... פסיכיאטריה משפטית
... עדים מומחים
... רואי חשבון
... חוקרים פרטיים
... פוליגרף
... גרפולוגיה
... תרגום משפטי
... שרותי עזר משפטיים
... שמאים
... תמלול והקלטות
חיפוש | Newsletter | חדשות | מאמרים | פסיקה | חקיקה | וידאו יצירת קשר ... שרות לקוחות ... פרסום ...
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
בית משפט המחוזי בירושלים
בתאריך: 15/11/2007


בפני:
1. כב' השופט/ת גילה כנפי-שטייניץ
תובעים:
1. מאיה בן דוד (קטינה)
2. צביה בן דוד
3. דני בן דוד
- נגד -
נתבעים:
1. ד"ר אייל ענטבי
2. קופת חולים מאוחדת
ב"כ תובעים:
1. עו"ד עמוס גבעון
ב"כ נתבעים:
1. עו"ד יעקב אבימור

פסק-דין

רקע עובדתי

1.         התובעת מס' 2 (להלן בפרק החבות: "התובעת"),ילידת שנת 1969, ילדה את בתה, התובעת מס' 1, בהריונה החמישי. בשל קשיים בפריון, הושגו כל הריונותיה של התובעת בעזרת מיקרומניפולציה מסוג ICSI(הזרקת זרעון בודד לתוך הביצית). שלושה הריונות נסתיימו בהפלה עצמונית, ובהריון הרביעי נולד בן בריא.

בהריון החמישי, נשוא התביעה, נקלטו שלושה עוברים. הומלץ לתובעת לבצע פעולה של הפחתת עוברים, תוך שהוסברו לה הסיכונים הטמונים בהריון מרובה עוברים, בהם סיכויי הפלה או לידה מוקדמת, אולם התובעת הודיעה כי אין היא מעוניינת בהפחתת עוברים.

2.         ביום 4.3.04 החלה התובעת במעקב הריון אצל הנתבע מס' 1, ד"ר ענתבי, במסגרת המרפאה להריונות בסיכון גבוה של הנתבעת מס' 2.

ביום 22.3.04 דן ד"ר ענתבי עם התובעת בנושא הפחתת עוברים, ותיעד זאת בכרטיס מעקב ההריון: "לאחר דיון ממושך ושיקול דעת החליטה שלא לבצע הפחתה. למרות הסיכון".

התובעת הופנתה לבדיקת שקיפות עורפית, ותוצאותיה נמצאו תקינות ביחס לשלושת העוברים.

3.         ביום 3.6.04 הופנתה התובעת לסקירת מערכות מורחבת לשלילת מומים. הבדיקה נערכה ביום 10.6.04 ע"י ד"ר ע.ת., מומחה למיילדות, גניקולוגיה ועל קול. ביחס לשניים מן העוברים, עוברים Bו-Cלא נרשמו כל ממצאים חריגים. באשר לעובר Aנרשם בהערות:

" חדר שמאלי של הלב נקודה היפראקוגנית 1 מ"מ - מופנת לרופא מטפל לשקול יעוץ גנטי ואקו-לב עובר..."(ראה ת/2).

4.         בביקורה של התובעת אצל ד"ר ענטבי ביום 17.6.04, המציאה התובעת את תוצאות סקירת המערכות לד"ר ענטבי. אין, למעשה, חולק, כי התובעת הייתה מודאגת מאוד מהערתו של ד"ר ת', ואין גם חולק כי ד"ר ענטבי הרגיעה וביטל את ההערה כחסרת חשיבות. יתר פרטי המפגש שנויים במחלוקת ועוד אחזור אליהם בהמשך. מכל מקום, באותו מפגש נרשם ע"י ד"ר ענתבי בגיליון הרפואי הממוחשב של התובעת כדלהלן:

"מרגישה טוב. תנועות+ על קול תקין. אורך צואר 41 מ"מ."

במקום המיועד לרישום תוצאות בדיקות העל-קול נרשם: "10.6 אורך צואר 41 מ"מ".

5.         ביום 30.8.04, בשבוע 33-34 להריונה, ילדה התובעת את שלושת ילדיה בניתוח קיסרי. בניתוח חולצו בן בריא במשקל 2052 ג', התובעת 1 שנולדה במשקל 1825 ג', ובת בריאה במשקל 1940 ג'. התובעת  1 אובחנה כסובלת מתסמונת דאון.

טענות התובעים

6.         התובעים טוענים בסיכומיהם כי ד"ר ענתבי התרשל במעקב ההריון שערך לתובעת, בכך שלא הפנה את התובעת לייעוץ גנטי, לדיקור מי שפיר, ולבדיקת אקו לב עובר. ד"ר ענטבי התרשל, לטענתם, באי הפניית התובעת לביצוע דיקור מי שפיר בשל כל אחד מן הטעמים הבאים: בשל גילה של התובעת בעת ההריון, בשל העובדה כי ההריון נשוא התביעה נוצר כתוצאה מטיפולי פוריות שבוצעו במיקרומניפולציה מסוג ICSI, ובשל העובדה כי מדובר בהריון שלישיה. עוד נטען כי ד"ר ענטבי התרשל באי הפניית התובעת לייעוץ גנטי וקרדיולוגי, לרבות אקו לב עובר, חרף המלצתו של ד"ר ת', ועל אף פיגור בגדילה תוך רחמית של העובר-התובעת 1.

לתמיכת טענותיהם הגישו התובעים את חוות דעתו של פרופ' מנחם פ. דוד, מומחה לגניקולוגיה ולמיילדות. פרופ' דוד תולה בחוות דעתו הראשונה את התרשלותו של ד"ר ענטבי בשלושה:

א.                  א.                  בעת שהרתה, הייתה התובעת בת 34.5, ולידתה הייתה צפויה להתרחש לאחר גיל 35. לנשים בנות 35 ומעלה בעת לידתן הצפויה, סיכוי סטטיסטי משמעותי להביא לעולם ילד עם תסמונת דאון. מסיבה זו, כך נטען, קבע משרד הבריאות את זכאותן לבדיקת מי שפיר. לדעת פרופ' דוד, התעלם ד"ר ענתבי מנתוני גילה של התובעת, ולא העלה את הנושא לדיון ולשיקול בפני התובעים.

ב.                  ב.                  הריונה של התובעת היה תוצאה של מיקרומניפולציה מסוג ICSI, שהינו תהליך ניסיוני המגדיל את הסיכוי להפרעה כרומוזומלית אצל העובר. מסיבה זו ממליץ גם עלון ההסברה של בית החולים הדסה לבצע דיקור מי שפיר בהריונות שהושגו ע"י ICSI. ד"ר ענתבי לא העלה גם נושא זה לדיון בפניהתובעים.

ג.                   ג.                   והעיקר, לדעת פרופ' דוד - תוצאות סקירת המערכות שנערכה לתובעת, לפיהן נצפתה נקודה היפראקוגנית בלבו של עובר A, העלתה סכנה אפשרית להפרעה כרומוזומלית אצל עובר זה. ד"ר ענתבי התעלם, לפי הנטען, הן מתוצאות סקירת המערכות והן מהמלצתו של ד"ר ת' לשקול ייעוץ גנטי ולבצע בדיקת אקו לב עובר, ואף לא הביאם לדיון בפני התובעים על מנת לאפשר להם להחליט את החלטותיהם. התעלמותו של ד"ר ענתבי מתוצאות הבדיקה, על רקע גיל התובעת ואופן השגת ההריון, ואי מסירת המידע לתובעת ולבעלה על הסיכון להפרעה כרומוזומלית גנטית ודרכי הבירור האפשריות, מהווה חריגה חמורה מן הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

ניתן להיווכח כי טענותיהם של התובעים בסיכומיהם רחבות במידה ניכרת מאלה העולות מחוות דעת המומחה מטעמם. יובהר כבר עתה כי לא נטען כלל ע"י המומחה, וממילא לא הוכח, כי היה מקום להורות על דיקור מי שפיר רק בשל העובדה שמדובר בהריון מרובה עוברים. אף לא נטען ע"י איש מן המומחים לפיגור בגדילה תוך רחמית של התובעת 1, ואף לא לצורך בביצוע ייעוץ גנטי או בירור אחר בשל כך. לפיכך, אין מקום להידרש לטענות אלה.

גם הדגשיו של פרופ' דוד בחוות דעתו שונים. בחוות דעתו המשלימה, מדגיש פרופ' דוד, חזור והדגש, כי אין בחוות דעתו כדי להביע דעה כי הרופא המטפל חייב היה להפנות את התובעת לדיקור מי שפיר, אף שלדעתו גילה, שיטת ההפריה והממצא האקוגני, אכן חייבו זאת. ואולם, לטענתו, מחדלו העיקרי של הרופא המטפל היה באי מתן הסבר ליולדת על פרטי הממצאים שנצפו ע"י ד"ר ת', הטעם להמלצותיו ומשמעותם. בכך, הוא טוען, נפגעה זכותה של התובעת לדעת, לשקול ולהחליט איזה סיכון היא מבקשת לקחת על עצמה - האם סיכון של לידת עובר פגום, או סיכון לאובדנו של עובר אחד או אפילו של ההריון כולו.

 זיהוי עובר Aעם התובעת 1

7.         טרם דיון בטענות התובעים, יש לייחד מספר מילים לטענת הנתבעים לפיה אין לזהות את התובעת 1, הסובלת מתסמונת דאון, עם עובר A, בו נצפתה הנקודה ההיפראקוגנית.

אין חולק כי השיטה המקובלת לסימון עוברים בהיותם ברחם היא לפי מיקומם. העובר הנמוך ביותר, זה הקרוב ביותר לצוואר הרחם, יסומן כעובר מס' 1 או A, העובר שמעליו כעובר 2  או Bוכך הלאה. גם ד"ר ת' אישר כי ערך את תוצאות בדיקת העל-קול בהתאם לשיטה זו. אין גם חולק כי אין העוברים משנים את מיקומם זה ביחס לזה, אלא לכל היותר את תנוחתם. עובר Aבו נצפתה הנקודה האקוגנית היה, אם כן, העובר הנמוך ביותר, זה שאמור היה להיוולד ראשון. המחלוקת ביחס לזיהויו של עובר Aנובעת מדרך חילוצם של העוברים  בניתוח קיסרי.

על פי חוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעים, הגניקולוג פרופ' אליעזר שלו, אין לזהות את התובעת 1 עם עובר A, אליו התייחס הממצא החריג בסקירת המערכות. העובר שלגביו אובחן הממצא בלב הינו עובר Aשבשק 1, ואילו התובעת 1, הסובלת מתסמונת דאון, נולדה כעובר מס' 2. עוד הוא טוען כי אין ללמוד ממשקל התובעת 1 בלידתה, המשקל הנמוך ביותר מבין שלושת הילודים, על זיהוייה עם עובר A, העובר שהיה בעל המשקל הנמוך ביותר מבין שלושת העוברים. משקלם של שלושת העוברים היה לכל אורך ההריון בתחום הנורמה, וההבדל במשקל בין השניים שמשקלם היה נמוך יותר, היה 120 ג' בלבד, בתחום טעות הבדיקה האולטראסונית, ולכן אין לסמוך עליו ממצאים. פרופ' שלו מציין עוד כי אצל עוברים בריאים רבים נצפה הממצא הסונוגרפי של נקודה היפראקוגנית, בעוד שאצל עוברים רבים הסובלים מתסמונת דאון לא נצפה ממצא זה, ולפיכך אין  לזהות בהכרח את התובעת, הסובלת מתסמונת דאון,  עם עובר A.

גם ד"ר ענטבי, אשר ביצע את הניתוח הקיסרי בו חולצו שלושת הילודים, טען, כי על פי סוג החתך שעשה בניתוח (Low Segment Transverse), חתך תחתון, הוא יודע לומר כי העובר הראשון שחולץ היה העובר הנמוך ביותר, זה הקרוב יותר לצוואר הרחם, עובר A. עובר זה, על פי דו"ח הניתוח (מסמך 319 ברשומה הרפואית ת/1) הוא זכר בריא שמשקלו בלידה היה 2052 ג', ולא התובעת 1 אשר חולצה אחריו.

פרופ' דוד, בחוות דעתו המשלימה, מסכים כי אילו נולדו התינוקות בלידה רגילה, אמור היה עובר A, זה הנמוך היותר, להיוולד ראשון. ואולם, שלישיית העוברים יולדה בניתוח קיסרי, ולפיכך חולץ תחילה, לטענתו, עובר B, שהיה כפי הנראה העובר הקרוב לדופן הבטן ולחתך הניתוח הקיסרי, ורק לאחריו עובר Aהנמוך יותר.

בחקירתו הנגדית אישר פרופ' שלו כי החל מן השבוע ה- 22 להריון ועד ללידה, היה עובר A, באופן עקבי, במשקל נמוך משני אחיו. באותו עובר, הקטן מאחיו, נמצא גם המוקד האקוגני בלב. עוד אישר כי משקל הלידה של התובעת 1 היה הנמוך במשקלם של שלושת הילודים. פרופ' שלו אישר, גם אם ללא חפץ, כי לאור נתונים אלה, סביר יותר כי התובעת 1 היא אכן  אותו עובר אצלו נצפתה הנקודה ההיפראקוגנית בלב (בע' 172-173, ובע' 181), ואין לי אלא לאמץ את מסקנתו.

ביצוע דיקור מי שפיר בשל גיל התובעת

8.         אין חולק, למעשה, כי היה מקום להפנות את התובעת לדיקור מי שפיר, רק אם קיימת הייתה הצדקה רפואית ברורה לכך. בדיקת הסינון המקובלת לאבחון הריון בסיכון לתסמונת דאון, בהריון של עובר יחיד, היא בדיקת ה"תבחין המשולש", ובהריון מרובה עוברים, בדיקת השקיפות העורפית. בניגוד לדיקור מי השפיר, בדיקה בה ניתן לזהות בוודאות כל עובר הלוקה בתסמונת דאון, בדיקות אלה, שאינן פולשניות, אינן מאבחנות את כל העוברים הפגועים בתסמונת. ואולם, דיקור מי השפיר הינה בדיקה פולשנית העלולה להסתיים באובדן ההיריון. מוסכם, לפיכך, כי קיימת הצדקה רפואית לביצוע בדיקה כזו, במובחן מבדיקות אחרות בלתי פולשניות, רק מקום בו הסיכון להופעת תסמונת דאון הוא סיכון מוגבר.

9.         בעת שהרתה הייתה התובעת בת 34.5. טרם מלאו לה 35.

לטענת התובעים, שהינה מרחיקת לכת מטענות המומחה מטעמם, היה על ד"ר ענטבי להפנות את התובעת, בשל גילה, לדיקור מי שפיר.

לטענת פרופ' דוד בחוות דעתו, היה על ד"ר ענטבי, על פי נתוני גילה של התובעת, ולידתה הצפויה בגיל העולה על גיל 35, להעלות לדיון בפני בני הזוגאת הסיכון המוגבר לתסמונת דאון, לשיקול דעתם ולהחלטתם. עוד הוא מוסיף כי "לא בכדי קבע משרד הבריאות הישראלי את זכאותן של נשים לבדיקת מי שפיר כשהן בגיל 35 או מעל בשעת לידתן הצפויה". הטעם לכך הוא, לפי חוות דעתו, כי לגילאיות אלה סיכוי סטטיסטי משמעותי להביא לעולם תינוק עם תסמונת דאון.

על פי חוות דעתו של פרופ' שלו, מומחה הנתבעים, על פי הנחיות משרד הבריאות יש להפנות יולדת לדיקור מי שפיר, מקום שמלאו לה בעת שהרתה, ולא בעת הלידה, 35 שנים. לאור זאת, על פי גילה של התובעת, לא הייתה כל סיבה להפנותה לדיקור מי שפיר.

ואכן, על פי חוזר מינהל הרפואה במשרד הבריאות מס' 32/96, זכאית כל אישה שגילה בתחילת ההריון35 שנים ומעלה, לבצע בדיקת מי שפיר ללא תשלום. הנחייה זו מבוססת, על פי אותו חוזר על "ההמלצה המקצועית הקיימת" (וראה גם חוזר מס' 23/93. החוזרים צורפו לכתב ההגנה). לאור הנחיות משרד הבריאות, המתבססות על ההמלצות המקצועיות הקיימות, לא היה בגילה של התובעת, כשלעצמו, כדי להוות טעם להפנייתה לדיקור מי שפיר. ויודגש, כי גם המומחה מטעם התובעים אינו סומך טענתו זו על ספרות מקצועית רלבנטית, אלא על הנחיות משרד הבריאות. משנמצא כי הנחיות אלו מתייחסות לגיל 35 בתחילת ההריון, יש לדחות טענתם זו של התובעים.

יוסף כי בחקירתו הנגדית הודה פרופ' דוד כי גילה של התובעת, כשלעצמו, לא חייב הפנייתה של התובעת לדיקור מי שפיר, אלא רק כתוספת לנתונים נוספים ושקלולם יחדיו (בע' 42 ש' 25 עד ע' 43 ש' 3). טענה זו, כמו גם טענת פרופ' דוד כי היה מקום להעלות סוגיה זו לדיון עם בני הזוג תידון בהמשך.

ביצוע דיקור מי שפיר בשל שימוש במיקרומניפולציה מסוגICSI

10.       כאמור, הושג הריונה של התובעת באמצעות מיקרומניפולציה מסוג ICSI. הפריה בטכניקה זו מתבצעת ע"י הזרקת זרעון בודד לתוך הביצית תוך שימוש במחט מיקרוסקופית. לטענת התובעים, היה בשיטת ההפריה משום טעם להפניית התובעת לדיקור מי שפיר.

לדעת פרופ' דוד, שטענתו גם בעניין זה מצומצמת מזו של התובעים, מגביר תהליך ההפרייה האמור את הסיכון להפרעה כרומוזומלית אצל העובר, ובשל כך מציע עלון ההסברה של בתי החולים הדסה לנשים שהרו בשיטה זו לבצע דיקור מי שפיר. ד"ר ענטבי התרשל, לטענת פרופ' דוד,  בכך שלא העלה את הנושא בפני בני הזוג.

פרופ' שלו, בחוות דעתו המשלימה, מציין כי מדיניות בית החולים הדסה לביצוע דיקורי מי שפיר בהריונות שהושגו ע"יICSI, נובעת מסיכון לקיומן של בעיות הקשורות לכרומוזומי המין ולא לתסמונת דאון.

עלון ההסברה של היחידות להפריה חוץ גופית של בתי החולים הדסה מתאר את תהליך ההפריה החוץ גופית, אופן ביצועו, סיכוייו וסיכוניו. באותו עלון נאמר כדלהלן:

"באשר ל-ICSI, הטיפול אינו מעלה את שעור המומים המולדים הקשים מעבר למצופה באוכלוסיה הכללית או בנשים העוברות IVFללא ICSI. אולם יתכן שהטכניקה מעלה את ההסתברות להפרעה גנטית תורשתית. על סמך נתונים שהצטברו עד היום לגבי לידות לאחר ICSIנמצא כי קיימת עליה קלה בשיעור ההפרעות בכרומוזומי המין שנוצרו מ-ICSIלעומת עוברים ללא שימוש בשיטה זו... ההפרעות בכרומוזומי המין שנמצאו יתבטאו בילודים אלו בעיקר בהפרעות בפריון בעתיד וככל הנראה ללא ביטוי על ההתפתחות העצבית או השכלית של הילודים...קיימת גםכנראה עליה קלה בשכיחות הפרעות בכרומוזומים שאינם כרומוזומי המין, מ-0.1% ל-0.4%. עלייה זו שנמצאה תיתכן וקשורה לזרע הבלתי תקין שהוזרק או לגילם המבוגר יחסית של המטופלות שניבדקו.

לאור האמור לעיל אנו מציעים לבצע בדיקת מי שפיר בהריונות שהושגו בעקבות הפריה ב-ICSI. יש לציין כי בבדיקת מי שפיר קיים סיכון של כ-0.5% לאובדן ההריון מהפעולה."

מידע בנוסח זהה נכלל ב"טופס הסכמה לטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF)", עליו חתמו התובעים 2 ו-3 ביום 29.11.03 טרם תחילת ביצוע טיפולי ההפריה שקדמו להריונה החמישי של התובעת (ראה מסמכים 155-158 לרשומה הרפואית ת/1).

בחקירתו בבית המשפט הודה פרופ' דוד כי ההמלצה לביצוע דיקור מי שפיר בהפריית  ICSIהינה המלצה של בית חולים הדסה, וכי מהפרקטיקה הרפואית המוכרת לו מעבודה בת עשר שנים בתחום טיפולי ההפרייה, מעט מאוד נשים ביצעו דיקור מטעם זה בלבד (בע' 28-29). גם התובעת העידה כי אף שבטופס ההסכמה לטיפולי ההפריה, עליו חתמה, נכללה המלצה לביצוע דיקור מי שפיר, מעולם לא הומלץ לה ע"י מי ממטפליה בבית החולים הדסה, בעת ההפרייה או אחריה, לבצעו. מכל מקום, ברי כי הסיכון העיקרי הנעוץ בשיטת ההפריה הנדונה, ואשר בגינו הועלתה ההמלצה ע"י בית החולים הדסה (המלצה שהובאה לידיעת התובעים), נוגע להפרעות בכרומוזומי המין. אף לא הוכח כי יש בשיטת ההפריה משום סיכון מוגבר לתסמונת דאון.

ושוב, שלא כנטען ע"י התובעים בסיכומיהם, פרופ' דוד איננו טוען בחוות דעתו כי קיימת הייתה הצדקה רפואית לביצוע דיקור מי שפיר בעקבות שיטת ההפריה. טענתו היא כי שיטת ההפריה היוותה טעם ל"העלאת הנושא לדיון" בפני בני הזוג. סוגייה זו תידון, כאמור, בנפרד.

נקודה היפראקוגנית בלב

11.       ביום 3.6.04 הופנתה התובעת, כזכור, ע"י ד"ר ענטבי לסקירת מערכות מורחבת לשלילת מומים בעוברים. הבדיקה נערכה ביום 10.6.04 במ.ל.ר - מכון לאיבחון רפואי, ע"י ד"ר ת', מומחה למיילדות, גניקולוגיה ועל קול. ד"ר ת' ערך את ממצאיו במפורט במסמכים 321-323 לרשומה הרפואית ת/1, ביחס לכל אחד מן העוברים. ביחס לשניים מן העוברים, עוברים Bו-Cלא נרשמו כל הערות. באשר לעובר Aנרשם בהערות:

"* חדר שמאלי של הלב נקודה היפראקוגנית 1 מ"מ - מופנת לרופא מטפל לשקול יעוץ גנטי ואקו-לב עובר.

* אורך צוואר הרחם 41 מ"מ".

המונח נקודה היפראקוגנית (או מוקד אקוגני) הינו מונח מתחום האולטראסאונד, המתייחס לאזור שבו צפיפות החומר גבוהה יחסית לסביבתו, ולכן הוא מחזיר את גלי הקול של סורק האולטרסאונד באופן חזק יותר.בתמונת ההדמייה נראית נקודה אקוגנית כנקודה לבנה שצורתה כצורת כדור גולף. קיימת מחלוקת בספרות הרפואית ובין המומחים, אם יש בממצא זה, כממצא בודד, כדי להעלות את הסיכון לקיומה של הפרעה כרומוזומלית בעובר, כפי שיפורט בהרחבה בהמשך.

מכל מקום, ביום 17.6.04, בביקורה של התובעת אצל ד"ר ענטבי, המציאה התובעת לד"ר ענטבי את תוצאות סקירת המערכות והביעה את דאגתה מן ההערות שנרשמו ע"י ד"ר ת'. פרטי המפגש בין השניים שנויים, כאמור, במחלוקת וידונו להלן. אין חולק כי גם התובע 3 השתתף במפגש, כפי שהשתתף בכל ביקוריה של התובעת אצל הרופא המטפל.

ביקור התובעת אצל ד"ר ענטבי מיום 17.6.04

12.       המחלוקת העובדתית העיקרית הנטושה בין הצדדים, בכל המתייחס לסוגיית האחריות, מתייחסת לתוכן המפגש שנתקיים בין התובעים לבין ד"ר ענטבי ביום 17.6.04, אותה פגישה בה הוגשו ממצאי סקירת המערכות המורחבת לד"ר ענטבי.

לפי עדות התובעת, בתום בדיקת סקירת המערכות, נאמר לה ע"י ד"ר ת' כי הוא רואה נקודה אקוגנית בלבו של אחד העוברים, וכי הוא ממליץ על ייעוץ גנטי ובדיקת אקו לב עובר. התובעת קיבלה לידיה את "דו"ח סריקה על קולית במילדות" ביחס לשלושת העוברים, דו"חות אשר מולאו ידנית (מסמכים 321-323 לרשומה הרפואית ת/1), פנתה עמם לרופא המטפל, ד"ר ענטבי, ושאלה אותו למשמעות הממצא. לטענתה, הייתה מאוד מודאגת. ד"ר ענטבי השיב לה כי "זה שום דבר. מיליוני ילדים נולדים ככה, וזה כלום, הוא עשה ככה עם היד גם, שזה שום דבר, אין מה לדאוג. הסיר מעלי כל ספק שחשד או משהו לא בסדר" (בע' 99).

13.       ד"ר ענטבי איננו מכחיש את טענותיה של התובעת. ד"ר ענטבי מאשר בעדותו כי התובעת הגיעה אליו כשהיא מאוד מודאגת מתוצאות בדיקת העל-קול, ושאלה אותו לפשרן. ד"ר ענטבי מאשר גם כי הרגיע את התובעת ואמר לה כי מדובר בממצא מאוד נפוץ וכמעט חסר משמעות, וכי המון ילדים, ואולי השתמש במילים מיליוני ילדים, נולדים כך. לדבריו, מדובר בממצאים אולטראסונים "רכים", כלומר סימנים שקיים ספק אם הם קשורים לתסמונת דאון, והוא עצמו רואה ממצא זה פעמים רבות בבדיקות על-קול של נשים הרות. ד"ר ענטבי הוסיף ואישר כי אמר לתובעים שאין צורך בייעוץ גנטי ואין צורך בביצוע בדיקת אקו לב עובר, מאחר שסבר אז, כפי שהוא סבור היום, כי ממצא אקוגני כממצא בודד הינו חסר משמעות. בהתאם לספרות הרפואית שהייתה מוכרת לו, יעץ לעשרות, ואולי למאות נשים, שנמצאה אצל עוברם נקודה אקוגנית, כי אין צורך בייעוץ גנטי במקרה כזה, קל וחומר נוכח תוצאות בדיקת השקיפות העורפית של עובר A, אצלו נצפתה הנקודה האקוגנית, שהיו מצויינות (הסיכון לפי גיל - 1:357 בעוד שהסיכון לפי גיל ובדיקה - 1:1983). גם הנחיות משרד הבריאות כמפורט בחוזר מס' 55/98 אינן מחייבות הפנייה לייעוץ גנטי מקום שנמצאה נקודה אקוגנית בלב כממצא יחיד.

ואולם, לטענת ד"ר ענטבי, ובשונה מן הנטען ע"י התובעים, לקראת תום הפגישה, ורק בשל חששותיה של התובעת, מסר לידיה הפניות לבדיקת אקו לב ולייעוץ גנטי, וכדבריו:

"אני זוכר את המפגש הזה היטב, היא הייתה מאוד מודאגת, ובשלב מסוים היא אמרה לי, אז אם אתה, כלומר אם זה כל כך בסדר, אז למה ד"ר ת' כתב את זה? אמרתי לה, כי יתכן, פה אני לא זוכר בדיוק את המשפט המדויק, אבל אני אגיד את רוח הדברים. יתכן שזה מעלה סיכון לתסמונת דאון, או זה מעלה בשיעור קטן סיכון לתסמונת דאון.

---

אני זוכר גם שכשהיא שמעה את המילה תסמונת דאון היא נורא נבהלה, אני זוכר שזה הבהיל אותה מאוד, ואז היא אמרה, אבל. אז אמרתי לה, אבל תראי לאבחן תסמונת דאון זה לעשות דיקור, ואז את מסכנת את ההיריון בצורה משמעותית, אז היא אמרה לא לא לא לא. היה עוד דבר שהיה, במהלך, בגלל שהיא הייתה מודאגת במהלך השיחה, בשלב מסוים אמרתי, או קיי. אני אתן לה הפניות לאקו לב ולייעוץ גנטי, והכנתי את הניירות. כשהיא באה לצאת היא אמרה לי שוב, אז מה אתה אומר, אני סומכת עליך, מה אתה אומר? אני אומר שאין צורך בדברים האלה, אין שום המלצה, אז היא החזירה לי את ההפניות. זה מה שאני זוכר מהשיחה פחות או יותר"(בע' 311-312).

ד"ר ענטבי הוסיף וטען כי רוב ההפניות שהוא נוהג לתת במרפאה הן הפניות ידניות, ואין הוא משאיר בתיק הרפואי של היולדת העתק מהן. רק כאשר מדובר בהפניה משמעותית, כמו הפנייה לחדר לידה, הוא נוהג לציין את מתן ההפניה ברשומה הרפואית.

14.       התובעת נשאלה בחקירתה הנגדית על גרסתו של ד"ר ענטבי:

"ש... אני אומר לך שאת נכנסת לפרופ' ענתבי והוא באמת אמר לך שזה דבר ממצא מאוד שכיח, אבל לא רק שהוא לא סירב להפנות אותך, הוא נתן לך גם הפניה ידנית ביד ללכת לייעוץ גנטי. את זוכרת דבר כזה?

ת. זה שקר וכזב. זה שקר וכזב.

---

ת. איזה מסמך? איפה הוא? איפה המסמך? שקר וכזב.

ש. יש לי שאלה אליך.

ת. שקר (העדה בוכה) אוי, אני מתה, אני לא יכולה, אני לא יכולה עם השקרים האלה. אני לא עומדת בשקרים האלה.

---

ש. יותר מזה, אתם יצאתם ואז החזרת לו את ההפניה כי את לא רצית לעשות את הדיקור?

---

ת. שקר, שקר"(בע' 120-121).

התובע מס' 3, הכחיש אף הוא את טענתו של ד"ר ענטבי. לפי עדותו, ביטל ד"ר ענתבי את הממצא כממצא חסר חשיבות. ד"ר ענתבי אף לא הבהיר מעולם כי ממצא זה קשור באופן כלשהוא לתסמונת דאון או לפגם גנטי כלשהוא.

15.       עיון ברשומה הרפואית של התובעת, איננו מעלה כל תיעוד למהלך הפגישה כפי שתואר ע"י ד"ר ענטבי.

בגיליון הרפואי הממוחשב של התובעת נרשם ע"י ד"ר ענטבי לצד הביקור מיום 17.6.04, כדלהלן:

"מרגישה טוב. תנועות+ על קול תקין. אורך צואר 41 מ"מ"

ובהמשך:                      "רחם רך לחלוטין"

בכרטיס מעקב ההיריון שבידי התובעת נרשם ביום 17.6.04: "רחם רך. אורך צוואר תקין".במקום המיועד לרישום תוצאות בדיקות על-קול נרשם "10.6 אורך צואר 41 מ"מ"

כרטיסי המעקב של הריון התובעת, בין זה הממוחשב המנוהל ע"י ד"ר ענטבי, ובין זה הידני שבידי התובעת, אינם מציינים את הערותיו והמלצותיו של ד"ר ת' בבדיקת העל-קול, אינם מציינים מה הוסבר לתובעים, ואינם מציינים מה היו המלצותיו של ד"ר ענטבי. אין כל תיעוד למתן הפנייה כלשהיא לתובעת או להחזרתה, ואין כל העתק מן ההפניות בתיקה הרפואי של התובעת.

משנשאל ד"ר ענטבי מדוע מתן ההפניה לא נרשם ברשומה הרפואית של התובעת, השיב כי כל מעייניו בהריון זה היו נתונים לסיכון שבלידה מוקדמת, וכך גם רישומיו. לטענתו, הוא מקפיד לרשום תוצאות בדיקות שאינן תקינות, או כאלה המבטאות עלייה בסיכון. כאשר תוצאות בדיקה הן בגדר התקין, ואין בהן משום ביטוי לעליה בסיכון, לא תמיד הדברים נרשמים. לפיכך, קיומה של אותה נקודה אקוגנית, שאינה כרוכה בדרגת סיכון משמעותית, לא נרשמה.

לא ניתן לקבל הנמקה זו. חובתו של רופא היא לבצע רישומים רפואיים המשקפים לאשורו את מצב המטופל והטיפול שניתן לו בזמן אמת. חובה זו מעוגנת גם בהוראות ס' 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. חובת הרישום חלה על כל מידע בעל רלבנטיות לטיפול הרפואי הניתן למטופל. זה כולל את עברו הרפואי, אבחון מצבו הרפואי, וטיב הטיפול הרפואי שניתן לו. לעניין זה אין מקום להבחין בין נתונים שהינם בתחום הנורמה ובין כאלה שאינם בתחום הנורמה, ודי לעיין בתוצאות הבדיקות הרבות, שבתחום הנורמה, הכלולות ברשומה הרפואית של התובעת, כפי שנרשמו ע"י ד"ר ענטבי עצמו. על פי הנחיות משרד הבריאות, אף קיימת חובה לשמור בתיקו הרפואי של החולה כל הפנייה לבדיקה או להתייעצות שניתנו לו (וראה לעניין זה גם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/96 נספח ג' למוצג ת/3). היעדר רישום רפואי נאות, בין משום שהרישום לא נערך ובין משום שלא נשמר, עשוי להעביר על שכמו של הרופא את נטל השכנוע לגבי אותן עובדות אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן (ע"א 6948/02 אדנה נ' משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535). נטל השכנוע יועבר באותם מקרים שבהם הרישום הרפואי החסר אמור היה לכלול, על פניו, עובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, אשר יכולות היו להתבהר מתוך הרישום, אילו נעשה (ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, ניתן ביום 7.2.05, ע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, ניתן ביום 9.8.06).

חילופי הדברים במפגש עם ד"ר ענטבי, כפי שהעידו עליהם התובעים, אינם שנויים במחלוקת. טענותיו של ד"ר ענטבי לדיאלוג נוסף שנתקיים בין הצדדים הוכחשו ע"י התובעים. בהעדר כל רישום או תיעוד של תוכן הדברים, ולו באופן תמציתי, חרף החובה לתעדם, לא ניתן לקבוע ממצאים רק על יסוד עדותו של ד"ר ענטבי שניתנה שנים לאחר אותו מפגש. יש לקבוע, אפוא, כי לא הוכח כי ד"ר ענטבי הסביר לתובעים את משמעות הממצא האולטראסוני, על קשר אפשרי בין ממצא זה לבין סיכון מוגבר לתסמונת דאון, ועל אפשרויות הבירור הפתוחות בפניהם. אף לא הוכח כי ד"ר ענטבי מסר לתובעים הפניות לייעוץ גנטי או לבדיקת אקו לב עובר.

מעבר לדרוש יצויין כי נוכח טענות התובעים בכתב תביעתם, שעיקרן אי הפנייתם לבדיקות שצוינו בדו"ח העל-קול של ד"ר ת', הטענה כי אכן נמסרו לתובעים הפניות לבדיקות האמורות, הינה טענה מרכזית. ד"ר ענטבי אף טען כי אכן העלה עובדה זו בפני באי כוחו (בע' 324). חרף זאת, לא הועלתה טענה זו, לא בכתב הגנתם של הנתבעים ולא בחוות דעת המומחה מטעמם. טענה זו הועלתה לראשונה, באופן חלקי, בחקירת התובעת, ובאופן מלא רק בעדותו של ד"ר ענטבי בבית המשפט. ויודגש, מדובר בעדות שניתנה מספר שנים לאחר אותו מפגש, ע"י רופא שקיים אלפי מפגשים עם יולדות במהלך התקופה שחלפה מאז.

נקודה היפראקוגנית בלב -  משמעות הממצא

16.       הספרות הרפואית עוסקת בקשר שבין ממצאים סונוגרפיים מסוימים שנצפו בעוברים לבין קיומה של הפרעה כרומוזומלית בילוד, ובעיקר תסמונת דאון. כך קיימות עבודות שונות העוסקות בקשר שבין נקודה היפראקוגנית (או מוקד אקוגני) שנצפתה בלב העובר, לבין קיומה של תסמונת דאון. את המסקנות העולות מן הספרות הרפואית בנושא זה, מסכם פרופ' דוד, בחוות דעתו, בשלוש:

א.         מוקדים אקוגניים בלב נמצאו בשיעור לא מבוטל גם בלבבות עוברים נורמליים, ברמה שבין 0.17% ועד 20%, תלוי באוכלוסיה הנבדקת.

ב.         בין העוברים עם מוקד אקוגני בלבם, יש שיעור גבוה יותר של הפרעה כרומוזומולית מאשר באוכלוסיה הרגילה. אין הבדל אם הממצא הוא מימין או משמאל, אולם השכיחות עולה כאשר מדובר בממצא דו-צדדי.

ג.          הצירוף של מוקד אקוגני בלב עם הפרעה כרומוזומלית שכיח יותר בנוכחות ממצאים אולטראסונוגרפיים פתולוגיים נוספים, ובמיוחד מומים נוספים בלב.

בחוות דעתו המשלימה הוסיף פרופ' דוד כי יש בממצא של מוקד אקוגני בלב כדי להגדיל את הסיכון לתסמונת דאון. בעת שקילת ביצוע דיקור מי שפיר, יש לקחת גורם זה בחשבון יחד עם "סיכון הרקע" של האשה, דהיינו, גיל האשה, תולדותיה המיילדותיים והמשפחתיים, וסמנים ביוכימיים ואולטראסונוגרפיים. בעניינה של התובעת, המרכיב העיקרי של סיכוני הרקע, בנוסף לגילה, היה השימוש במיקרומניפולציה מסוג ICSIלהשגת ההריון. גילה של התובעת בעת שהרתה, הריוןICSI, וממצא אקוגני בלב העובר, מחייבים היו לדעתו, הפנייתה של התובעת לדיקור מי שפיר. ואולם, בראש ובראשונה, הם מחייבים, לדעתו, מתן הסבר לבני הזוג על פרטי הממצאים שמצא ד"ר ת', על משמעותם ועל המלצותיו. זכותה של התובעת היה לדעת, לשקול ולהחליט איזה סיכון היא מוכנה לקבל על עצמה, האם סיכון של לידת עובר פגום או סיכון של אבדנו של עובר אחד או אפילו של ההיריון כולו. ד"ר ענטבי נקט, לדעת פרופ' דוד, גישה פטרנליסטית, ולא יידע את בני הזוג, לאורך כל תקופת ההריון, בדבר סכנה אפשרית של הפרעה כרומוזומלית גנטית ודרכי הבירור האפשריות. הוא לא עשה כן גם אחרי קבלת תוצאות סקירת המערכות המורחבת וקבלת המלצותיו של ד"ר ת'. בכך חרג מפרקטיקה רפואית מקובלת.

17.       לפי חוות דעתו של פרופ' שלו ממצא של מוקד אקוגני בלב, כממצא בודד, מופיע בשכיחות גבוהה גם בעוברים נורמליים (ועל כך אין חולק), ולפיכך הוא חסר חשיבות קלינית ואינו מהווה טעם לדיקור מי שפיר. ממצא זה נמצא משמעותי וקשור לתסמונת דאון רק כאשר הוא דו צדדי או בצירוף ממצאים אולטראסונוגרפיים פתולוגיים נוספים. לפיכך, בעניינה של התובעת, ממצא בודד של מוקד אקוגני בלב, על רקע בדיקת השקיפות העורפית שנמצאה תקינה, לא חייב מן הבחינה הרפואית כל בירור נוסף.

באשר להפרת "חובת היידוע" מרחיב פרופ' שלו בחוות דעתו המשלימה. לטענתו, כבר בטופס תוצאות בדיקת סריקת המערכות יודעה התובעת על קיומו של דיקור מי השפיר, שם נרשם בהערות, במודפס, כי "הוסבר לגברת שלצערנו בדיקת על קול איננה יכולה להחליף את בדיקת מי השפיר". מהערה זו למד פרופ' שלו כי התובעת ידעה על אפשרות ביצוע דיקור מי השפיר. לדעת פרופ' שלו, מעת שהיולדת יודעת על האפשרות לדיקור, יש להמליץ לה על דיקור רק במקרים המקובלים בפרקטיקה הרפואית. במקרה זה לא הייתה כל סיבה להמליץ על ביצוע דיקור, וככל שהייתה מועלית המלצה כזו ע"י ד"ר ענטבי, והיולדת הייתה מאבדת את הריונה, ניתן היה לתלות בד"ר ענטבי את האשם.

אם כן, פרופ' שלו איננו חולק על זכותם של ההורים לקבל מידע, לרבות ביחס לאפשרות ביצוע דיקור מי השפיר. ואולם, לדעתו, מעת שידעו על קיומה של בדיקה זו, מטופס תוצאות סקירת המערכות ואולי גם מעלון ההסברה של בית החולים הדסה, לא היה מקום להעלות את נושא הבדיקה אלא ככל שהייתה קיימת הצדקה רפואית לביצועה. קיומו של ממצא אקוגני בלב העובר לא היווה טעם להמלצה לביצוע דיקור מי שפיר.

18.       עיון בחוות דעת פרופ' דוד ופרופ' שלו מעלה כי אין מחלוקת של ממש כי גילויו של מוקד אקוגני בלב העובר, כממצא בודד, אינו ממצא בעל משמעות ואינו מצביע על סיכון מוגבר לתסמונת דאון. ודאי שאין הוא מחייב, לפי קריטריונים רפואיים מקובלים, הפנייה לביצוע דיקור מי שפיר. שני המומחים מסכימים כי ממצא זה מופיע בשכיחות גבוהה אצל עוברים בריאים. אין גם חולק כי ממצא זה הוא בעל חשיבות כאשר הוא ממצא דו צדדי, או כאשר נלווים אליו ממצאים אולטראסונוגרפיים פתולוגיים נוספים. שני אלה לא נמצאו בבדיקת העל-קול של עובר A.

אמנם בחקירתו הנגדית, ורק אז, ניסה פרופ' דוד לטעון כי בסקירת המערכות נמצא ממצא נוסף, ולפיו עובר Aקטן משקל וקצר עצמות משני אחיו, ממצאים המגדילים, לטענתו, את ההסתברות להופעת הפרעה כרומוזומלית, ובעיקר לתסמונת דאון (בע' 36). ברם, הוכח היטב כי אף אם קיים היה פער במשקלו ובאורך עצמותיו של עובר Aביחס לשני אחיו, נתוניהם של שלושת העוברים היו כל העת בתחום הנורמה ולא היה בהם כדי להעלות ממצא חריג או פתולוגי. ואכן, ד"ר ת', בסקירת המערכות המפורטת והממצה שערך, לא ציין כל ממצא חריג או פתולוגי נוסף בהתייחס לעובר A.

באשר למוקד אקוגני, כממצא בודד, הודה גם פרופ' דוד בחקירתו הנגדית, כי אין בו, כשלעצמו, כדי לחייב הפנייה לדיקור:

"...מה שאנחנו רואים לאורך השנים, מאז שהדבר הזה התגלה שזה הולך כמו מטוטלת ימינה ושמאלה. יש לזה חשיבות, אין לזה חשיבות? זאת אומרת המקצוע מתלבט וההתלבטות יש בה מן לקיחת סיכון מסוים ולכן אי אפשר לדבר בצורה מוחלטת.

ש. ... אני רוצה לומר לך שאם מוצאים במסגרת אולטראסאונד כממצא יחיד, מוקד היפואקוגני בצד שמאל ושהוא לא נלווה בשום ממצאים נוספים אחרים, אני אומר שגם במכון גנטי.... היו אומרים לה תראי, יש אפשרות לבצע דיקור, הם לא ממליצים על דיקור במקרה כזה.

ת. ייתכן, אינני יודע"(בע' 49).

19.       על הגישה הרפואית לממצא אולטראסוני זה, ניתן ללמוד גם מהנחיות משרד הבריאות בחוזר מס' 55/98, העוסק ב"תפקיד סימנים אולטרהסונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונות כרומוזומליות"(נ/11). על פי חוזר זה, התכנית הנהוגה בישראל למניעת מומים כרומוזומליים, מתבססת על בדיקת ה"תבחין המשולש" בדם האשה ההרה, המתבצעת בשבוע ה-16-18 להריונה, ולאור תוצאותיה הטובות, ממליץ משרד הבריאות שזו תמשיך ותשמש בדיקת הסקר היחידה לאיתור קבוצות הסיכון לתסמונות כרומוזומליות (יוער כאן כי אין חולק כי בדיקת התבחין המשולש היא בדיקת הסינון המקובלת בהריון עם עובר יחיד. בהריון מרובה עוברים, בדיקת הסינון המקובלת היא בדיקת השקיפות העורפית). על פי הנחיות אלה, אין מקום להוסיף בדיקות סקר אחרות, כגון בדיקות אולטראסאונד מוקדמות לאיתור פגמים כרומוזומליים. יחד עם זאת, מקום שבוצעו בדיקות אולטראסאונד מוקדמות, מורה חוזר משרד הבריאות כדלהלן:

"במידה ויבוצעו בדיקות אולטרה סאונד מוקדמות ובהן ימצאו "סימנים" כמתואר בסעיפים להלן, המלצתנו להתייחס אליהם באופן הבא:

.

ב. לסימנים הבאים יש כנראה משמעות בהעלאת הסיכון לתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות:

..

שני סימנים אולטרהסונוגרפיים מהרשימה בסעיף ג'.

מידת הסיכון הקשורה בנוכחות סימנים אלו וצורת שילובם עם ה"תבחין המשולש" לא ניתנים להערכה מדויקת. החלטה לגבי הצורך בדיקור מי שפיר תקבע בייעוץ גנטי לגופו של מקרה לפי תוצאות ה"תבחין המשולש" תוך מתן מידע והתחשבות בידוע בספרות לגבי הממצאים הללו.

ג. לגבי הסימנים הבאים כאשר מופיע סימן יחיד, אין תמימות דעים באם הם מעלים בכלל את הסיכון לבעיות כרומוזומליות כלשהן ואם כן, בכמה:

ירך קצרה (שבועות 19-23)...

הרחבת מערכת מאספת בכליות...

ציסטה כרואידלית....

עורק טבורי בודד ללא מומים.

מוקד אקוגני בלב(Golf Ball)." (ההדגשות שלי)

הופעתם של שני"סימנים" מרשימה ג', שצוטטה לעיל, נמנתה, אם כן, כסימן בעל משמעות להעלאת הסיכון לתסמונת דאון, המחייב ייעוץ גנטי בו יוחלט אם יש צורך בביצוע דיקור מי שפיר. מוקד אקוגני בלב, כמימצא יחיד, נמנה כסימן שאין לגביו תמימות דעים באם הוא מעלה בכלל את הסיכון לבעיות כרומוזומליות כלשהן, ולגביו לא ניתנו כל הנחיות אופרטיביות.

יש לקבוע, אפוא, כי ממצא של נקודה היפראקוגנית בלב, כשלעצמו, איננו מצדיק הפנייה לביצוע דיקור מי שפיר או לייעוץ גנטי.

באשר לבדיקת אקו לב עובר, העיד פרופ' שלו כי בדיקה זו נדרשת לצורך איתור מומי לב, ואין בה כדי לסייע באיתור פגמים כרומוזומליים (בע' 197). מכל מקום, לא הוכח כי יש בבדיקה זו כדי לסייע באיתור פגמים כרומוזומליים בכלל, או תסמונת דאון בפרט.

שילוב גיל התובעת, שיטת ההפרייה והממצא האולטראסוני

20.       התובעים טוענים בסיכומיהם כי שילוב נתוניה של התובעת, ובכללם גילה, שיטת ההפריה בה הושג ההריון והנקודה האקוגנית שנצפתה בבדיקת העל-קול, חייב הפנייתה של התובעת לייעוץ גנטי ולדיקור מי שפיר.

איש מן הצדדים לא הגיש חוות דעת מתחום הייעוץ הגנטי שיש בה כדי לשקלל את כל נתוניה של התובעת בעת גילוי הממצא האולטראסוני לכלל המלצה כלשהיא.

פרופ' שלו העריך בחקירתו, כי גם אם הייתה התובעת מופנית לייעוץ גנטי, היועץ הגנטי לא היה ממליץ על ביצוע דיקור מי שפיר.

פרופ' דוד, בחוות דעתו המשלימה, חידד את הנטען בחוות דעתו, באופן הבא:

"באף מקום בחוות דעתי לא הבעתי דעה שהרופא המטפל חייב היהלהפנות את הגב' בן דוד לדיקור מי שפיר, אף שאם מסכמים את הנתונים שלה: בת 34.5 בעת שהרתה, הריון ICSIוהממצא האקוגני בלב העובר - חובה כזו מתבקשת מאליה.

ואם לא "בחובת הפניה" לדיקור מי שפיר עסקינן - במה כן?

בזכותה של הגב' בן דוד לדעת ובחובתו של הרופא לידע אותה!

מחדלו של הרופא המטפל בכך שלא הסביר לגב' בן דוד את פרטי הממצאים שמצא ד"ר ת' ואת סיבת המלצותיו ומשמעותם. גם אם הוא, אישית, לא חשב כפי שד"ר ת' המליץ - חובה היתה עליו לענות בפרוט לשאלותיה של הגב' בן דוד ולהסביר לה את המהות והמשמעות של המלצותיו של ד"ר ת'" (ההדגשות במקור).

ובהמשך:

"... אולם, כפי שציינתי כבר קודם, אני לא התייחסתי בחוות דעתי אל עצם הביצוע של הבדיקה הפולשנית, אלא לשלב קודם לכך, היידוע של בני הזוג - ההורים בדרך, דיון בבעיה והסתייעות באמצעים שהציע ד"ר ת' לרופא המטפל.

אני מבקש לחזור ולהדגיש - זכות ההורים היה לקבל את כל המידע, לשקול ולקבל החלטות, ועל הרופא היתה חובהלספק מידע זה"(ההדגשה במקור).

בחקירתו הנגדית אישר פרופ' דוד, כי ככל שהתובעת הייתה מופנית לבירור גנטי, לא בהכרח תוצאת הבירור הייתה המלצה על ביצוע דיקור מי שפיר (בע' 24, ובע' 49 לפרוטוקול). פרופ' דוד הוסיף וסייג את הנאמר בחוות דעתו, והסכים כי לו היה ד"ר ענטבי מיידע את התובעת על קיומו של מוקד אקוגני בלב, ועל האפשרות לבצע דיקור מי שפיר, בצירוף המלצתו כי אין בממצא זה כדי להעיד על דבר ולכן הוא ממליץ שלא לבצע את הדיקור, כי אז הייתה זו "התנהגות הולמת". כך הוא הדבר גם מקום בו התובעת הייתה בוחרת שלא לבצע דיקור בעקבות המלצתו של ד"ר ענטבי (בע' 44).

משמעות דבריו אלה של פרופ' דוד היא כי העדר הפנייה או המלצה לביצוע דיקור מי שפיר, על בסיס כלל נתוניה של התובעת (גילה, תוצאות בדיקת השקיפות העורפית, שיטת ההפרייה, והממצא האולטראסוני) איננה מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת. המלצה שלאלבצע דיקור מי שפיר, אילו באה במצורף למידע מלא על מצבו של העובר ואפשרויות הבירור הפתוחות בפני התובעים, הייתה המלצה "הולמת", משמע תואמת פרקטיקה רפואית מקובלת.

הזכות לקבלת מידע רפואי

21.       כפי שהוזכר לעיל, עיקר טענותיו של פרופ' דוד בחוות דעתו מתמקדות בהפרת החובה למסור לבני הזוג מידע מלא על הממצאים שמצא ד"ר ת' ומשמעותם, על רקע גיל התובעת ואופן השגת ההריון, ובפגיעה בזכותם לדעת, לשקול ולהחליט האם ברצונם להמשיך בבירור, על אפשרויותיו השונות.

פרופ' שלו, בחוות דעתו המשלימה, איננו חולק על "זכות החולה לדעת", ואף לא על החובה לוודא כי היולדת מודעת לאפשרות ביצוע דיקור מי שפיר. עוד הסכים כי ההחלטה אם לבצע דיקור מי שפיר היא החלטה אישית של היולדת, גם מקום בו אין הצדקה רפואית לביצוע הדיקור (בע' 191-192). ואולם, לדעתו, מעת שהיולדת יודעת על האפשרות לביצוע הבדיקה, יש להמליץ לה על דיקור רק במקרים שמקובלים בפרקטיקה הרפואית. קיומו של ממצא אקוגני בלב העובר איננו מהווה טעם להמלצה כזו.

בסוגיה זו יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' דוד על פני חוות דעתו של פרופ' שלו, ולקבוע כי ד"ר ענטבי אכן התרשל באי מסירת מידע רפואי מלא לתובעים 2-3.

בפסיקה עקבית של בית המשפט העליון נקבע כי רופא איננו יוצא ידי חובתו אם הוא מוסר למטופל מידע על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת. בתי המשפט קבעו סטנדרט גילוי גבוה יותר, המתבסס גם על הוראת ס' 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, המכיר בזכותו של מטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות ביחס לטיפול בו. לשם מימוש זכותו זו זכאי המטופל למידע על מצבו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל האלטרנטיבות הטיפוליות העומדות בפניו. המבחן להיקף המידע שיש למסור למטופל איננו הנוהג המקובל בין הרופאים, אלא צרכיו של המטופל למידע שיאפשר לו החלטה מושכלת. "על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, ע"א 4960/04 ע.ס. נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, ניתן ביום 19.12.05. ראה גם דנ"א 461/06 קופת חולים כללית נ' ע.ס., ניתן ביום 17.7.06). זכותו של מטופל לאוטונומיה כוללת גם את זכותו להמשיך בבירור מצבו, אם במסגרת הרפואה הציבורית ואם במסגרת הרפואה הפרטית, גם כאשר על פי פרקטיקה רפואית מקובלת בירור נוסף איננו נדרש.

בפרשת ע.ס.דן בית המשפט בשאלה שהושארה בפרשת ברמןבצריך עיון: האם חייב רופא להעמיד מטופל על קיומם של סיכונים חבויים שניתן לערוך לגביהם בדיקות נוספות, שעה שאין אינדיקאציה כי סיכון זה רלבנטי לגביו. משיב על כך בית המשפט:

"אין ספק בליבי, כי המבחן שעניינו צרכי המטופל הסביר צריך לחול לא רק ביחס לטיפול שנעשה, אלא גם ביחס לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו במסגרת אחרת. אינני סבור כי יש להבדיל - מבחינת הגדרת המבחן - בין מידע הקשור בהתערבות פעילה לבין מידע לגבי מגבלות הבדיקה המתבצעת ולגבי אפשרויות בדיקה ואבחון נוספות... ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בוודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית... אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולו בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת.." 

בענייננו, קיימת ספרות רפואית העוסקת בקשר אפשרי בין נקודה אקוגנית בלב לבין תסמונת דאון. ספרות רפואית זו היא שעמדה ברקע הערותיו של ד"ר ת' בדו"ח סקירת המערכות. אין חולק כי דיקור מי שפיר, אילו נעשה, היה מגלה בוודאות כי התובעת 1 לוקה בתסמונת דאון. ד"ר ענטבי, בעת קבלת תוצאות סקירתו של ד"ר ת', שקלל את נתוניה השונים של התובעת ומצא כי אין בממצאיה כדי להעלות את הסיכון לתסמונת דאון לרמה המחייבת ביצוע דיקור מי שפיר או אפילו הפנייה לייעוץ גנטי. ואולם, הוא לא מצא לשתף את התובעים במאזן השיקולים שערך. הוא לא פירט בפניהם מה משמעותו של הממצא שנצפה בסקירת המערכות, איזה סיכון הוא מעלה, אם בכלל, אלו אפשרויות אבחוניות נוספות עומדות בפניהם, ומה הסיכון הכרוך בכל אחת מהן. תחת לפרט בפניהם את כל הנתונים, בצירוף המלצתו המתבססת על הפרקטיקה הרפואית המקובלת, על מנת שיוכלו לקבל החלטה מושכלת, בחר ד"ר ענטבי להחליט עבורם בשאלה הרת גורל זו מבלי לשאול את פיהם.

ובאשר להיקף חובת הגילוי המוטלת על רופא ביחס לבדיקות המבוצעות במהלך הריון המיועדות לאיתור מומים בעובר, ראה מדבריה של כב' השופטת א' חיות בפרשת ע.ס.:

"השאלה מה היקפה של חובת הגילוי בנסיבות כגון אלה, היא אכן שאלה מורכבת אך נראה לי כי כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מןהרופא, על מנת שיוכללכלכל את צעדיו ולהחליט אלו בדיקות ברצונו לבצע, בנוסף לבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת תוך שיקלול כל הנתונים הרלבנטיים לעניין ובהם: עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי. בחירה זו נשללה מן המערערים במקרה הנדון, משום שהמשיב 2 לא הביא לידיעתם את האפשרות שהייתה קיימת במועד הרלוונטי לבצע בדיקה מקיפה ומורחבת כזו בשוק הרפואה הפרטי".

לקריאת המשך המסמך יש להזדהות כמנוי או לרוכשו
לרכישה תמורת 26.00 ש"ח » להזדהות כמנוי » לרכישת מנוי »
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. מדיה זו עושה שימוש באמצעים חדשניים ביותר אשר פותחו רק לאחרונה והניסיון לגביהם הוא חדש וללא רקורד רב.

על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי. האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

בעלי דין רשאים לבקש הסרת המסמך מהמאגר

יצויין כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט.

בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת.