מדוע החתימו חברות הביטוח נכים ומוגבלים על פוליסות ביטוח סיעודי אם לא תכננו לשלם להם את התקבולים המובטחים? עו"ד מאירה זוהר על התנהלותן הפיראטית של המבטחות ועל שני נכים שלא ויתרו.
בשנת 1998 התדפקה נציגה של חברת ביטוח על דלתה של ש', חולה במחלה מפרקית קשה שמונעת ממנה לכתוב, וצירפה אותה לביטוח הסיעודי של החברה באמצעות חתימת טביעת אצבע. שנים רבות לאחר מכן, כשמצבה של ש' התדרדר והיא איבדה גם את היכולת ללכת ולעמוד, ביטוח לאומי הכיר בה כסיעודית מלאה והיא פנתה לחברת הביטוח בבקשה לממש את הפוליסה הסיעודית.
החברה בדקה את תיקיה הרפואיים של ש' והודיעה לה שאינה זכאית לתקבולים משום שהייתה מוגבלת עוד בעת ההצטרפות. ש' זעמה ועימתה את המבטחת עם העובדה שחתימתה על טופס ההצטרפות נעשתה בטביעת אצבע. כלומר, חברת הביטוח עצמה, באמצעות הסוכן מטעמה, הייתה מודעת למצבה כבר בעת ההצטרפות ובכל זאת לא היססה לגבות ממנה פרמיות מלאות.
גם ד', חולה פוליו מלידה שמרותק לכסא גלגלים, צורף בשנת 1999 לביטוח סיעודי על ידי נציגה שהגיעה לביתו. הנציגה הבטיחה שהתקבולים הגבוהים יכסו את כל צרכיו ברגע האמת. בחלוף השנים, משהחמירה נכותו של ד' והביטוח הלאומי הכיר בו כסיעודי מלא, הוא פנה אל חברת הביטוח בבקשה לממש את הפוליסה. חברת הביטוח טענה שד' כלל אינו בר ביטוח, כיוון שכבר היה נכה במועד ההצטרפות.
נכים לא מקבלים כסף
שיטת המכירה הזאת אינה חריגה בענף הביטוח: במשך שנים שיווקו החברות את מוצריהן מדלת לדלת, כשהנציגים מחתימים לקוחות מבלי לבדוק או לשאול אודות עברם או מצבם הרפואי ומבלי לציין שבין המצטרפים גם נכים, עיוורים ומוגבלים. כולם צורפו לביטוח ולכולם הובטח שלעת זקנתם, היה ויזדקקו למטפל סיעודי צמוד, המבטחת תשלם להם תקבולים חודשיים בגובה אלפי שקלים.
ברגע האמת, כשפנו המבוטחים לקבל את התקבולים המגיעים להם מתוקף היותם סיעודיים, הם נתקלו בדלתות סגורות: חברת הביטוח, שנזכרה לבדוק את עברם הרפואי ו"גילתה" שהיו נכים כבר במעמד ההצטרפות, דחתה את פנייתם במכתב זועם, המבהיר כי הפוליסה הסיעודית לא מכסה אותם וכי כלל אינם זכאים לדמי הביטוח, שכן כבר היו סיעודיים ומוגבלים בעת ההצטרפות.
ניסיונות המבוטחים לקבל חזרה את הפרמיות ששילמו - שברבות השנים הצטברו לסכום לא מבוטל כלל - עלו בתוהו: חברות הביטוח התעלמו מפניותיהם.
אל תאיימו בתביעה. תתבעו.
ש' וד' הגישו תביעות נגד המבטחות באמצעות משרדנו, וטענו שחברות הביטוח אינן יכולות לבצע הליך חיתום בדיעבד והיה על חברות הביטוח לברר את מצבם התפקודי בעת ההצטרפות לביטוח ולא כעת, משהגישו תביעה למימוש הפוליסה. כלומר, אין תוקף לאיסוף מידע רפואי בדיעבד, בפרט לא כשהמוגבלות של המצטרף הייתה כה בולטת לעין.
טענה עקרונית נוספת היא שהמבוטחים, ששילמו פרמיות במשך שנים רבות, הסתמכו על המשענת שהובטחה להם במעמד ההצטרפות. לו ידעו שהם שמים כספם על קרן הצבי - היו מבטיחים את עתידם בדרך אחרת, כגון תכנית חסכון מתאימה, ביטוח חלופי וכיו"ב.
הגשת התביעה עשתה את שלה: לאור הטענות המשפטיות, ומשהוכח שנציגי חברות הביטוח היו מודעים למצב הרפואי והתפקודי של ש' וד' בעת ההצטרפות, הם קיבלו את כל התקבולים המגיעים להם בהליך גישור מהיר וממצה.
הגיע הזמן להגיד 'די!' לשיטת מצליח של חברות הביטוח. אין סיבה להיכנע להתנהלות פיראטית כזאת, הבאה על חשבונם של החולים והמוגבלים והחלשים. לסיפור של ש' וד' יש סוף טוב, אבל מבוגרים נכים וסיעודיים רבים מוצאים עצמם מול שוקת שבורה, לא מבינים את הדינמיקה השיוווקית העולה מהתנהלות המבטחות ולא יודעים לעמוד על זכויותיהם מול המחלקות המשפטיות שלהן.
* עו"ד מאירה זוהר עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי.
**המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמור.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי פסקדין
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין