אינדקס עורכי דין
... עורך דין
... נוטריון
... בוררים
... מגשרים
... מומחים לדין הזר
שרותים משפטיים
... פסיכיאטריה משפטית
... עדים מומחים
... רואי חשבון
... חוקרים פרטיים
... פוליגרף
... גרפולוגיה
... תרגום משפטי
... שרותי עזר משפטיים
... שמאים
... תמלול והקלטות
חיפוש | Newsletter | חדשות | מאמרים | פסיקה | חקיקה | וידאו יצירת קשר ... שרות לקוחות ... פרסום ...
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
בית משפט השלום תל אביב-יפו
בתאריך: 15/11/2007


בפני:
1. כב' השופט/ת חגי ברנר
תובעים:
1. בטוח לאומי-סניף ירושלים
- נגד -
נתבעים:
1. ביטוח ישיר, אי.די.אי. חברה לביטוח
2. אבנר אגוד בע"מ - חברה לבטוח

פסק-דין

מבוא

1.         בפניי תביעה לתשלום סך של 231,111 ש"ח, שעילתה בהסכם השיפוי הנוהג בין התובע לנתבעות מאז שנת 1979 ( להלן: "ההסכם" או "הסכם השיפוי").

2.         ביום 18.12.2001 נפגעה א.ש. ( להלן: "הנפגעת") בתאונת דרכים, בעת שנסעה ברכב אשר היה מבוטח אצל הנתבעות. בעקבות התאונה הגישה הנפגעת תביעה לקבלת גימלת נכות מאת התובע. זה שילם וישלם לנפגעת גמלאות נכות, אשר לטענתו מסתכמות בסך של 492,699 ש"ח. התובע טוען כי לפי ההסכם, הוא זכאי לשיפוי בשיעור של 80% מאת הנתבעות, קרי, לסך של 394,159 ש"ח. ביום 6.2.2006 שילמו הנתבעות לתובע סך של 192,533 ש"ח, סכום שלדידן משקף את מלוא התשלום החל עליהן מכוחו של ההסכם. מכאן התביעה, לתשלום ההפרש בין סכום הדרישה של התובע, לבין הסכום שהנתבעות שילמו לתובע.

3.         הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו יסכמו את טענותיהם בכתב, תוך צירוף ראיות לסיכומים, ומבלי שתישמענה עדויות כלשהן.

דיון

4.         לשם קביעת זכאותה של הנפגעת לגמלת נכות כללית, היא נבדקה על ידי רופאי הוועדה הרפואית של התובע, אשר קבעו לה נכויות רפואיות כדלקמן:

70% נכות רפואית בתחום הנפשי.

10% נכות רפואית בתחום האורטופדי, בגין כאבי צוואר.

הנכות הרפואית המשוקללת  הינה בשיעור של 73%.

            בהחלטה מיום 15.6.2003 בענין דרגת אי כושר, נרשם כי " מדובר בתובעת ילידת 1971 אשר סובלת ליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי כתוצאה מתאונת דרכים וחבלה בראש. לאור מצבה קובעת כי הנ"ל איבדה 75% מכושרה להשתכר באופן יציב."

            אין חולק כי הנפגעת החלה לקבל גימלת נכות רק בעקבות התאונה שעברה.

5.         ספק רב אם הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית של התובע קשורה לתאונת הדרכים, שכן היא אובחנה כקיימת החל מיום 1.11.2001, קרי, כחודש וחצי לפני קרות התאונה. לא ניתן על ידי התובע כל הסבר לסיבה שבגינה נקבעה הנכות האורטופדית לתקופה הקודמת לתאונה נשוא התביעה, ומכאן שלא הוכח כי נכות זו היא אכן תולדה של התאונה נשוא התביעה, בשונה מנכות שהיתה קיימת עוד קודם לתאונה. יצויין כי מתוך החומר הרפואי שצורף לתצהיר הנתבעות עולה כי התאונה נשוא התביעה לא היתה הראשונה בה נחבלה הנפגעת. מתברר כי הנפגעת נפגעה עוד ביום 15.4.1999 בתאונת דרכים בזמן שהיתה בתוך אוטובוס, נחבלה בראשה, והתלוננה בעקבות אותה תאונה על כאבי צוואר. גם מטעם זה נותר ספק האם אכן הנכות האורטופדית שקבעו רופאי הוועדה הרפואית מקורה בתאונה נשוא התביעה דווקא.

            מכל מקום, ברור כי אובדן כושר העבודה נקבע לנפגעת אך ורק בגין מצבה הנפשי, כעולה מן ההחלטה לקביעת אי כושר, המנומקת בליקוי נוירופסיכולוגי ופסיכוטי, בלא כל איזכור  של הנכות האורטופדית. ואכן, התובע עצמו טוען בסיכומיו כי תשלום גמלת נכות כללית אינו נגזר משיעורי הנכות הרפואית, אלא מאובדן הכושר להשתכר. לדבריו, " לא נכות רפואית כזו או אחרת מזכה בקבלת גמלה, אלא ההשפעה על כושר העבודה" (ס' 14 לסיכומיו). לפיכך, לצורך בדיקת זכאותו של התובע לשיפוי לפי הסכם השיפוי, יש להתעלם מן הנכות הרפואית האורטופדית, שלא תרמה לנכות התפקודית, ויש להתמקד אך ורק בנכות הנפשית, בהיותה הגורם הבלעדי שגרם לאובדן כושר עבודתה של הנפגעת.

6.         הנפגעת הגישה תביעת נזיקין נגד הנתבעות, בבית משפט השלום ברמלה, בגדרו של ת.א. 3160/03. בית המשפט מינה מומחים רפואיים מטעמו. המומחה הרלוונטי לעניננו הוא ד"ר ירמי הראל, מומחה בתחום הנפשי.

            ד"ר הראל קבע כי לנפגעת נכות רפואית נפשית בשיעור של 40%, אך הוסיף וקבע כי יש לייחס מחציתה של נכות זו לעברה הנפשי של הנפגעת קודם לתאונה. בגין התאונה עצמה, כך קבע ד"ר הראל, נגרמה לנפגעת נכות נפשית בשיעור של 20% בלבד, קרי, מחצית מהנכות הנפשית הכוללת. ד"ר הראל הגיע לממצאים אלה לאחר בדיקה קפדנית שערך בענין מצבה הרפואי של הנפגעת קודם לתאונה. מתברר כי הנפגעת סבלה מגיל צעיר מהתעללות פיזית ונפשית מצד בני משפחתה, וכן סבלה מחרדה חברתית ומדיכאון, וזאת על רקע של הפרעת אישיות גבולית. היא גילתה תיפקוד ירוד, שינה מרובה, ואף היתה בטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי קודם לתאונה. הדברים מתוארים בהרחבה ובפרוטרוט בחוות דעתו של ד"ר הראל, ואין כל סיבה להטיל ספק בממצאים אלה של ד"ר הראל, הנתמכים היטב בחומר הרפואי שעמד לנגד עיניו ואשר נזכר בחוות דעתו.

            יש לציין כי הנפגעת לא הסתירה את עברה הנפשי מהוועדה הרפואית של התובע. כך למשל, בדו"ח הוועדה מיום 5.5.2003 נרשם מפיה של הנפגעת כי היא סובלת מדיכאון מזה חמש שנים, וכי התחילה בטיפול עוד לפני תאונת הדרכים.

7.         חרף עברה הנפשי של הנפגעת, אין למצוא לכך כל זכר בהחלטת הוועדה הרפואית של התובע מיום 15.6.2003, אשר ייחסה את הנכות הנפשית ואובדן כושר ההשתכרות, באופן בלעדי לתאונת הדרכים נשוא התביעה. לא בכדי נהגה כך הוועדה: כידוע, לצורך קביעת זכאות לגמלת נכות, אין כל חשיבות לשאלה ממה נובעת הנכות שהביאה לאובדן כושר ההשתכרות, וממילא רופאי הוועדה אינם אמורים להדרש לשאלה זו. עליהם לתעד מצב רפואי קיים, תהא סיבתו אשר תהא. מטעם זה מובן גם מדוע במקרים מסויימים אין לייחס משקל מכריע לקביעת הוועדה הרפואית בענין קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הנכות לבין תאונת הדרכים שקדמה לה, משום שרופאי הוועדה אינם נותנים דעתם לחשיבותה של סוגייה זו בהקשרים אחרים, כגון, בתביעות המוגשות מכוחו של הסכם השיפוי. דומה כי אין דוגמא טובה יותר לכך מאשר המקרה הנוכחי, כאשר ברור ונהיר כיום שרופאי הוועדה הרפואית כלל לא נתנו דעתם לבעיות הנפשיות מהן סבלה הנפגעת עוד קודם לתאונה, מה שלא מנע מהם לרשום כלאחר יד, בפרק הממצאים של קביעתם, כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין מלוא הנכות הנפשית של הנפגעת. מובן עם זאת כי אין לבוא בטענה כלשהי אל רופאי הוועדה, שכן אין זה מתפקידם לקבוע קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי כאמור, וכאשר הם קובעים אגב אורחא קיומו של קשר כזה, שלא לצורך, אין הם עושים כן מתוך מטרה לסייע בידי התובע לצורך הגשת תביעה מכוחו של הסכם השיפוי, אלא ברור כי הדבר נעשה בתום לב.

ואכן, משום כך נפסק ברע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח ,  פ"ד נז(4) 350 ( להלן: "הלכת פרלה עמר"), כי:

" דרגת נכות כללית שנקבעה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, אינה נופלת בגדר הוראת סעיף 6ב, יהא שיעור הקביעה במסגרת הנכות הכללית אשר יהא, ואפילו יהא שעורה אפס. הטעם העיקרי לכך הוא שבתביעה לקצבת נכות כללית, מתבררת זכאותו של אדם לקצבה, בלא קשר לתאונה מסוימת בה נפגע, ואפילו לא נפגע כלל בתאונה ... אשר על כן, כל קביעה רפואית של המוסד לביטוח לאומי שאינה מתייחסת לנכות נשוא התאונה, ואך ורק לנכות זו, לא תשמש קביעה על-פי דין. הקביעה במסגרת הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי היא אך מקרה פרטי של קביעה שאינה בת סמך לעניין הקשר הסיבתי הרלבנטי ואף לעניין דרגת הנכות הרלבנטית ...".(ס' 10 לפסק הדין).

8.         התובע מפנה בסיכומיו למספר פסקי דין בהם נקבע כי אם וכאשר רופאי הוועדה הרפואית קובעים קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות, די בכך. בין השאר, הוא מפנה לע"א (י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ , אליו גם הפנו חלק מאותם פסקי דין המובאים בסיכומי התובע. דא עקא, עיון בפסק הדין מגלה כי אין למצוא שם כל תימוכין לטענה זו. מה שנפסק בע"א 6467/05 היה שיש לקבוע את שיעורה של הנכות הרפואית לפי קביעתם של רופאי הוועדה הרפואית, ולא לפי קביעת המומחה מטעם בית המשפט בתביעת הניזוק. לא נערך כל דיון בשאלה מהו הדין במקרה של מחלוקת לענין הקשר הסיבתי. מכל מקום, לדידי, הכל תלוי בנסיבות הענין. כאשר ברור לבית המשפט הדן בתביעת השיפוי- כמו במקרה דנן- כי רופאי הוועדה הרפואית לא נתנו דעתם לנתונים עובדתיים המוכיחים כי הנכות הנפשית של הנפגעת מקורה גם במצב נפשי קודם, ולא רק בתאונה, בית המשפט לא יתעלם מכך, ובמקרה כזה שומה עליו להעדיף את קביעתו של המומחה הרפואי בתביעתה של הנפגעת, שבחן היטב את מכלול הנתונים הדרושים לצורך קביעתו, שלא כמו רופאי הוועדה הרפואית.

9.         אני מוכן להניח כי כאשר קובעים רופאי הוועדה הרפואית של התובע את שיעורה של הנכות הרפואית בגין פגימה כזו או אחרת, יש להעדיף קביעה זו על פני קביעת המומחים הרפואיים שמתמנים מטעמו של בית המשפט בתביעתו של הניזוק נגד חברת הביטוח. העדפה זו אינה נובעת מכך שקביעתם של רופאי הוועדה הרפואית היא בהכרח מדוייקת יותר, אלא משום הרציונל העומד בבסיס הסכם השיפוי, לצמצם מחלוקות ולמנוע ריבוי התדיינויות משפטיות בין הצדדים להסכם (ראה ע"א 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ בבית המשפט המחוזי בירושלים; ראה גם פסק דינו של כב' השופט רם וינוגרד בת.א. (י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ). על כן, נקודת המוצא במקרה דנן היא שנכותה הרפואית הנפשית של הנפגעת הינה 70%, כפי שקבעו רופאי הוועדה הרפואית של התובע, ולא 40% בלבד, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט בתביעת הנפגעת (מבחינה מעשית, במקרה דנן מה שחשובה היא הנכות התפקודית, שכל כולה נגרמה מחמת מצבה הנפשי של הנפגעת, ולא ההבדלים בין שיעורה של הנכות הרפואית, כפי שהם באים לביטוי בהחלטת הוועדה הרפואית מחד, ובחוות דעתו של ד"ר הראל מאידך).

דא עקא, בשאלת קביעתו של הקשר הסיבתי בין תאונת הדרכים לבין הנכות הרפואית שנגרמה לנפגע, אין כל סיבה או הגיון להעדיף בכל מקרה את קביעת המומחים של הוועדה הרפואית מטעם התובע, על פני זו של המומחה שמתמנה על ידי בית המשפט בתביעת הניזוק. נהפוך הוא: בשונה מעבודת הרופאים בוועדה הרפואית של התובע, שאינם נדרשים מתוקף תפקידם לבחון את שאלת הקשר הסיבתי, הרי שהמומחה הרפואי בתביעת הניזוק נדרש בראש ובראשונה לקבוע או לשלול קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות הרפואית. על כן, כאשר על הכף ניצבת קביעת קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות הרפואית, וכאשר ברור, כמו במקרה דנן, כי רופאי הוועדה הרפואית התעלמו מנתונים עובדתיים מסויימים בענין מצבה הנפשי של הנפגעת קודם לתאונה, יש להעדיף את קביעת המומחה הרפואי בתביעת הניזוק, על פני קביעתם של רופאי הוועדה הרפואית מטעם התובע. אין לי צורך לדון בשאלה מה הדין כאשר רופאי הוועדה הרפואית התייחסו בהחלטתם באופן מפורש למצב הרפואי הקודם, ושללו קשר סיבתי בינו לבין הנכות שהוסבה בעקבות התאונה.

10.        במקרה דנן מדובר ב"נכות מעורבת", קרי, נכות שחלקה נגרם מחמת התאונה, וחלקה האחר אינו קשור כלל לתאונה. מקובלת עליי קביעתו של המומחה ד"ר הראל, לפיה יש לייחס את מחציתה של הנכות למצב נפשי קודם של הנפגעת, ורק את המחצית האחרת לתאונה עצמה. העובדה שהמומחה ד"ר הראל כימת את שיעורה של הנכות הקודמת בשיעור של 20%, רלבנטית אך ורק לצורך הקביעה כי לדעתו, תרומתה של הנכות הקודמת לנכות הכוללת הינה בשיעור של מחצית (שהרי לשיטתו, הנכות הנפשית הכוללת הינה 40%).

לקריאת המשך המסמך יש להזדהות כמנוי או לרוכשו
לרכישה תמורת 26.00 ש"ח » להזדהות כמנוי » לרכישת מנוי »
יעוץ אישי   חיפוש בפסקי דין, מאמרים, חדשות   חיפוש עורכי דין  
לקבלת יעוץ אישי מעורך דין       ולחץ/י   פניה ליעוץ אישי
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. מדיה זו עושה שימוש באמצעים חדשניים ביותר אשר פותחו רק לאחרונה והניסיון לגביהם הוא חדש וללא רקורד רב.

על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי. האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

בעלי דין רשאים לבקש הסרת המסמך מהמאגר

יצויין כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט.

בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת.