לא פעם חברות הביטוח דוחות תביעה לתגמול סיעודי בהסתמך על חוות דעתם של המומחים מטעמה. התוצאה עשויה להתהפך אם תקפידו לבקש את חוות הדעת. ייתכן שהעיון בהן יגלה לכם שהחלטת חברת הביטוח בלתי מבוססת בעליל.
מבוטחים הנקלעים לצורך סיעודי, פונים לחברת הביטוח שלהם לקבל את תקבולי הפוליסה הסיעודית, לרוב מתוך תקווה כי יזכו לקבל את המגיע להם בהסתמך על מצבם הרפואי הקשה המוכח במסמכים רפואיים שונים.
אלא שחברות הביטוח אינן נוטות להסתמך על ממצאים אלה, שמא חלילה תיאלצנה לשלם למבוטחים תגמולים שלא מגיעים להם, ולכן הן דורשות מהם להיבדק על ידי מומחים רפואיים מטעמן. הבדיקה נערכת לרוב בבית המבוטח, ולאחריה מודיעה חברת הביטוח את עמדתה.
כאשר התשובה חיובית והמבוטח זוכה לקבל את מבוקשו הכל טוב ויפה. הסיפור שונה כשהמבטחת דוחה את התביעה ומסרבת לשלם את התקבולים בטענה כי ממצאי המומחים העלו שלא קמה למבוטח זכאות, באשר הוא לא עונה להגדרת "מקרה ביטוח סיעודי".
במקרה כזה קיימת חשיבות רבה מאד לקבלת כל המסמכים הנוגעים לעניין מחברת הביטוח, כולל דו"חות התפקוד של המומחים מטעמה. קבלת דו"חות אלו היא זכותו המהותית של המבוטח, וכל תירוץ או התחמקות מצד חברת הביטוח לחשוף אותם בפני המבוטח, נוגדים את הדין ואת הנחיות המפקח על הביטוח.
מניסיוני, נוכחתי לדעת כי פעמים רבות דווקא בדו"חות המומחים הללו טמון המפתח לאישור התביעה ולזכאות לקבל את תשלומי הביטוח. גם אם חברת הביטוח הציגה זאת אחרת בפני המבוטח.
"קביעת מומחים"?
הסיפור של ב' מדגים זאת היטב: ב' בוטחה בביטוח סיעודי קבוצתי במשך שנים רבות. לפני כחמש שנים היא נפגעה קשה בתאונת עבודה, ומאז הפכה לבעלת צורך סיעודי. היא פנתה לחברת הביטוח שלה בבקשה לתגמולים וזו שלחה מומחים לבדוק אותה.
תחילה, הכירה המבטחת בזכאותה לתשלומים, אולם כעבור כשנה וחצי, התבקשה ב' להיבדק שוב על ידי רופא מטעם הביטוח. בעקבות בדיקה זו הופסקו התשלומים.
לאחר שעיינתי בכל המסמכים שהיו ברשותה של ב' הבחנתי כי חוות הדעת הרפואיות של המומחים מטעם חברת הביטוח - שבדקו את ב' לפחות פעמיים - לא מצויות ברשותה, ולמעשה לא הועברו אליה כלל על ידי חברת הביטוח.
בעזרת התביעה המשפטית שהוגשה לבית המשפט, נחשפו כל חוות הדעת, שמהן עלה בבירור כי לא הייתה כל הצדקה להפסיק לב' את תשלומי הפוליסה, ובהליך פשרה מהיר היא קיבלה מחברת הביטוח סכום של כ- 100 אלף שקל.
סיפור דומה קרה עם מ': מ' חלה באלצהיימר לפני מספר שנים והפך לסיעודי. ביטוח לאומי הכיר בו כבעל זכאות מרבית (168%) לקבלת סיוע סיעודי ומ' פנה גם לחברת הביטוח הפרטית בה היה מבוטח וביקש את תשלומי הפוליסה בסכום מצטבר של כרבע מיליון שקל.
במכתב הדחייה שקיבל מ' מחברת הביטוח נכתב שלפי "קביעות המומחים מטעמה" הוא אינו זכאי לגמלה. הטענה הייתה סתמית ולא מנומקת וחברת הביטוח לא טרחה לצרף למכתבה את חוות הדעת עצמן.
מ' ניסה – באמצעות משפחתו – לקבל מחברת הביטוח הסבר מפורט יותר לדחייה, ואף פנה בתלונה למפקח על הביטוח, אולם כל בקשותיו נדחו - או יותר נכון - לא זכו למענה. כשבנו של מ' פנה למשרדי בבקשה כי אברר מה היה פשר הדחייה המוזרה, פניתי לחברת הביטוח ודרשתי לקבל את תוצאות הבדיקות שבוצעו למ'.
לאחר מאמץ רב, הושגו התוצאות שהעלו כי מצבו הקוגניטיבי של מ', כלל לא נבדק ומ' נדחה על סמך בדיקה גופנית בלבד – שכלל אינה רלבנטית במקרה שלו. לעומת זאת, בדיקות מקיפות שנערכו לו במרפאת זיכרון בבית חולים, הצביעו במפורש על ירידה קוגניטיבית קשה אצל מ'. והפלא ופלא: מומחי הביטוח כלל לא התייחסו לנושא זה בבדיקתם.
חשיפת האמת אילצה את חברת הביטוח לקבל את קביעות הרופאים המטפלים במ' דרך קבע - ולשלם לו קצבה מלאה בסך של 6,000 שקל לחודש, למשך כל חייו.
המסקנה החשובה שעולה מהמקרים המצערים שהובאו בפניכם, היא שבכל מקרה של דחיית תביעה לתשלום קצבאות סיעוד המגיעות למבוטח, קיימת חשיבות רבה לדרוש כל מסמך שקיים ברשות חברת הביטוח, בפרט המסמכים הנוגעים לבדיקת התפקוד של המומחים מטעמה.
כפי שראינו, לעיתים מתגלה שהדחייה שמבוססת על אותה "בדיקה רפואית" - אינה אלא דחייה בלתי מבוססת בעליל, ורק חשיפת המסמכים העומדים מאחוריה משנה את התמונה המשפטית מקצה אל הקצה.
* עו"ד מאירה זוהר עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי
** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין