1. זוהי תביעה בגין נזק גוף. התובעת 1 (להלן: התובעת) ילידת 1972 היתה בשבוע ה- 36 של הריון עם תאומים. ביום 24.3.08 היא באה לבית החולים סורוקה לבדיקות. התברר שתהליך הלידה כבר החל ומכאן והלאה התקדמה הלידה באופן טבעי. משנולדה הילודה הראשונה, התגלו באחותה סימני מצוקה עוברית והתברר שחבל הטבור נשמט לתעלת הלידה. המיילדים החזירו את חבל הטבור וחילצו את התינוקת בעזרת שולפן ריק. סביב צווארה היה כרוך חבל הטבור אך היא נולדה בריאה. לאחר הלידה ירדו לחץ הדם של התובעת ורמת ההמוגלובין בדמה. היא קיבלה שתי מנות דם ומצבה ההמודינמי התייצב. סקירת חלל הרחם, צוואר הרחם ותעלת הלידה לא חשפה ממצאים חריגים. אולטרסאונד בטני פוענח ללא ממצאים חריגים וללא נוזל חופשי באגן. בטנה של התובעת היתה תפוחה והיא סבלה מרגישות יתר לניקוש. היא טופלה במכווצי רחם והושארה להשגחה. לאור תלונותיה, נערך צילום בטן שפוענח כתקין למעט רושם של לולאות מעי מורחבות ואבחנה של אילאוס (הפרעה בפעילות המוטורית של המעי). הוכנסו צינור רקטלי וזונדה אך מצבה לא השתפר. בבוקר הוערך הצילום מחדש והפעם זוהה נוזל חופשי בחלל הבטן. התובעת עברה לפרוטומיה חוקרת שבסופה התגלה קרע ברחם באורך של כ- 9 ס"מ והרחם נכרת כ- 15 שעות לאחר הלידה.
המחלוקת בשאלת החבות
2. טענות התובעים מתמקדות בשלוש נקודות זמן שונות. לטענתם, מלכתחילה היה מקום ליילד את התובעת בניתוח קיסרי. ככל שהיא הייתה יולדת בניתוח קיסרי היה נמנע הקרע. לחלופין, גם אם בהתחלה היה מקום ללידה טבעית, לא היה מקום להמשך בה לאחר שלידת התאומה השנייה הסתבכה. לבסוף, נטען, שהקרע אובחן בשלב מאוחר מדי כאשר לא היה מנוס כבר מכריתת הרחם. אם הצוות המטפל היה מגלה את הקרע קודם, היה ניתן לתפור את הרחם ולהצילו.
3. טענות התובעים מבוססות על חוו"ד ד"ר בנימין זילברמן. לדבריו, קרע ברחם הוא סיבוך נדיר שמתרחש בלידה אחת בין 8000 ל- 70,000 לידות ברחם בלתי מצולק. 15% מהמקרים מסתיימים במות האם, אך כריתת רחם נחוצה באמת רק ב- 6%-60% מהמקרים (יוער מיד, שמספרים אלה, על פניהם, מצביעים על מגבלות הידע הרפואי הרלבנטי). בין הסיבות הרלבנטיות לענייננו ניתן למצוא מניפולציות תוך רחמיות (כגון לידה מכשירנית אמצע אגנית והחזרת חבל טבור שמוט), ולדנות, גיל מבוגר של היולדת והריון מרובה עוברים. טיפול בקרע ברחם תלוי בגודלו של הקרע אך המומחה ציטט ממאמר שלפיו קרעים מתחילים כחור קטן ואז מתרחבים כך שככל שמגלים אותם מוקדם יותר, גדל הסיכוי שניתן יהיה לתפור את הרחם ולהמנע מכריתתו. המאמר שציטט המומחה דן בהשוואה בין רחם מצולק (לאחר לידות קיסריות למשל) לבין רחם שאינו מצולק, בכל הנוגע לסיכויים לקרע ברחם. עם זאת, המאמר נוקט בלשון מסויגת ("the tear may progress") ונושאו
אינו הקרע בשלביו הראשוניים אלא הסיכוי שקרע יתפשט לאברים סמוכים נוספים ("may progress and involve vital adjacent organs").
4. ד"ר זילברמן העיד שקרע ברחם נדיר כ"כ עד שיש מעט מאוד עבודות הקשורות בו ולכן מחקרים כמותיים לא תמיד יכולים לסייע להעריך מה מנגנון הגרימה, מה הטיפולים המומלצים ומה סיכויי הצלחתם. לדבריו, גם במקרים הנדירים בהם נוצר קרע ברחם, כריתתו היא טיפול לא מקובל ונדיר לאחר שהקרע מאותר בזמן. לדבריו, ממאמרים שפורסמו בבאר שבע עולה כי בין השנים 2007-2008 ו- 2010-2011 לא היה צורך בכריתת רחם כלל. לא ברור כיצד מתיישבים נתונים אלה עם כריתת רחמה של התובעת בתוך התקופה שבה כביכול לא היו כריתות, ביום 24.3.08. בהיעדר מחקרים משמעותיים בתחום, הסיק המומחה חלק נכבד ממסקנותיו ממאמרים בנושא קרעים שנגרמים ברחם בניסיונות לידה רגילה לאחר לידות קודמות בניתוח קיסרי.
5. ד"ר זילברמן סבר שהריונה של התובעת היה מתחילה "בסיכון גבוה". התובעת הוגדרה כולדנית. בעברה 6 לידות קודמות. במהלך ההיריון אובחן ריבוי מי שפיר והרחבת חדרי המוח אצל התאום השני. מצבים אלה מסוכנים הן לולד והן לאם. לאור נתונים אלה, היה לדעתו מקום ליילד את התובעת בניתוח קיסרי מלכתחילה. לכל גורמי הסיכון הללו יש להוסיף את העובדה שלידת התאומה השנייה המצריכה שימוש במכשור אמצע אגני ובמניפולציה של חבל הטבור במהלך הלידה שיש בהם סיכון נוסף. המסקנה המתבקשת היא שגם אם החלטת הצוות הרפואי שלא ליילד את התובעת בניתוח קיסרי מלכתחילה הייתה מוצדקת, הרי שהצוות התרשל כלפי התובעת כאשר לא יילד את התאומה שניה בניתוח קיסרי. לבסוף, סבר המומחה שהצוות המטפל היה צריך לאבחן את הקרע עוד קודם לכן. הלידה התרחשה ב- 21:00. התובעת איבדה הרבה מאוד דם וקיבלה שתי מנות כדי לייצבה. למרות זאת, בין השעות 23:00 ו- 00:30 מדדי התובעת הראו טכיקרדיה. היא נותחה לבסוף רק למחרת בשעה 12:28, כ- 15 שעות לאחר הלידה, כשכל הזמן הזה היא נזקקה לטיפול מייצב.
6. הנתבעת טוענת שלא התרשלה כלפי התובעת והטיפול שנתנה לה הציל את חיה. טענותיה מבוססות על חוו"ד פרופ' ציון חגי. כעולה מחוות הדעת, הוסת האחרונה המחושבת של התובעת היה ביום 10.7.07. התובעת ביצעה מעקב היריון שטחי בלבד בטיפת חלב. בבדיקת סונאר נראו תאומים עם ריבוי מי שפיר בשני העוברים. העובר השני נמצא עם חדרי מוח מורחבים. היא הופנתה לייעוץ גנטי ולמעקב היריון במסגרת מרכז מעקב סיבוכי היריון. ביום 11.2.08 התקבלה לייעוץ גנטי, הומלץ לה על בדיקת מי שפיר ו- MRI כדי לחקור את דרגת החומרה של הגדלת חדרי המוח. התובעת החליטה שלא לבצע בדיקת מי שפיר. ביום 24.3.08 בשעה 15:34 התקבלה ללידה אחרי שהחלה להרגיש צירים. נתוני העובר הראשון נראו תקינים, הערכת המשקל עמדה על 2,670 גר'. משקלו של העובר השני הוערך כ- 3,260 גר', הוא נמצא במצג ראש וללא ריבוי מי שפיר. בזמן לידת העובר השני, נצפו סימני מצוקה עובריים שכללו האטה בדופק העוברי. ראש העובר נצפה בספינה 1+ ולא במיקום מרכז אגני, כמו שסבר מומחה התובעים בטעות (שמקורה בהבדל בין שיטת המדידה הנוהגת בבי"ח סורוקה ובבתי-חולים אחרים). הוחלט ליילד את התאומה השניה בשולפן ואקום וחייה ניצלו הודות להחלטה מהירה זו. היא יצאה ללא קושי וללא פגע בשתי לחיצות בלבד. ההחלטה ליילד בטכניקה זו נעשתה לאחר התייעצות עם מיילד תורן בכיר.
7. פרופ' חגי עמד על-כך שאין כל הוכחה רפואית שלידה מכשירנית גורמת לקרע ברחם. לכל היותר, מצטט ד"ר זילברמן מתוך מאמר שקושר בין לידה מכשירנית לבין קרע בנרתיק (אך לא
ברחם). כן קבע המומחה שהתובעת לא הראתה סימפטומים של דימום לחלל הבטן או דימום בכלל. בנסיבות הענין, לא היה מקום לחשוד דווקא בקרע ברחם. בדיקות הדמיה הראו הרחבה של לולאות המעי והתובעת טופלה בהתאם. לדעת פרופ' חגי, אין כל הוכחה לטענה שכל קרע מתחיל בחור קטן שמתרחב. משמעות הדבר היא שאין כל משמעות לממד הזמן בגילוי הקרע. מרגע שהקרע נוצר, נוצר מאליו גם הצורך בכריתת הרחם. על קיומו של הקרע בממדיו הסופיים ניתן ללמוד ממהלך הלידה. לטענת הנתבעת, סביר להניח שהקרע כבר היה קיים בלידת התאומה השנייה והקרע הוא המקור למצוקה העוברית.
דיון והכרעה בשאלת החבות
8. התובעת טוענת שהיה מקום לילד אותה בניתוח קיסרי מלכתחילה לאור גורמי הסיכון שהתקיימו בה. לא שוכנעתי שהצטברה מידע
המחייב ניתוח קיסרי. מצד אחד, היה מדובר בהריון של תאומים, שבמהלכו הוערך ריבוי מי שפיר וגם שבאחד העוברים נצפתה הגדלה של חדרי המח. מצד שני, מדובר ביולדת שמאחוריה 6 לידות קודמות, ההריון התקדם עד אז ללא בעיות מיוחדות. בעת הקבלה ללידה היו שני הילודים במצג ראש ובמשקל תקין ובאותו שלב כבר לא נמצא ריבוי מי שפיר (אף אחד מהנתונים שנוספו בעת קבלתה ללידה, לא החמיר את התמונה שהיתה ידועה קודם). נסיבות כאלה
לא מחייבות מסקנה שאסור להניח לתובעת להמשיך בלידה טבעית ו
לא מחייבות להפנותה דווקא לניתוח קיסרי. יוער, שבכל מקרה, אפילו היו מפנים את התובעת לניתוח קיסרי היה הדבר נעשה כדי להגן על העוברים ולאו דווקא כדי להגן על התובעת מפני הסיכון שהתממש לבסוף, קרע ברחם, שהוא סיבוך נדיר מאוד.
9. מתיקה הרפואי של התובעת עולה, שהיא נשלחה שוב ושוב לערוך בדיקות אך לא ביצעה אותן. היא הופנתה למעקב במרכז למעקב סיבוכי היריון אך לא תועדה הגעתה לשם. מסמך מיום 24.3.08 מתעד שהיא לא ביצעה קריוטיפ, מסמך מיום 17.1.08 מתעד הפניה לבדיקת ייעוץ גנטי, דיקור מי שפיר ואקו לב עוברי אך אין ראיה שהם נעשו. מסמך מיום 30.12.07 מציין שסקירת מערכות מיום 13.12.07 לא היתה תקינה ומפנה את התובעת לייעוץ גנטי, אקו לב עוברים ובדיקות נוספות שחלקן לא בוצעו. חוסר שיתוף הפעולה של התובעת עם הצוות הרפואי גרם לכך שלא תהיה בפניו תמונה קלינית מלאה
בזמן אמת. הצוות דווקא הסביר לתובעת את חשיבות שיתוף הפעולה, הוא הפנה אותה לבדיקות ואף ערך מעקב אחר ציות התובעת ונכונותה לבצע את הבדיקות. מסמך מיום 30.1.08 מציין "לא בוצע בדיקת סינון כי היה מאוחר מסרבת לבצע מי שפיר למרות הסברים של רופא נשים". במועד זה, התובעת עוד לא עשתה אקו לב עוברי או ייעוץ גנטי.
10. ביום 24.3.08, עם קבלת התובעת למחלקה, מציין מסמך תקציר לקבלת יולדת מצוין בפרק הסיכום "טרם החליטה על צורת הלידה" כלומר, ניתוח קיסרי עמד על הפרק גם בקבלתה למחלקת יולדות והוצע לה, אלא שהתובעת
לא נתנה הסכמתה לניתוח. ללא הסכמת התובעת לניתוח קיסרי, אסור היה לנתח אותה. לא ניתן לייחס לצוות המטפל רשלנות בכך שלא יילד את התובעת בניתוח קיסרי בניגוד לרצונה, על רקע שיתוף פעולה חלקי בלבד וללא נתונים רפואיים שהיו מתקבלים מבדיקות שהתובעת הייתה אמורה לבצע אך לא ביצעה.
11. לדעת התובעים, אפילו לא היה הכרח ליילד את התובעת מתחילה בניתוח קיסרי, נוצר צורך לילד את התאומה השניה בניתוח כזה, לאחר שהלידה הטבעית הסתבכה. לטענתם, כשהילודה היתה בעמדה אמצע אגנית, לא היה מקום לערוך בה מניפולציה של חבל הטבור ולא היה מקום לשלוף אותה בשולפן ריק. הנתבעת טוענת שהילודה לא היתה בעמדה אמצע אגנית אך גם אילו היתה, אין הדבר שולל לידת ואקום. ראשית יוער, שהצדדים נקלעו לדיון סרק שטשטש מעט את העיסוק בעיקר: הוכח שבבית החולים סורוקה נהוג לתאר את מיקום הראש בתעלה בטרמינולוגיה שונה מהמקובל בבתי-חולים אחרים. הנתבעת יודעת את שיטת המדידה והטרמינולוגיה שבהן היא משתמשת. ד"ר זילברמן נמנע מלהתייחס לשאלה זו ולא התייחס לשאלה האם העובר היה במעמדה אמצע אגנית אם שיטת המדידה היא כנטען בידי הנתבעת. ממילא, לא הוכחה טענת התובעים שמיקום הילודה בתעלת הלידה שלל את חילוצה בשולפן. כל זה הוא, כאמור, דיון סרק: נראה שההתנגדות ללידת ואקום לפני שראש העובר התבסס כהלכה בתעלת הלידה באה להגן על ה
עובר ולא על האם (ולכל היותר, למנוע קרע בנרתיק ולא כדי למנוע קרע ברחם). המשך מהלך הלידה מוכיח שלא היה כל צורך בניתוח קיסרי כדי לחלץ את הילודה: השימוש בשולפן ריק הוכיח עצמו כפתרון מצוייין למצוקתה. התינוקת חולצה מיד, ללא מאמץ וללא סיבוך ונולדה בריאה.
12. בבירור טענת רשלנות, הכרח הוא לבחון את סיכוניהן של החלופות שעמדו בפני הרופאים. בהנחה ששאר השיקולים זהים, רופא שמעדיף דרך פעולה מסוכנת על דרך פעולה בטוחה הוא רשלן. האם אפשר לומר שניתוח קיסרי, אמור היה להראות מתחילה כהליך פחות מסוכן לתובעת מלידה טבעית? ד"ר זילברמן אישר שקרע ברחם הוא תופעה נדירה ביותר. הוא גם אישר שבניתוח קיסרי, יש סיכונים (וברור שבדרך מועדפת לידה טבעית על ניתוח קיסרי). לא הובאו ראיות על שכיחותם ומגוונם. מכאן, שמבחינת סיכוני היולדת היה על הרופאים לבחון שתי חלופות שבאחת מהן סיכון נדיר מאוד ובאחרת סיכון ששיעורו לא הוכח. על בסיס כזה, אין לקבוע שהחלטה להמשיך בלידה טבעית היתה מוטעית, מבחינת היולדת. בוודאי שלא הוכח שהיא היתה החלטה רשלנית.
13. דומה שהענין החשוב מכל לא זכה להתייחסות מספקת של הצדדים. הלידה הטבעית התנהלה כשורה והתאומה הראשונה נולדה בריאה. בהמשך הלידה נקלעה ה
ילודה השניה ל
מצוקה. בשלב זה היה על הרופאים לפעול
מיד כדי למנוע ממנה נזק חמור או מוות. הפרוצדורה שנקטו השיגה מטרה זו. הפניית האם לניתוח - אפילו היתה מתבצעת במהירות - היתה מעכבת את הצלת הילודה. איני סבור שהיה על הרופאים לסכן את חיי הילודה רק כדי להקטין את הסיכון שלאם יגרם סיבוך רפואי נדיר מאוד. לא רק שהחלטתם היתה סבירה, דומה שאילו נהגו אחרת, היו חוטאים ברשלנות.
14. התובעת טענה שהצוות המטפל איחר באבחון הקרע ובשל כך לא נתפר הרחם כשעוד ניתן היה להצילו. לטענתה, קרע הוא דינאמי. עם הזמן הוא גדל. אילו היה הקרע מתגלה קודם, הוא היה בשלביו הראשוניים ובגודל המאפשר את תיקונו בתפירה והרחם היה נשמר. הנתבעת מתנגדת כאמור לתיזה זו. לטענתה, המנגנון המתואר ספקולטיבי לכל היותר אך גם אם הוא נכון, הרי שהקרע נגרם כבר קודם לכן. בסיום הלידה הוא כבר היה מפותח ובאורך של 9 ס"מ. שני הצדדים טוענים טענות ספקולטיביות. התובעים טוענים לקיומו של מנגנון בהתבסס על מאמר אחד בלבד הנוקט בלשון מסויגת ועניינו בהתפשטות הקרע לאיברים סמוכים. הנתבעת טוענת שמקור המצוקה של התאומה השנייה היה בקרע, שהגיע לממדיו הסופיים במהלך הלידה, אך אין לה כל דרך להוכיח טענה זו. מהראיות עולה שמדובר בשאלות שהמחקר הרפואי טרם בירר כראוי: קרעים ברחם הם נדירים מאוד. מנגנון גרימתם לא ידוע. כיוון שסביר שכאשר הרופאים מבחינים בקרע קטן הם פועלים ללא דיחוי, קשה לצפות שימצאו מקרים מתועדים רבים של קרע קטן שהפך לקרע גדול. בהעדר תיעוד כזה, נדונו ההערכות השונות להיות ספקולטיביות (כפי שאכן היו עמדות המומחים). אין לדעת אם אצל התובעת נגרם בתחילה רק קרע קטן, שגדל בשל האיחור באיתורו. מכאן שהתובעת לא הצליחה להוכיח את התזה שלה. יוער, שמכיוון שמדובר בשאלה של ידע רפואי שפשוט לא קיים, לא חל כאן כלל של היפוך נטל הראיה וגם לא ניתן לומר שיש בענין "אסכולות" שונות.
15. אף שלא הוכח שניתן היה להציל את הרחם ע"י גילוי מוקדם יותר של הקרע, עצם האיחור בגילוי הקרע הוכח. אף שהצדדים ניסו להתמודד עם שאלה זו גם בעזרת ספקולציות שונות, יש לכך ראיה ישירה שאינה במחלוקת: התובעת עשתה צילום בטן בלילה שבין 24.3.08 ו- 25.3.08. הצילום פוענח בידי כונן שהגיע למסקנה שהתובעת סובלת מהרחבה בלולאת המעי בלבד. למחרת בבוקר, עבר
אותו הצילום פענוח מחודש. בפענוח השני, הגיע הצוות למסקנה שהתובעת מדממת. הפרש הזמן בין שני הפענוחים לא הוכח. מקור הדימום אמנם נמצא רק במהלך הניתוח אך היה ניתן לגלות אותו קודם אילו פוענח הצילום כראוי כבר בתחילה. לא הוצע כל הסבר לטעות.
16. בנסיבות אלה, אין אלא לקבוע כי הצוות הרפואי התרשל כלפי התובעת באבחון הקרע. יודגש, שהתובעת לא טוענת שהיה על רופאיה לבצע את הצילום קודם. הצילום נערך רק לאחר שהתמונה הקלינית של התובעת לא תאמה את ממצאי הבדיקות הויזואליות שנערכו קודם לכן לשלמות הרחם והנרתיק לאחר הלידה. מה משמעות האיחור בגילוי הקרע? כפי שצויין קודם לא ניתן לקבוע שהיה בידי הרופאים למנוע את כריתת הרחם. עם זאת, העיכוב בזיהוי הקרע בוודאי גרם לכך שסבלה של התובעת, והמתח הנגזר ממנו ומאי-הידיעה, נמשכו זמן רב מההכרחי.
נכותה של התובעת