מ' היה עוד קשיש שטורטר על ידי חברת הביטוח דווקא בשעתו הקשה, כאשר כבר לא היה לו את הכח הגופני והנפשי להתמודד מול אימת הביורוקרטיה. לאחרונה זכו יורשיו של מ', שנפטר במהלך ניהול התביעה, בתגמולים ובפיצוי על עגמת נפש.
מ' – שהתמזל מזלו וילדיו דאגו לו וסייעו לו בניהול התביעה נגד "כלל" – זכה בה, אך כאמור, למרבה האבסורד נפטר כשנה וחצי לפני שניתן פסק הדין, שבו כתב השופט יעקב שקד את הדברים הבאים:
"בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך".
שאלה בנושא ביטוח סיעודי?
פורום ביטוח סיעודי של פסקדין
מלחמתו של מ' מול חברת הביטוח החלה ב-2012 כשהיה כבן 93. באותה תקופה חלה הידרדרות משמעותית במצבו ובני המשפחה שכרו מטפל שסייע לו לקום מהמיטה, להתלבש, להתרחץ ולאכול. מ' גם התקשה לשלוט על סוגריו והסתובב בחיתול, ואף נפל מדי פעם כיוון שסבל מחוסר יציבות. לנוכח מצבו הקשה ביטוח לאומי אישר לו גמלת סיעוד בשיעור של 150%.
במשך כעשרים שנה שילם מ' ל"כלל" עבור פוליסת ביטוח סיעודי. אלא שזה לא ממש הזיז לה והיא דחתה את תביעתו לגמלה.
באוגוסט 2013 מ' תבע את כלל בבימ"ש השלום בהרצליה אך נפטר כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה וילדיו צורפו כתובעים במקומו.
כלל טענה כי מ' לא היה זכאי לתגמולי הביטוח, שכן לא הוכיח שהתקשה לעשות בעצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות המנויות בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת.
עד כאן
השופט יעקב שקד נדהם למקרא חוות דעתו של המומחה מטעם "כלל". בעוד שממצאיה העלו כי מ' התקשה בביצוע פעולות בסיסיות, משום מה החליט המומחה שמ' מסוגל לבצע חלק ניכר מהפעולות שמונה הפוליסה.
השופט גם התרעם על קביעת המומחה כי מ' מסוגל להתרחץ לבד אף שבחוות הדעת כתב שאינו מצליח לסבן את פלג גופו התחתון: "קביעה מעין זו אף היא קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבורה מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון?!".
השופט הזכיר כי הממונה על שוק ההון פרסמה בינואר השנה חוזר שקבע כי חברות הביטוח אינן רשאיות לחלק את הפעולות בפוליסה לפעולות משנה באמצעות הפרדה בין פלג גוף עליון לתחתון, ימין ושמאל וכדומה.
"כולנו כחברה מצווים בפסוק 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן' (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט – עד כאן".
במקרה של מ' החליט השופט שקד לומר "עד כאן" וקבע כי דחיית התביעה הייתה חסרת תום לב ונחשבת להפרת חוזה. התנהלות המצדיקה, לפי השופט, פיצוי על עגמת נפש וחיוב בריבית כפולה.
בסיכומו של עניין חויבה "כלל" לשלם ליורשיו של מ' תגמולים והשבת פרמיות של כ- 70 אלף שקל, וכן 10,000 שקל על עגמת נפש. הכל בתוספת ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל וכן כיסוי הוצאות ותשלום שכר טרחה בשיעור 23.6% מסכום הפיצוי.
- ב"כ התובעים: עו"ד נועם דבוש
- ב"כ הנתבעת: עו"ד רוני חווצקי
* עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בתביעות ביטוח סיעוד ונזיקין
** הכותבת לא ייצגה בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין