בתחילת החודש נכנסו לתוקף התקנות, לפיהן תחול פוליסת ביטוח סיעוד אחידה בכל קופות החולים, בהתאם לגיל הצטרפות המבוטח. בימים אלה, חברי קופות החולים המבוטחים בביטוח סיעודי מועברים אוטומטית "לפוליסה החדשה". האם מדובר בבשורה של ממש?
בשונה מתחומי חוק או משפט אחרים, ביטוח סיעודי נוגע לכולנו. הורינו, ובבוא היום גם אנחנו, ולעתים אף ילדינו, עשויים להזדקק לעזרה במצבים מסוימים. זקנה, פציעה, קשיים גופניים או מנטליים, התדרדרות מצב גופני, מחלות, אלצהיימר, אוטיזם וכן מצבים נוספים, כל אלה עלולים להפוך אדם ל"סיעודי".
לייעוץ בענייני ביטוח:
עורך דין דיני ביטוח
חשוב אפוא לדעת מהי הרפורמה הקרובה בתחום. האם מדובר במהפכה הבאה עלינו לטובה או לרעה. ואולי, למרות המילה "רפורמה", אין שינוי משמעותי.
מהם עיקרי הרפורמה?
פוליסה אחידה לכל המבוטחים, אין מכבי זהב ומכבי כסף, אין סכומים שונים, תקופות שונות, חריגים שונים. הכל אותו דבר.
כמו כן, במסגרת הרפורמה, לחברי קופ"ח כללית, קוצרה תקופת הזכאות מ-72 ל-60 חודשים. לחברי קופ"ח לאומית הפוליסה לכל החיים, קוצרה לתקופה של-60 חודשים, בלבד.
בנוסף לכך, תקופת ההמתנה הוארכה מ-30 ל-60 ימים, כלומר רק בחלוף חודשיים, מיום היות המבוטח סיעודי, יתחיל לקבל תגמול סיעודי.
לגבי ילדים, ילד שאובחן עם מום או מחלה קודם לגיל 3, לא יזכה לתגמול סיעודי כלל.
לגבי חיילים, אין זכאות לחייל בתגמולי סיעוד. חייל שיתגייס מעתה ואילך, יסתיים הכיסוי הביטוחי.
תעריפי הביטוח עלו – בין בשקלים בודדים בחודש לעשרות שקלים בחודש.
חריג נוסף – מקרה ביטוח עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה יוחרג גם הוא. עד עכשיו מכבי ומאוחדת לא החריגו מקרה סיעוד עקב תאונת עבודה (רק עקב תאונת דרכים) ובלאומית לא הייתה החרגה בכלל.
על מנת להבהיר את הנושא, קיבצנו מספר שאלות מפתח בנושא:
האם השתנה משהו באופן שבו נבדקת הזכאות?
מסקנה: אין שינוי על אף ההבטחות!
מהו מקרה הביטוח? מתי אוכל לבקש תגמולי ביטוח?
קרות אחד או יותר מהמקרים הללו, יזכו את המבוטח בקבלת גמלת סיעוד מחברת הביטוח:
מקרה ראשון – תשישות נפש: פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, דמנטיה, אלצהיימר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
מקרה שני – מצב פיזי:
חוסר יכולת לבצע שלוש פעולות לפחות שלוש מתוך שש פעולות אלה יגדיר את המבוטח כסיעודי: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה בסוגרים, וכן ניידות.
אם אהיה זכאי לגמלת סיעוד, האם אמשיך לשלם פרמיה חודשית?
מבוטח הזכאי לקבלת תגמולי ביטוח, לא ישלם פרמיה חודשית בכלל.
מהם החריגים לכיסוי הבטוחי?
המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד במספר מקרים: "החשודים הרגילים": מקרי ביטוח שאירעו עקב שירות צבאי או פעילות משטרתית; היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי. מקרים שאירעו עקב שימוש בסמים או התמכרות להם (למעט שימוש בהוראת רופא).
כמו כן, מקרים שאירעו עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, מקרים שאירעו לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח, מקרים שאירעו ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח,וכן מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונת דרכים, או תאונת עבודה, כאמור.
האם השתנו סכומי התגמולים?
תשובה: כן
הפוליסה החדשה- האחידה:
| |
גיל ההצטרפות הראשונית
|
|
מקום שהות המבוטח
|
עד 49
|
50 עד 59
|
60 ומעלה
|
|
שיפוי מוסד סיעודי
|
80% ועד תקרה של 10,000 ₪
|
80% ועד תקרה של 6,500 ₪
|
80% ועד תקרה של 4,500 ₪
|
|
פיצוי סיעודי בבית
|
5,500 ₪
|
4,500 ₪
|
3,500 ₪
|
קופת חולים כללית : בעניין פיצוי במוסד – אין כמעט שינוי.
לעניין פיצוי בבית: מבוטחים שהצטרפו עד גיל 49: אין שינוי.
מבוטחים שהצטרפו עד גיל 64: התגמול גדל בכ- 800 שקל לחודש.
ולגבי מבוטחים שהצטרפו מעל גיל 64, התגמול יגדל בכ-1,200-1900 שקלים לחודש, אך כאמור תקופת הזכאות ירדה ל-60 חודשים בלבד.
קופת חולים מכבי: אין יותר "מכבי זהב" ו"מכבי כסף".
מכבי זהב, שיפור של 500-1000 שקל למבוטח השוהה בבית. במוסד התגמול יקטן בכ-1,300 שקל.
מכבי כסף: הצטרפו עד גיל 49 שפור של כ-1,500-2000 שקל לחודש
הצטרפו לאחר גיל 50: שיפור של 500-1000 שקל וכך גם במוסד.
מה משמעות "האחדת" הפוליסות השונות לפוליסה אחידה עבור כלל חברי קופות החולים?
תנאים אחידים בביטוח הסיעודי הקבוצתי לכל חברי קופות החולים, סכום תגמולים ותקופת תגמולים זהה.
מה בנוגע לילדים על הרצף האוטיסטי? ההבדל הדרמטי ביותר
ילדים שיאובחנו על הרצף האוטיסטי קודם לגיל 3, לא יהיו זכאים לכל תגמול סיעודי. החריג למעשה מרוקן מתוכן יכולתם של הורים לילדים עם אוטיזם לקבל תגמולי ביטוח, שכן, רוב האבחונים נעשים קודם לגיל 3.
לסיכום, הבטיחו שינוי בפוליסות הסיעוד, הבטיחו שיראו את המבוטח, הבטיחו הקלות משמעותיות בבדיקות, אך בפועל אין כל שינוי. תוחלת החיים עלתה, אנחנו רוצים שיהיה יותר נעים להזדקן, בינתיים לא כך זה נראה.
* עורכת דין סיגל רייך-הלל עוסקת בנזקי גוף, ביטוח וסיעוד
** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין