אינדקס עורכי דין
... עורך דין
... נוטריון
... בוררים
... מגשרים
... מומחים לדין הזר
שרותים משפטיים
... פסיכיאטריה משפטית
... עדים מומחים
... רואי חשבון
... חוקרים פרטיים
... פוליגרף
... גרפולוגיה
... תרגום משפטי
... שרותי עזר משפטיים
... שמאים
... תמלול והקלטות
חיפוש | Newsletter | חדשות | מאמרים | פסיקה | חקיקה | וידאו יצירת קשר ... שרות לקוחות ... פרסום ...
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
בית משפט המחוזי ירושלים
בתאריך: 16/09/2003


בפני:
1. כב' השופט/ת יעקב צבן
תובעים:
1. חזון רות
- נגד -
נתבעים:
1. שירותי בריאות כללית
ב"כ תובעים:
1. עו"ד רון נתן
ב"כ נתבעים:
1. עו"ד כרמלי אריה

פסק-דין

1.         התובעת טוענת לאיחור באיבחון במחלת סרטן השד, שנגרם כתוצאה מרשלנות הנתבעת, וגרם לה נזקים.

2.         בכתב התביעה נטען, כי התובעת פנתה באוקטובר 1994, בגיל 34, לרופא המשפחה שלה, בבקשה שיפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה של השד. בקשה זו נבעה מחשש שהיה לה על רקע היסטוריה משפחתית של סרטן השד שהתגלה אצל אמה של התובעת בגיל 35, ואצל סבתה של אמה של התובעת, שחלתה גם היא בסרטן השד, וכן מקרים נוספים של סרטן במשפחתה, אצל שניים מדודיה ואצל סבה. הרופא סירב לבקשתה בנימוק שהמועד לביצוע בדיקה זו הוא בגיל 55, אלא אם יש סיפור משפחתי של סרטן השד שאז המועד לביצוע הבדיקה הוא בגיל 45.

התובעת טוענת כי במהלך התקופה עד לחודש יולי 1996 פנתה מספר פעמים אל רופא המשפחה, עם תלונות שונות, וביקשה ממנו מספר פעמים לעבור בדיקת ממוגרפיה, אך הרופא סירב. רק ביום 14/7/96 לאחר שהרגישה בעצמה גוש בשד שמאל, וביקשה לעבור בדיקת ממוגרפיה ובדיקת רופאה מומחית, הופנתה התובעת לבית החולים הדסה הר הצופים בירושלים. בבית החולים אובחן כי התובעת סובלת מגידול סרטני גדול, המערב את כלי הלימפה של העור, ונמצאו גרורות סרטניות ב- 3 בלוטות לימפה והתפשטות של תאי סרטן בשומן בית השחי. הנתבעת נאלצה לעבור ביום 18/8/96 כריתה מלאה של שד שמאל, כולל בלוטות הלימפה, ובהמשך קיבלה טיפול כימותרפי אגרסיבי, וטיפולי הקרנות לדופן בית החזה ולבלוטות הלימפה האזוריות, ואחת מהתרופות שקיבלה (האדריאמיצין) עלולה לפגוע בעתיד בשרירי הלב, והסכנה אף גדולה יותר עקב הקרינה לדופן בית החזה השמאלי. כתוצאה מכך סבלה התובעת מתופעות לוואי שונות וקשות, ומגבלות שונות.

התובעת טוענת כי בכך שלא בוצעה בדיקת ממוגרפיה ולא בוצעה בדיקה אחרת או הפניה לרופא מומחה, במועד הפניה הראשונה, ואף לא בהמשך, התרשלה הנתבעת, וכתוצאה מכך נגרם לתובעת נזק.

3.         בכתב ההגנה טוענת הנתבעת כי טיפולה בתובעת היה על פי אמות מידה מקובלות של טיפול ואיבחון רפואי סביר, ופעלה בהתאם לפרקטיקה סבירה וטובה. הנתבעת טוענת כי פעלה באופן מקצועי בהתאם להנחיות המקובלות בתחום רפואת המשפחה והרפואה המונעת של סרטן השד, שגם התאימו למקרה הספציפי של פניית הנתבעת, אשר פנייתה נעשתה שלא על רקע ממצא מחשיד כלשהו. לכן טוענת הנתבעת כי לא היתה התרשלות מצידה. עוד טענה הנתבעת כי לא ניתן היה לאבחן את הגידול בעת פנייתה של התובעת בראשונה .

4.         לבית המשפט הוגשו חוות- דעת רפואיות של רופאים מומחים לאונקולוגיה. מטעם התובעת הוגשה חוות דעת וחוות דעת משלימה של פרופ' תמר פרץ ( ת/2, ת/3), ומטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' משה ענבר( נ/6).

5.       העובדות :

א.         התובעת ילידת שנת 1960, נשואה ואם ל- 5 ילדים, גננת במקצועה.

ד"ר רוני טורטן היה רופא המשפחה של התובעת בתקופה הרלוונטית לתביעה, מטעם הנתבעת.

ב.         בשל העובדה שאימה לקתה במחלת סרטן השד בגיל 35 פנתה התובעת בחודש אוקטובר 1994 בגיל 34 לד"ר טורטן, והתייעצה עימו בנושא ביצוע בדיקת ממוגרפיה. הרופא ייעץ לתובעת שלא לעשות בדיקת ממוגרפיה, ולא הפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה בעקבות אותה שיחה. בתיק הרפואי בקופ"ח כללית( נ/1, עמ' 5) נכתב על הביקור ב- 13.10.1994:

"שיחה על צורך בממוגרפיה

 1) סיפור משפחתי של Breast Ca אצל האם בגיל צעיר (35)...".

אין חולק, כי הנימוק שנתן רופא המשפחה לאי שליחת התובעת לממוגרפיה היה למעשה, שגיל 35 הוא גיל מוקדם לביצוע בדיקת ממוגרפיה.

ג.          ביולי שנת 1996 בבדיקה עצמאית שביצעה התובעת, היא הרגישה גוש בשד שמאל. התובעת פנתה לקופ"ח ומשם הופנתה לביה"ח הדסה הר הצופים בירושלים, ובבדיקות שבוצעו אובחן גידול סרטני ( ת/1, ס' 7-8 ). בתאריך 18/8/96 עברה כריתה מלאה של שד שמאל כולל בלוטות הלימפה.

ד.         בתקופה שבין 10/94 ועד לפניית התובעת בעקבות הממצא שגילתה, ד"ר טורטן לא ביצע לתובעת גם בדיקות אחרות, כגון בדיקה קלינית, מעקב שגרתי או ייעוץ גנטי, ולא שלח אותה לעשות בדיקות כאלו במקום אחר. כמו כן, לא הפנה את התובעת לרופא מומחה כירורג, אונקולוג או רופא נשים לצורך בדיקה או ייעוץ (עדותו של רופא המשפחה בחקירה הנגדית, עמ' 20 לפרוטוקול; נ/2 סעיפים 9-10).

ה.         ביקורים נוספים במרפאה.

במהלך התקופה שבין הפניה הראשונה (10/94) לבין גילוי המחלה, פנתה התובעת לרופא המשפחה מספר פעמים בבעיות שונות ( ת/1, ס' 6 ; נ/2).

קיימת מחלוקת בין הצדדים האם התובעת חזרה ובקשה בביקורים אלה להפנות אותה לביצוע בדיקת ממוגרפיה, או שמא נושא זה לא עלה כלל באותם הביקורים.

לגירסתה של התובעת בתצהירה, כחודשיים לאחר הביקור הנ"ל, פנתה בשנית אל הרופא וביקשה ממנו שוב שיפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה, והרופא סירב מנימוק זהה. בביקורים נוספים במרפאתו המשיכה התובעת להעלות את נושא מחלת הסרטן, ההיסטוריה המשפחתית והבדיקה הממוגרפית, והרופא סירב מנימוק זהה.

לעומת זאת גרסתו של ד"ר טורטן בתצהירו, היא כי הנושא לא עלה כלל בכל אותם ביקורים שיועדו לעניינים רפואיים אחרים, שכן אילו היתה בקשה כזו, הוא היה מתעד זאת בתיק הרפואי.

בתיק הרפואי של קופ"ח (נ/1), לא מוזכר נושא הסרטן או הממוגרפיה בביקורים אצל ד"ר טורטן לאחר אותה פגישה ב 10/94 ועד לפנייה לרופא ב-14/7/96 בעקבות גילוי הגוש. (ראה גם: חוו"ד פרופ' ענבר, וכן חוו"ד פרופ' פרץ).

מעדויות רופא המשפחה (עמ' 24-25 לפרוטוקול) והתובעת (בעמ' 8 לפרוטוקול) בחקירתם הנגדית, נראה כי יש להעדיף את הגירסה כי היתה פעם נוספת (כנראה בביקור בתאריך 12/94), שבה העלתה התובעת את חששותיה מפני הסרטן לאור ההיסטוריה של אמה וביקשה ממוגרפיה, אך כתלונה משנית, ועל כן לא תועד ע"י הרופא (ראה עדות רופא המשפחה על דרך הרישום שניהל - פרוטוקול עמ' 23).

6.         השאלות לדיון

השאלות העובדתיות והמשפטיות העיקריות העומדות לדיון ולהכרעה הינן:

א.         האם היו הנחיות לרופאי משפחה, בתקופה הרלוונטית לתביעה, בענין גיל הבדיקות לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד, ואם כן, מה נקבע בהן, והאם רופא המשפחה פעל על פיהם.

ב.         מהי הפרקטיקה המקובלת בנושא הנדון, האם פעל רופא המשפחה לפי הפרקטיקה המקובלת בנושא הנ"ל, והיחס בין פרקטיקה כאמור, לבין ההנחיות אם היו.

ג.          לאור ההנחיות או הפרקטיקה המקובלת, ובהנחה שרופא המשפחה פעל על פיהן, האם הפניה הספציפית של התובעת דרשה התייחסות מיוחדת.

ד.         האם היתה חובה על הרופא להתייעץ עם מומחים אחרים, או להפנות את התובעת לרופא מומחה בתחום הרלוונטי.

ה.         הקשר הסיבתי.

ו.          שאלת הרישום הרפואי.

ז.          הנזק.

ההנחיות

7.         ד"ר טורטן אמר בתצהירו כי פעל בהתאם להנחיות המקובלות: "לנוכח גילה הצעיר של התובעת ובהתאם להנחיות המקובלות, הסברתי לה שלא מומלץ לבצע בדיקת ממוגרפיה לפני גיל 40, ואפילו היא מוגדרת בסיכון יתר, בגלל הסטוריה המשפחתית" ( נ/2, ס' 13).

בהמשך מזכיר הרופא את הנחיות ההסתדרות הרפואית ואיגוד רופאי המשפחה משנת 1996 (נ/2 - נספח א'), וכן את המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה משנת 1995 (מעודכנות ליולי 1995), המובאות בעדכן האגודה למלחמה בסרטן(נ/2 נספח ב').

בהנחיות קליניות של ההסתדרות הרפואית ואיגוד רופאי המשפחה משנת 1996 (נ/2 - נספח א'), נאמר לגבי איתור מוקדם של מחלת סרטן השד:

"... הפעולה החשובה ביותר היא בצוע ממוגרפיה החל מגיל 50 אחת לשנתיים לכל אוכלוסיית הנשים. נשים בסיכון גבוה לסרטן שד, הן בעיקר נשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד אצל אם או אחות, שהתגלה אצלן סרטן השד לפני גיל הבלות. לגבי נשים אלה יש צורך במעקב צמוד על ידי בדיקת רופא וממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40".

המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה משנת 1995 (המעודכנות ליולי 1995), מובאות בעדכן האגודה למלחמה בסרטן(נ/2 נספח ב'). ה"עדכן" מוגדר באותו מסמך כ"דף מידע לצוות הרפואי על מחלת הסרטן", ובשורה אחר כך נאמר "מניעה וגילוי מוקדם של סרטן - המלצות לאומיות". כמו כן נאמר באותו מסמך כי הוא מכיל את "המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה", שהיא לפי הרשום שם, הגוף המייעץ למשרד הבריאות בתחום הסרטן ומורכבת ממספר גדול של מומחים בשורה ארוכה של מקצועות רלוונטים לסרטן. בסעיף 3 להמלצות לגילוי מוקדם של סרטן השד נאמר:

"לבצע בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים בנשים בסיכון רגיל בגיל 50-74, במסגרת תוכנית סריקה יעודית הכוללת זימון, ומעל גיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון.

לבצע בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 בנשים עם סיפור משפחתי (בקרבה ראשונה), או מחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה.

אין הצדקה לבצע בדיקת ממוגרפיה כסריקה לנשים שאינן נכללות באחת מקבוצות אלו".

בהמשך, תחת הכותרת "הערות", נאמר:

 "... בנשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן שד המועברת בתורשה... תבוצע ממוגרפיה לפי שיקולו המקצועי של הרופא המטפל.

בדיקת שד קלינית הינה חלק מהבדיקה הגופנית ויש לדאוג למסגרות הדרכה לצוות הרפואי לביצועה הנאות.

הדרכה לבדיקה עצמית של השד מומלצת כאמצעי חינוך לבריאות".

בעמוד נוסף שצירף ד"ר טורטן לתצהירו(העמוד האחרון לנספח ב' ל- נ/2) נאמר:

"חשוב מאוד לבצע בדיקות שד בצורה סדירה וקבועה: בדיקה עצמית - מידי חודש; בדיקת רופא - אחת לשנה; ובדיקת ממוגרפיה מגיל 50 (או מגיל 40 אם הינך בקבוצת סיכון)...".

ההנחיות הללו פורסמו בתאריכים המאוחרים לתקופה הרלוונטית לתביעה: התובעת פנתה לרופא בשנת 1994 וההנחיות הללו פורסמו בשנים 1995, 1996.

8.         חשיבותן של הנחיות קליניות, שפורסמו על ידי גוף מוכר, איננה מבוטלת, אם כי איננה מכריעה, ובוודאי שאין בהן כדי להחליף שיקול דעתו של הרופא המטפל. (ראה: א' כרמי, בריאות ומשפט, כרך א', בעמ' 189-190).

9.         גם מהנחיות משנת 1995 ניתן לראות כי רופא המשפחה היה צריך להפעיל את שיקול דעתו, ולשלוח את התובעת לבדיקה. בהנחיות נאמר שכשמדובר בנשים עם סיפור משפחתי (בקרבה ראשונה) יש לבצע הממוגרפיה מגיל 40 פעם בשנה. ואילו נשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן שד המועברת בתורשה הרי שביצוע הממוגרפיה נתון לשיקולו המקצועי של הרופא המטפל.

פרופ' ענבר אמר בעדותו, כי הקבוצה הגנטית היא בקבוצת סיכון גבוהה יותר מהקבוצה על הרקע המשפחתי, אך הודה כי אינו יכול לדעת אם מדובר ב"סיפור משפחתי" או גם "סיפור גנטי" עד שאינו בודק זאת על ידי גנטיקאים, ועוד הוא אישר כי אם אשה אומרת שאמה וסבתא-רבא היו חולות, היא אמורה להיות חשודה כסיפור גנטי עד שיוכח אחרת (עמ' 62-63 לפרוטוקול).

אין חולק כי לפחות עד לגילוי מחלתה ב- 7/96, לא נבדקה התובעת כ"סיפור גנטי". על כן לאור ההנחיות שהביאה הנתבעת משנת 1995, ובצירוף דברי פרופ' ענבר שהעיד מטעמה, היה צריך להתייחס למקרה של התובעת כאל "סיפור גנטי". שיקול הדעת המוקנה בהנחיות משנת 1995 היה צריך להביאו למסקנה כי יש לשלוח את הנתבעת לממוגרפיה, או למצער להפנותה לרופא מומחה, דבר שלא נעשה במקרה הנדון. כאמור, התובעת לא היתה גם במעקב כלשהו בנושא אבחון הסרטן, ולא עברה בדיקת שד קלינית.

10.       עם זאת, ד"ר טורטן עצמו אומר כי לא היו הנחיות בתקופה הרלוונטית:

"לפי מיטב ידיעתי, מחקרים עדכניים טרם הצליחו להוכיח כי יש תועלת בהליכי סקרינינג לגילוי מוקדם של סרטן השד, לפני גיל 40, לפיכך עד היום ההנחיות לא שונו והן נכונות גם לימנו אנו. כך או כך, בשנת 94' לכשפנתה אלי התובעת לראשונה הנחיות ההסתדרות הרפואית בנושא, טרם גובשו, אך אין חולק כי הפרקטיקה הנוהגת אצל רופאי המשפחה לא הייתה מחמירה יותר מזו שבאה לידי ביטוי בהנחיות משנת 95' ו-96' המאוזכרות לעיל".

גם מעדותו של ד"ר טורטן בחקירה הנגדית, עולה כי לא היו הנחיות באותה תקופה רלוונטית לתביעה:

ש. מפנה לסעיף 13 לתצהירך. אתה מסכים שההנחיות המקובלות שאתה מדבר עליהן אלו ההנחיות שאתה מפרט בסעיפים 14-15 בתצהיר?

ת. (מעיין) בין היתר, כן.

ש. נכון שבעת פגישתך עם התובעת באוג' 94 לא היו נהלים או הנחיות בכתב בנוגע להפניה לבדיקות ממוגרפיה?

ת. הנחיות בכתב של מי? של קופת חולים לא היו הנחיות בכתב.

ש. מפנה לסעיף 21 לתצהיר. אתה מסכים שהפרקטיקה הנוהגת אצל רופא המשפחה זה משהו שמדובר ב"קומן-נולדג'" ולא הנחיות בכתב?

ת. לא מסכים איתך. ממש לא. רופא משפחה לא מתפקד בחלל ריק של מה שנדמה להם שמתאים לעשות. כמובן שזה מתבסס על ספרות רפואית עולמית, מחקרים בעולם, מידע" (פרוטוקול עמ' 17).

ובהמשך:

 "ש. האם בשנת 1994 היו הוראות או המלצות כמו אלו שצירפת- של הסתדרות רפואית למשל?

ת. היו בעולם.

ש. ובארץ היו?

ת. במועד זה למיטב ידיעתי לא היו הנחיות בארץ שחקרו את הנושא" (פרוטוקול עמ' 18).

11.       מומחי הצדדים הביאו מספר קבצי הנחיות נוספים, גם הם מתאריכים המאוחרים לתקופה הרלוונטית לתביעה.

פרופ' ענבר קבע בחוות דעתו:

"רופא המשפחה נהג כפי שהומלץ ע"י האיגודים השונים בארץ כולל האיגוד האונקולוגי בו פרופ' פרץ ואני חברים. לפי מיטב זכרוני, היינו שנינו שותפים בחיבור של אותם Guidelines , אם כי ייתכן וזכרוני בוגד בי".

ובהמשך דבריו אומר פרופ' ענבר:

"רופא המשפחה נהג עפ"י ההמלצות של ועדות שונות בהסתדרות הרפואית והאגודה למלחמה בסרטן".

לעומת זאת כותבת פרופ' פרץ:

"...מכל מקום, יש לזכור כי הן ההמלצות שיצאו בשנת 96' והן ההמלצות שיצאו בשנת 98' נכתבו לאחר פרשת המקרה של גב' חזון, ולכן בשנת 94' היה על רופא המשפחה לנהוג לפי הידע שהיה קיים אז, בשנת 94', כפי שהבאתי בחוות דעתי".

12 .       לסיכום נקודה זו, ניתן לאמר שכל ההנחיות הכתובות שהובאו בנושא ע"י הצדדים, הינו מאוחרות לזמן הרלוונטי לתביעה (שהוא- 10/94, ו- 12/94). בזמן הרלוונטי לתביעה זו ככל הנראה לא היו הנחיות של גוף מוסמך בנושא ביצוע בדיקת הממוגרפיה ובדיקות אחרות לגילוי סרטן השד.

הפרקטיקה המקובלת

13.       המומחים שהעידו בפני בית המשפט היו אחידים בדעתם בענין הפרקטיקה המקובלת אצל האונקולוגים.

פרופ' ענבר בחוות דעתו אומר:

"ה- Common practiceשלנו [ של האונקולוגים ] הוא אכן להתחיל בבדיקות "בגיל צעיר" ובדרך כלל 5 שנים קודם לגיל בו לקתה הקרובה מדרגה ראשונה במחלתה".

בענין הפרקטיקה הרפואית המקובלת אומרת פרופ' פרץ בחוות דעתה :

"האם לאור ההיסטוריה המשפחתית, חייב וצריך היה רופא המשפחה להפנות את גב' חזון לממוגרפיה? התשובה היא כן. אין כל ספק כי מדובר באשה אשר נמצאת בסיכון גבוה לפתח סרטן שד בשל היסטוריה משפחתית. ההמלצה המקובלת הינה ביצוע ממוגרפיה החל מגיל 35 או 5 שנים לפני הגיל שבו חלתה החולה הצעירה במשפחה".

ובסעיף 8 לחוות דעתה המשלימה של פרופ' פרץ:

"כאמור, פרופ' ענבר עצמו אומר כי אכן האונקולוגים ממליצים על התחלת בדיקות בגיל צעיר, ובדרך כלל 5 שנים קודם לגיל בו לקתה הקרובה מדרגה ראשונה במחלתה. זהו ה-Common Practice . מדוע צריך בהגדרה להיות הבדל בין ה- Common Practice של אונקולוג לזה של רופא משפחה? ...".

בעדותו של פרופ' ענבר במהלך החקירה הנגדית(פרוטוקול, עמ' 50), נאמרו הדברים בצורה ברורה:

"ש. למעהש (צ"ל: למעשה) אין מחלוקת בינך ובין פרופ' פרץ שהנסיון האונקולוגי הינו וגם היה לבדוק 5 שנים לבדוק לפני השנה שבה חלתה קרובת המשפחה מדרגה ראשונה?

ת. אין מחלוקת שזה מה שאני עושה. כך היא העידה שהיא עושה.

ש. אתה אומר שכשמדובר ברופא משפחה, הוא פועל לפי "אוידנב (צ"ל: אווידנס) בייס מדיסן"?

ת. אני לא כתבתי כך. אני כתבתי מה אני עושה ומה עושה פרופ' פרץ... רופא המשפחה שאני מכיר לא קורא את האריס ואת הקומונס מדיסין. רופא משפחה פועל לפי מה שהוא למד אני מניח.

ש. אנו דנים במה שהוא צריך לעשות, האם הוא צריך להפנות לממוגרפיה בשנת 94, כשאין מחלוקת שאם בשנת 94 היה שולח לאונקולוג, היה הוא נוהג לפי הקומון פרקטיס של האונקולוגים?

ת. זה מה שאני הייתי עושה. לא מדבר בשם כל האונקולוגים. אני מניח שכולם היו עושים את זה, ולו בשל חששות של האישה בלא עדות אחת שבכך הם מועילים לה".

ניתן לראות אם כן, כי קיימת הסכמה בין פרופ' פרץ ופרופ' ענבר בחוות דעתם, על הפרקטיקה המקובלת בנושא זה, שהיא להתחיל בבדיקות 5 שנים קודם לגיל שבו חלתה קרובת המשפחה מדרגה ראשונה.

14.       עוד יש לומר, כי הפרקטיקה המקובלת בנסיבות אלו בהם פנתה התובעת אל הרופא עם סיפור משפחתי של סרטן, מחייבת ביצוע בדיקות, וכדבריה של פרופ' פרץ בחוות דעתה: " על אחת כמה וכמה שלנוכח בקשתה המפורשת צריך היה רופא המשפחה לדאוג כי תבוצע לה בדיקה שגרתית דו-שנתית של השד ע"י רופא מיומן, ובדיקת ממוגרפיה".

ובעדותה בחקירה הנגדית אומרת פרופ' פרץ (בפרוטוקול עמ' 31):

"לשאלת בית המשפט- רופא משפחה היה צריך להפנות החולה למעקב כירורגי, למעקב ידני, כפי שכתוב בכל ההמלצות שבהן נאמר שאישה בקבוצה זו מגיל 30 צריכה להיות במעקב, בדיקה ידנית, ובמסגרתו או רופא משפחה אם היה הבודק או כירורג או גינקולוג היה מפנה אותה לממוגרפיה. אנו רואים שרופאי משפחה, היום בוודאי, וגם בשנת 94 היו רופאי משפחה שהיו מפנים אותה לממוגרפיה" (וראה בענין זה גם בעמ' 57 לפרוטוקול- עדותו של פרופ' ענבר).

לסיכום, לפי הפרקטיקה המקובלת בשנת 1994 ולאור העובדה כי אמה של התובעת לקתה בסרטן בגיל 35, היתה צריכה להיות מבוצעת לתובעת בדיקת ממוגרפיה פעם בשנה(זאת אומרת לפחות פעמיים בתקופה הנ"ל), וכן בדיקת שד בתדירות של כל חצי שנה או שנה (בענין תדירות הבדיקה ראה: חקירה חוזרת של פרופ' פרץ - פרוטוקול עמ' 49).

15.       השאלה הבאה שיש לבדוק היא האם בתקופה הרלוונטית לתביעה, חלה פרקטיקה מקובלת זו על רופא המשפחה, או שמא רק על מומחים לאונקולוגיה.

ב"כ הנתבעת הדגיש בסיכומיו כי ד"ר טורטן נהג עפ"י אסכולה רפואית מקובלת, ואילו חוות הדעת האונקולוגית, שהוגשה מטעמו של התובע מוכיחה לכל היותר מהי הפרקטיקה בה נוהגים האונקולוגים, אך לא רופא משפחה. טענה זו אין לקבל.

לדעת פרופ' פרץ, פרקטיקה זו נוהגת וצריכה לנהוג גם אצל מומחים לרפואת משפחה. אך לדעתו של פרופ' ענבר פרקטיקה זו נוהגת אצל אונקולוגים, ולא נוהגת אצל רופאי משפחה. נראה כי עדיפה בענין זה עמדתה של פרופ' פרץ. מכל מקום, גם אילו היה נקבע כי הפרקטיקה הנוהגת אצל רופאי המשפחה בענין זה היא שונה מזו הנהוגה אצל האונקולוגים, הרי שעדיין יש מקום לבחינת סבירותה של פרקטיקה זו על ידי בית המשפט.

16.       בפסיקה נקבע כי אמנם בית המשפט מייחס משקל רב לפרקטיקה המקובלת בקביעת ההתרשלות, אך את רמת הזהירות הנדרשת מרופא קובע בסופו של דבר בית המשפט. בפסק הדין ע"א 935/95 רביד נ' קליפורד, פ"ד נב(4) 736, בעמ ' 765 נאמר:

"...העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכוח בידי בית המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת, כרשלנית" (וראה בענין זה ע' אזר וא' נירנברג בספרם "רשלנות רפואית", מהדורה שניה (תש"ס), בעמ' 320-321).

בדיון הנוסף באותה פרשה (בהרכב מורחב של שבעה שופטים), שבו נהפכה תוצאת פסק הדין נשוא הדיון הנוסף, נקבע כי הפרקטיקה המקובלת היא פרמטר חשוב, אך לא יחיד, בתוך מכלול השיקולים העומדים בפני בית המשפט בקבעו את סטנדרט ההתנהגות הראוי. בית המשפט יכול משיקולים שונים לקבוע כי הפרקטיקה היא רשלנית. וכך נאמר באותו דיון נוסף:

"...בדרך כלל, החלטותיו ופעולותיו של רופא צריכות להיות מבוססות על ידע רפואי עדכני ובהתאם לנורמות המקובלות בעת הרלבנטית בעולם הרפואה... יחד עם זאת, סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על פי אמות מידה אובייקטיביות -נורמטיביות ועל כן ייתכנו מקרים, אם כי לא שכיחים, בהם הפרקטיקה הנוהגת עלולה שלא לענות על סטנדרט ההתנהגות הנדרש. מצטרף אני לעמדתה של חברתי, השופטת בייניש, בפסק הדין שלערעור, כי קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ, כשלעצמה, את גורלה של שאלת ההתרשלות... אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי, אולם אין היא הפרמטר היחיד אשר בית משפט יתחשב בו. בשאלת קיומה של רשלנות, אומר חברי, הנשיא, בע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול , פ"ד נ(3) 784, 790: ' החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא באילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק וכיוצא באלה שיקולים המבטאים את רעיון האשמה, והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט בהם אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנקוט בהם בנסיבות העניין'. שיקולים אלה אינם נדחים הצידה גם שעה שפעולותיו של הרופא לא חרגו מהמקובל בעת הרלבנטית, ועל בית המשפט להתחשב בהם לצורך קביעת רמת הזהירות הנדרשת" (דנ"א 7794/98 רביד משה נ' דניס קליפורד תק-על 2003(2), 1589, עמ' 1601).

מדברים אלה עולה, כי בכל מקרה ומקרה יש להתחשב בין היתר בהסתברות כי הנזק יתרחש ובאמצעים שסביר לנקוט בנסיבות הענין.

17.       במקרה הנדון הפרקטיקה המקובלת לגבי בדיקות בשנת 1994 אצל רופאי המשפחה, היתה כמו זו שנהגה אצל האונקולוגים, ובענין זה יש לקבל את חוות דעתה של פרופ' פרץ.

גם אם נניח כי הפרקטיקה ברפואת המשפחה היתה שונה בענין ביצוע בדיקות לנשים עם היסטוריה משפחתית של מחלת הסרטן, הרי במקרה הנדון היה הרופא צריך להפעיל שקול דעת ולהפנות את האשה לבדיקות. פרקטיקה מקובלת הינה מעצם טיבה מונח המותיר כר נרחב לשיקול דעת. שקול הדעת מצריך התאמת העובדות הספציפיות של התלונה לנתונים הממוצעים שמציעה הפרקטיקה המקובלת. אם הנתון הממוצע הינו גיל 40 למי שנושא עמו סיפור משפחתי, הרי העובדות הרלוונטיות כאן, סרטן שד בו לקה קרוב משפחה מדרגה ראשונה בגיל 35, מחייב הפעלת שקול דעת המותאם לגיל זה. הרי לפנינו אשה שאינה מציגה נתון ממוצע, אלא נתון חריג ומיוחד הדוחק כלפי מטה את גיל 40 הממוצע. המסקנה הינה כי נתון אמת המוצג בפני רופא עדיף על פני נתון סטטיסטי או הנחיות המבוססות על ממוצע סטטיסטי.

18.       בנקודה זו יש להעיר, כי בספרות המשפטית יש בסיס לדעה כי יש לבחון את מעשיו של רופא שהתיימר לטפל בתחום שאיננו בתחום מומחיותו, על פי הסטנדרט המקובל אצל המומחים לאותו תחום. משמע, גם אם היה נקבע כי הפרקטיקה המקובלת אצל רופאי המשפחה היתה שונה מזו של האונקולוגים, הרי שעדיין היה מקום להחיל את הסטנדרט הגבוה יותר של האונקולוגים, ולבחון על פי הפרקטיקה המקובלת אצל המומחים בתחום. אין חולק כי תחום עיסוקו העיקרי של רופא המשפחה איננו באיבחון וטיפול בסרטן ככלל, וסרטן השד בפרט. לתחום זה ישנם מומחים משלו. פרופ' פרץ אומרת בחוות דעתה המשלימה כי:

"...למיטב ידיעתי אין רוטציה או חשיפה כלשהי לנושא האונקולוגיה בכלל והאבחון המוקדם של סרטן בפרט, במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, ולמרות הידע הקיים בתורשה בסרטן, אין מרפאות ייחודיות לייעוץ משפחתי בסרטן" (וראה חוות דעת פרופ' ענבר).

בספרם של ע' אזר , וא' נירנברג הנזכר לעיל, כותבים המחברים:

"לדעתנו, כאשר רופא מתחום מסויים או רופא כללי לא הפנה את החולה למומחה הרפואי המתאים, לפי נסיבות העניין, וטיפל או שהחליט להימנע ממתן טיפול בנוגע לבעיה רפואית, השייכת לתחום מומחיות פלוני, יכול שהתנהגות זו תעלה כדי מעשה רשלנות. התנהגותו של הרופא הכללי תיבחן על פי סטנדרט הרופא המומחה. אין נפקא מינה, אם רמת המומחיות הנדרשת מרופא כללי קטנה יותר מרמת המיומנות הנדרשת מרופא מומחה בתחום הרופא המעוול. תוצאה זו נובעת מהכלל, שלפיו בוחנים רמת טיפול לפי רמת הטיפול הטובה, הנהוגה בתחום שבו היה צריך להיות החולה מטופל בפועל..." (עמ' 162-163) .

רופא המשפחה בחר במקרה שבפנינו להמנע מהפניית התובעת לרופא מומחה או הפנייתה לבדיקת ממוגרפיה. על כן ראוי היה שבמקרה כגון זה יחול הסטנדרט החל על רופאים מומחים, ויש לצפות ממנו לרמת המומחיות הנדרשת ממומחה בתחום הרלוונטי, ועל פי סטנדרט התנהגות זה תיבחן התנהגותו.

גם אם נניח כי בתחום מומחיותו של רופא המשפחה כלול איבחון סרטן השד על ידי מעקב וביצוע הבדיקות הנדרשות, הרי שסטנדרט ההתנהגות הסביר ראוי שייקבע לפי הפרקטיקה שנהגה אצל המומחים לתחום הספציפי של איבחון סרטן השד, ולא לפי רופא המשפחה, שכאמור אין זה תחום המומחיות הספציפי שלו (ראה: א' כרמי בספרו הנ"ל, עמ' 202).

הפעלת שיקול דעת

19.       גם אם אין מקבלים את הדעה הנ"ל, נראה כי במקרה הנדון התרשל רופא המשפחה.

אפילו אם נניח לטובת הנתבעת, כי רופא המשפחה פעל בהתאם לפרקטיקה הנוהגת אצל רופאי המשפחה, וכן נניח כי הפרקטיקה לא היתה בלתי סבירה, נראה כי עדיין היה מקום להתחשב בנסיבותיו של המקרה הספציפי.

כפי שראינו, במקרה הנדון לא היו הוראות כתובות או אחרות. תלונתה של התובעת היתה ספציפית וממוקדת, היה מקום למצער להפנותה להתייעצות לרופא מומחה בתחום. נושא הגנטיקה והרקע המשפחתי היו ידועים לכלל הרופאים כבר בשנת 1994. קרי: כבר אז היה ברור שסיפור משפחתי הינו נתון רב חשיבות באבחון מוקדם של מחלות ובעיקר כאשר התובעת ציינה הגיל המוקדם מאוד בו לקתה אמה במחלת סרטן השד. לאור ההיסטוריה המשפחתית של התובעת היה מקום להפנותה לממוגרפיה, מסקנה זו נתמכת בחוות דעתה של פרופ' פרץ:

"האם לאור ההיסטוריה המשפחתית, חייב וצריך היה רופא המשפחה להפנות את גב' חזון לממוגרפיה? התשובה היא כן. אין כל ספק כי מדובר באשה אשר נמצאת בסיכון גבוה לפתח סרטן שד בשל היסטוריה משפחתית. ההמלצה המקובלת הינה ביצוע ממוגרפיה החל מגיל 35 או 5 שנים לפני הגיל שבו חלתה החולה הצעירה במשפחה. אמה של גב' חזון חלתה בגיל 35, ולכן אין כל ספק כי בגיל 35 צריך היה להפנותה לממוגרפיה, גם מבלי שביקשה הפנייה. וזאת בייחוד לאור העובדה שגב' חזון מסרה מידע זה לרופא, אשר אף כתב זאת בתיק הרפואי. על אחת כמה וכמה שלנוכח בקשתה המפורשת צריך היה רופא המשפחה לדאוג כי תבוצע לה בדיקה שגרתית דו-שנתית של השד ע"י רופא מיומן, ובדיקת ממוגרפיה..." (ת/2) (כמו"כ ראה בפרוטוקול עמ' 34-35, דבריה של פרופ' פרץ בחקירתה הנגדית, וכן בפרוטוקול עמ' 62-63- בחקירתו החוזרת של פרופ' ענבר).

פרופ' פרץ בחוות דעתה המשלימה הדגישה את הצורך בהפעלת שיקול דעת על ידי הרופא. וכך היא אומרת בהתייחסה להנחיות שיצאו בשנת 96: "...לכן ברור כי במקרה שלפנינו היה מקום להתייחס ספציפית לסיפורה של החולה, ולסיפור משפחתה, ולא לחכות עד לגיל 40 לצורך הפנייתה לבדיקת הממוגרפיה, כאשר ברור כי האם חלתה בגיל 35!!! פנייתה הפרטנית של גב' חזון לרופא חייבה את הרופא להפעיל שיקול דעת, דבר אשר למרבה הצער לא נעשה ע"י הרופא".

וכפי שציינתי לעיל, כאשר נתוני הגיל שמציג החולה חורגים מן הגיל הממוצע המופיע בהנחיות או המוכר בפרקטיקה המקובלת, אותן הנחיות או פרקטיקה מקובלת נדחקות, ועל הרופא להפעיל שקול דעת מיוחד, דבר שלא נעשה בענייננו.

20.       במקרה הנדון לא נשלחה התובעת לבדיקת ממוגרפיה, ולא לבדיקות אחרות לגילוי סרטן, וזאת למרות נסיבותיו המיוחדות של המקרה. בשל הפרת חובת הזהירות אשר חייבה את הרופא באותה התקופה, יש לקבוע כי רופא המשפחה התרשל.

"התייעצות" או "בקשה"

21.       הצדדים חלוקים בדבר מהותו של אותו ביקור באוקטובר 1994- האם מדובר היה בהתייעצות או בבקשה לממוגרפיה.

הנתבעת טוענת שלא היתה "בקשה" של התובעת לבצע ממוגרפיה, אלא באותו מפגש היתה "התייעצות" בענין הצורך לבצע בדיקת ממוגרפיה, וכך היו גם דבריו של רופא המשפחה בענין (ס' 4 לכתב ההגנה; נ/2). כאמור, בתיק הרפואי בקופ"ח כללית נכתב באוקטובר 94:

"שיחה על צורך בממוגרפיה

 1) סיפור משפחתי של Breast Ca אצל האם בגיל צעיר (35)...".

נראה כי המונח "שיחה" מתאים יותר לתיאור של התייעצות ולא של בקשה. (אם כי יתכן כי ביקשה ממוגרפיה ובעקבות כך היתה שיחה או התייעצות). בכל מקרה, נראה כי אין זה משנה אם היה "התייעצות" או "בקשה" לביצוע הממוגרפיה, מכיון שאין חולק כי התובעת העלתה את נושא הממוגרפיה באותה פגישה, חובת רופא המשפחה בשני המקרים היא להתמודד עם הנושא בצורה מקצועית, וכן חלה עליו חובת זהירות כלפי החולה המבקש יעוץ ( ראה: ע' אזר, א' נירנברג, בספרם הנ"ל, בעמ' 299).

לקריאת המשך המסמך יש להזדהות כמנוי או לרוכשו
לרכישה תמורת 26.00 ש"ח » להזדהות כמנוי » לרכישת מנוי »
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. מדיה זו עושה שימוש באמצעים חדשניים ביותר אשר פותחו רק לאחרונה והניסיון לגביהם הוא חדש וללא רקורד רב.

על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי. האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

בעלי דין רשאים לבקש הסרת המסמך מהמאגר

יצויין כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט.

בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת.