קשיש בן 93 היה מבוטח בשתי פוליסות ביטוח סיעודי של חברת "כלל". למרבה המבוכה, בשתי הפוליסות "כלל" קבעה קביעות סותרות, ללא ביסוס. במסגרת ההליך, שעודנו מתנהל, היא הודתה בזכאות הקשיש לתגמולים.
קשיש בן 93 היה מבוטח בשתי פוליסות בריאות בחברת כלל, אחת במסגרת פוליסה קבוצתית מתוקף היותו מרצה באוניברסיטה והשנייה במסגרת קופת חולים מכבי. לפני כחמש שנים, הוא לקה באירוע לבבי שהפך אותו לסיעודי.
לייעוץ בענייני ביטוח:
עורך דין ביטוח
רופא מטעם הפוליסה הקבוצתית ב"כלל" קבע כי הוא סיעודי ולכן זכאי לתקבולי סיעוד, ואילו אחות מטעם הפוליסה של אותה חברת ביטוח בקופת חולים "מכבי" קבעה שהוא אינו סיעודי כלל, ולא מגיע לו דבר. האחות נימקה את החלטתה בכך ש"למרות הקושי בתפקוד, המבוטח מאד משתדל להיות עצמאי בתפקודו".
בשנה שעברה הקשיש הגיש תביעה נגד "כלל" בבית משפט השלום בתל אביב, באמצעות עוה"ד מאירה זוהר. בתביעה הוא טען כי לא היה מקום שאותה חברה תקבע שתי קביעות סותרות, וביקש להכיר בזכאותו למלוא התשלומים בשתי הפוליסות בהן בוטח.
כלל טענה להגנתה, כי בדיקת הרופא מטעם הפוליסה הקבוצתית לא הייתה לכאורה מטעמה, אלא מטעם קרן הגמלאים ולכן קביעה זו לא חייבה אותה, כביכול, לשלם לקשיש על פי הפוליסה הנוספת.
והנה, בעקבות הגשת התביעה, הסכימה כלל להכיר במצבו הסיעודי של הקשיש משנת 2014. ואולם, האיש עמד על כך שהתשלומים ישולמו גם רטרואקטיבית – החל מהנקודה בה הפך לסיעודי – שלוש שנים קודם לכן.
בנוסף, האיש ביקש שבית המשפט יחייב את כלל לשלם לו גם "הוצאות עונשיות" והחזר הוצאות על הגשת התביעות.
לטענת עו"ד זוהר, הסירוב הראשוני של כלל לשלם את תגמולי הסיעוד נעשה ללא כל ביסוס, ולראייה, הגשת התביעה גרמה באופן מיידי להתקפלות של חברת הביטוח.
עוד נטען כי כלל התנהגה שלא בתום לב, התנהגות שמחייבת הטלת פיצוי עונשי, שאחרת לא תוכל כלל לתקן את דרכיה, ואת מנהגה לדחות דחיות תמוהות ובלתי מבוססות.
בדיון שהתקיים לאחרונה בבית המשפט, הקשיש קיבל את המלצת השופטת מי-טל אל-עד קרביס להיענות להצעת "כלל" להעביר לחשבונו של הקשיש כ-80 אלף שקל. אולם, הדבר הותנה בהסכמה שלפיה בית המשפט ימשיך לדון בדרישותיו להוצאות עונשיות, בנוסף לסכומי כסף נוספים אותם כלל נדרשת לשלם, כאמור, בעבור התקופות שקדמו להכרתה הנוכחית בגין שתי הפוליסות.
הדיון בנושאים שנותרו שבמחלוקת יתקיים בחודש הבא.
לקריאת ההחלטה לחצו כאן
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין