| בית משפט השלום |
| ב__________________________ |
|
המבקש/ים: |
|||
|
נגד |
|||
|
המשיב/ים: |
1. | ||
| 2. | היועץ המשפטי לממשלה ע"י פרקליטות מחוז | |||
|
בקשה לפטור מאגרה |
|
|
|
מוגשת בזה בקשה לפי תק' 13 לתקנות האגרות לפטור מתשלום אגרת כתב בי"ד הרצ"ב: (להלן: "הכתב") מהנימוקים המפורטים בתצהיר דלהלן | |
| המהווים חלק בלתי נפרד מהבקשה היום. | |
|
תצהיר |
||
| אני החתום/מה מטה |
נושא ת.ז. מס' |
לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה |
|
צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן: | ||||||
| 1. | א. | אין ביכולתי לשלם את אגרת הכתב. | ||||
| ב. | מצורף אישור לשכת הסיוע המשפטי/שרותי רווחה. | |||||
| 2. | א. | אני שכיר בתפקיד |
אצל |
ומשכורתי הממוצעת בששת | ||
| החודשים האחרונים היא | ש"ח לאחר ניכוי למס הכנסה וביטוח | |||
| לאומי). | ||||
| ב. | הכנסתי הממוצעת הנקיה מעסק/ממשלח יד/מרכוש שבבעלותי בששת החודשים | |||
| האחרונים בסך | ש"ח. |
| ג. | הכנסתי מקצבת ביטוח לאומי ומקורות אחרים בסך | ש"ח. | ||
| ד. | אני עצמאי: מצורפת הצהרת הון אחרונה למס הכנסה ודוחו"ת מע"מ של 6 החודשים האחרונים. | |||
| 3. | רכוש שבבעלותי: | |||||
| א. | דירה ברחוב | הרשומה על שם | שערכה כשהיא פנויה | |||
| ש"ח. |
| ב. | משרד ברחוב | הרשום על שם | שערכו כשהוא פנוי |
| ש"ח. |
| ג. | מגרש באזור | הרשום על שם | שערכו כשהוא פנוי |
| ש"ח. |
| ד. | רכב מסוג |
שנת ייצור |
מס' רישוי | ||||
| ערכו | . |
| ה. | ניירות ערך/מט"ח בבנק | סניף | מס' חשבון |
|
בשווי |
ש"ח. |
| ו. | מניות |
בחברת |
ש"ח. |
| ז. | תוכניות חסכון/ קופות גמל בבנק |
סניף |
| מס' חשבון וסוגו |
| 4. |
אין לי כל הכנסה אחרת מלבד המוזכר לעיל. | |||
| 5. | אין לי כל רכוש אחר מלבד המוזכר לעיל. | |||
| 6. | א. | חובותי לנושים שונים: | ||
| ב. | מצורפת רשימת תיקי הוצאה לפועל בהם אני חייב/ת – יש/אין. | |||
| 7. | ניסיתי לגייס כספים לתשלום האגרה מהמקורות הבאים: | ||
| 8. | פירוט בני משפחה הסמוכים על שולחני (הורים, הורי הורים, ילדים וקרוב אחר) | |
| 9. | פירוט בני משפחה בגירים, רכושם והכנסתם: |
| הורים - |
| הורי הורים - |
| ילדים - |
| אחים - | ||
| 10. | מסמכים מצורפים: | |
| - | תוכניות ביטוח חיים; | |
| - | קופות גמל; | |
| - | תוכניות פנסיה; | |
| - | דפי תנועות חשבונות הבנק מאושרים ל- 6 חודשים אחרונים; | |
| - | פירוטי חפצי ערך שערכם מעל 500 ₪ כ.א.; | |
| - | אישור מן המוסד לביטוח לאומי על הקצבאות של המבקש. |
|
תאריך |
חתימת המצהיר |
|||
| אני הח"מ | ||||||
|
שם פרטי |
שם משפחה |
תפקיד |
יחידה |
|||
| מאשר בזה, כי ביום | הופיע/ה בפני בבית המשפט ב | מר/גב' |
| שזיהיתיו/ה על פי ת.ז. מס' | והזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה | |||
| לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה. | ||||
|
תאריך |
חתימת המאשר |
חותמת המאשר |
||||