בקשתו של חולה קרוהן למימון תרופה שאינה בסל התרופות נדחתה פעמיים על ידי וועדת החריגים של קופת החולים. לפני מספר ימים קבע בית-הדין לעבודה בתל אביב: הוועדה לא נתנה משקל ראוי לשיפור באיכות חייו של התובע.
התובע בן 33 חולה במחלת קרוהן, הפוגעת במערכת העיכול, כ-17 שנה. בשל מחלתו הוא אינו יכול לאכול ונזקק להזנה תוך ורידית. לפני קבלת התרופה הוא הוזן באמצעות אינפוזיה במשך 12 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע.
לייעוץ בתחום:
פנו לעורך דין ביטוח
החל ממרץ 2015 החל התובע לקבל תרופה בשם "גאטקס" דרך חברת התרופות המייבאת אותה לארץ. החברה הסכימה לממן את התרופה, שעלותה כמיליון שקל בשנה, עד לסוף פברואר 2016. בעקבות הטיפול פחתה תדירות ההזנה התוך ורידית של התובע במחצית.
התובע פנה לוועדת החריגים של קופת חולים מאוחדת, בה הוא מבוטח, בבקשה לממן לו את התרופה החל מפברואר. בקשתו נדחתה פעמיים. הקופה החליטה שמכיוון שמדובר בטיפול משפר חיים ולא מציל חיים, ובשל מחירה הגבוה של התרופה, לא ניתן לאשר אותה.
בתביעה שהגיש נגד קופת החולים לבית הדין לעבודה בתל אביב, טען התובע כי הצגת הדברים כאילו מדובר "רק" באיכות חיים אינה נכונה, שכן ללא התרופה הוא ייאלץ לשוב להזנה בתדירות גבוהה מאוד שאינה מאפשרת לו לנהל חיים כאחד האדם.
בנוסף, החלטת הוועדה פוגעת בעקרון השוויון ולא ניתן הסבר מדוע הקופה מממנת תרופות יקרות אחרות אך לא את זו. כמו כן, טען התובע כי הוועדה נתנה את מלוא המשקל לשיקול התקציבי ולא לשיקול הטיפולי.
קופת החולים טענה כי החלטתה סבירה ועניינית. לשיטתה, התחשבות הוועדה בעלות הגבוהה של התרופה המיועדת למטופל יחיד היא שיקול לגיטימי במסגרת הקצאת משאבים בצורה הוגנת ושוויונית בין מבוטחים.
הקופה הדגישה כי כגוף ציבורי חלה עליה חובה לשמור על מסגרת תקציבית. עוד נטען כי הירידה בנפח ההזנה החלה רק בסוף 2015, ומדובר בתקופה קצרה מדי מכדי לקבוע יעילות מתמשכת של התרופה.
ללא התרופה – יסבול
השופטת דגית ויסמן הבהירה כי פעמים רבות וועדות החריגים של קופות החולים הן "מפלטו האחרון של המבוטח", הזקוק לתרופה או טיפול שאינם כלולים בסל הבריאות.
השופטת קיבלה את עדויות רופאי התובע, לפיהן בעקבות הטיפול בתרופה חל שיפור במצבו ובאיכות חייו, וכי ללא התרופה יסבול התובע מהגבלה פיזית משמעותית.
לדבריה, ההפחתה במספר ימי ההזנה מאפשרת לתובע להפנות את מרצו לניהול חיים רגילים, מה גם שרופאיו העידו כי הם צופים שמצבו רק ילך וישתפר בעקבות השימוש בתרופה.
השופטת הוסיפה כי ממכלול הראיות עולה שהשיקול התקציבי היה השיקול העיקרי להחלטת הוועדה, ולא ניתן משקל משמעותי לנימוקים הרפואיים ולשיפור באיכות חיי התובע. הנימוק הכלכלי אינו יכול לעמוד כנימוק מרכזי בהחלטת וועדת החריגים, הבהירה השופטת.
יתר על כן, כתבה השופטת, גם מההיבט הכלכלי יש להעדיף חולה שהוא אדם פעיל ותורם לחברה על פני חולה המרותק 12 שעות ביממה להזנה תוך ורידית ומתקיים רק מגמלאות הביטוח הלאומי.
לפיכך ביטלה השופטת את החלטת הוועדה והורתה לקופה לממן את התרופה לתובע בהתאם לצרכיו הרפואיים.
לטובת התובע נפסקו הוצאות של 10,000 שקל.
לקריאת פסק הדין
- ב"כ התובע: עו"ד רוגל
- ב"כ הנתבעת: עו"ד דהן ורופא
* עורכת דין תמר גמליאל עוסקת בדיני ביטוח
** הכותבת לא ייצגה בתיק
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את גט לויר
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין