שנתיים לאחר שביטוח לאומי קבע נכות צמיתה לנפגעת עבודה היא זומנה לבחינה מחודשת של מצבה הרפואי. בית הדין קבע שהזימון הוצא שלא כדין. מדוע?
באוגוסט 2006 נחבלה אישה בראשה בתאונת עבודה. ועדה רפואית של הביטוח הלאומי קבעה לה נכות צמיתה בשיעור 44% בשל פגיעותיה, בהן פגיעה נוירולוגית ונפשית. בטופס "בדיקת תקינות החלטת הוועדה", שמילא רופא המוסד כשבוע לאחר ההחלטה, נכתב כי יש ליזום דיון מחדש בעניינה "בעוד שנתיים" בכדי לבחון אם יש שיפור במצבה.
לאחר שנתיים וחצי, קיבלה האישה זימון לוועדה רפואית לצורך בדיקתה מחדש. האישה, שהתנגדה לזימון החוזר, דרשה לקבל נימוק מדוע עליה להתייצב בשנית בפני הוועדה. בתשובה נענתה, כי אין בידי הביטוח הלאומי תיעוד של תלונות מצידה בתחומים בהם נקבעו לה אחוזי נכות, וכי אינה מטופלת בתרופות או בכל טיפול אחר ולכן יש צורך לבדוק אם חל שיפור במצבה ולבחון מחדש את אחוזי הנכות להם היא זכאית.
האישה, שיוצגה באמצעות עו"ד ארז שרעבי ממשרד שרעבי, נאורי, סנדלר, סברה כי דרישתו של הביטוח הלאומי לבדיקה חוזרת אינה כדין, והגישה תביעה כנגד הביטוח הלאומי לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב. היא טענה כי הודעת המוסד לא חוקית כיוון שאינה מפורטת ואינה מבוססת על מידע רפואי חדש.
מנגד טען המוסד לביטוח לאומי, שיוצג באמצעות עו"ד מרב ירושלמי, כי העדר הפניה לטיפול רפואי, מבסס הנחה רפואית סבירה שחלה הטבה במצב המבוטחת.
ערעור "בדלת האחורית"
השופטת אורנית אגסי ציינה, שהמחוקק העניק לביטוח הלאומי את האפשרות להזמין נפגע לבדיקה חוזרת מפעם לפעם במקרים בהם יש סיכוי שמצבו ישתפר. התקנה שקובעת זאת היא "אחות" לתקנה המתירה למבוטח לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות, כאשר מצבו הורע. עם זאת, הוסיפה השופטת, "התקנה לא נועדה לאפשר למוסד לערער על החלטת הוועדה הרפואית 'בדלת האחורית' אלא לבחון האם בחלוף הזמן חל שינוי במצב הרפואי של המבוטח לטובה או לרעה. חובה על המבקש בחינה מחדש לנמק אותה בנימוקים רפואיים".
השופטת קבעה, כי במקרה זה הזימון שנשלח לתובעת היה כללי ולא מנומק, ועולה חשש שההחלטה התקבלה כלאחר יד ומבלי שרופא המוסד התעמק בשיקולים רפואיים. השופטת הוסיפה, כי הרופא רשאי לזמן מבוטח לבחינה מחודשת רק במקרים בהם יש לפניו מידע חדש על מצבו הרפואי. במקרה הזה, קבעה, לא עמד בפניו מידע כזה, ועצם העובדה שהתובעת לא פנתה לטיפול נפשי אינה מעידה על שיפור במצבה.
לאור זאת, קיבלה השופטת את התביעה וקבעה, כי ההחלטה לזמן את התובעת לבירור מחודש הייתה ניסיון לערער על החלטת הוועדה הרפואית בעקיפין, ולא התבססה על שיקולים ענייניים.
ביטוח לאומי חויב בהוצאות התובעת בסך 5,000 שקל.
לפסה"ד בעניין פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין