מבוטחת ב"לאומית שירותי בריאות" סובלת מדלקת כבד נגיפית וזקוקה לתרופה שאינה נכללת בסל התרופות. קופת החולים סירבה לממן את עלות הטיפול, אך האישה לא ויתרה, ופנתה לביה"ד לעבודה שקבע: "לאומית" תישא בעלויות התרופה, עד להחלטת ועדת חריגים בעניין.
בשנת 2001 אובחנה האישה, אם חד הורית בת 46, כנשאית של נגיף הפטיטיס C . כתוצאה מהנגיף, החלה לסבול בשנת 2013 מדלקת הפוגעת בתפקוד הכבד ונאמר לה כי תזדקק להשתלת כבד.
חברת הביטוח מתנערת מאחריות?
פנו ל- עו"ד ביטוח
לאחר למעלה משנתיים ברשימת ההמתנה להשתלה, ועקב הידרדרות נוספת במצבה, המליצה הרופאה שלה על טיפול בתרופת "הרבוני", תרופה מוכרת בעולם הרפואה, שאינה כלולה בסל התרופות.
בהמלצת הרופאה, פנתה האישה ל"לאומית" לשם אישור הטיפול בוועדת חריגים, אך הוועדה סירבה לאשרו, בטענה שבסל הנוכחי יש שתי תרופות המיועדות לחולים במצבה. האישה חזרה עם החלטת הוועדה לרופאה, שטענה שהתרופות אינן מתאימות לטיפול במצבה הספציפי, והמליצה פעם נוספת על טיפול ב"הרבוני" לתקופה של חצי שנה.
כדי לממן את הטיפול, גייסה האישה 105 אלף שקל דרך תרומות – סכום שהספיק לרכישת טיפול לחודש בלבד. האישה החלה לקבל את הטיפול באופן עצמאי, אך לאומית עמדה על סירובה, ולכן פנתה האישה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, כדי שיורה ללאומית ולמשרד הבריאות לבחון מחדש את בקשתה.
משרד הבריאות ציין כי העובדה שVטיפול אינו נמצא בסל שירותי הבריאות, אינה פוטרת את הקופה מלהפעיל שיקול דעת ענייני, ובית הדין החזיר את הדיון לוועדה.
הוועדה הסכימה כי התרופה מסייעת לאישה, אך ציינה כי ועדת סל התרופות לא כללה את התרופה בסל במודע, וכי מצבה הכלכלי של "לאומית" לא מאפשר לה לחרוג בהוצאות.
בתגובה, המבקשת העבירה ללאומית חוות דעת רפואיות, לפיהן הטיפול עשוי למנוע את הצורך מהשתלת כבד ובעצם לחסוך עלויות. לאחר דיון נוסף, דחתה הוועדה את הבקשה פעם נוספת, והסבירה שקבלת הבקשה תגרום להוצאות של 3 מיליון שקל לשנה.
המבקשת התלוננה על התנהלותה של "לאומית" וטענה כי בקשתה נדחתה מנימוקים כלליים בלבד וללא כל התייחסות למצבה.
לא נימקה
השופטת אסנת רובוביץ-ברבש הבהירה כי תכליתה של ועדת החריגים היא לדון בטיפולים שלא נכנסו לסל התרופות, וקבעה השופטת כי היו פגמים בתנהלות הוועדה.
לדבריה, הוועדה קיבלה את החלטותיה מבלי שנתנה כל נימוק או הסבר רפואי, וציינה נתונים מספריים שמקורם לא ברור.
כמו כן, השופטת קבעה כי הוועדה שגתה כאשר לא התייחסה לחוות הדעת הרפואיות מטעם המבקשת, לפיהן הטיפול בתרופה עשוי להוביל לחיסכון כספי, ולכך שמצבה הרפואי של המבקשת הידרדר בצורה דרמטית.
לכן, החליטה השופטת להחזיר את הדיון פעם נוספת לוועדת חריגים, בהרכב חדש שדעתו לא "ננעלה" בנושא, על מנת לבחון מחדש את בקשת מימון הטיפול של המבקשת, ולתת תשובה שתכלול תחשיב מפורט ומנומק, בצירוף נתונים המבוססים על מבוטחי המשיבה.
לאור הפגמים בהחלטת הוועדה, ובשל מצבה הרפואי המידרדר וחשיפתה לסכנת חיים ממשית אל מול הוצאה כספית של המשיבה, קבעה השופטת כי לאומית תישא בהוצאות הרפואיות העתידיות של המבקשת עד למתן החלטה בתיק העיקרי, והורתה לה לשלם למבקשת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 10,000 שקל.
- ב"כ המבקשת: עו"ד מלי זיסמן
- ב"כ המשיבות: עו"ד פז מוזר, עו"ד יוסף מנסור
* עו"ד יונתן דייויס ממשרד דייויס, קורן ושות' עוסק בדיני ביטוח ורשלנות רפואית.
** הכותב לא ייצג בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין